Б) коронарное шунтирование
При невозможности выполнить балонную ангиопластику или при ее неэффективности применяют шунтирование КА, которое может выполняться в следующих модификациях:
I. операция Фиеско: перевязка внутренней грудной артерии ниже отхождения a. pericardiacophrenica
II. аорто-коронарное шунтирование. Суть: наложение анастомоза между аортой и КА дистальнее места стеноза КА.
Техника операции:
1. Доступ к сердцу (обычно срединная стернотомия).
2. Забор аутотрансплантантов (обычно выполняется другой бригадой хирургов, берется чаще всего реверсированная (повернутая на 180°) большая подкожная вена, внутренняя грудная артерия, реже используют лучевую, желудочно-сальниковую, левую желудочную, нижнюю надчревную артерии)
3. Канюляция восходящей аорты и полых вен с подключением аппарата искусственного кровообращения
4. Пережатие восходящей аорты с кардиоплегией
5. Наложение дистальных анастомозов аутотрансплантанта с КА
6. Снятие зажима с восходящей аорты
7. Профилактика воздушной эмболии
8. Восстановление сердечной деятельности
9. Наложение проксимальных анастомозов
10. Отключение аппарата искусственного кровообращения и деканюляция
11. Ушивание торакотомной раны с дренированием полости перикарда.
Обычно накладывается от 1 до 3 шунтов, иногда до 7, между различными отделами коронарного русла.
В настоящее время доказано, что при использовании в качестве шунта v.saphena magna, она остается проходимой 8-10 лет, а артериальные шунты функционируют 16-20 лет, поэтому лучше использовать один шунт из вены, другой из артерии.
III. маммаро-коронарное шунтирование (МКШ). Суть: наложение анастомоза путем подшивания внутренней грудной артерии (ВГА) к КА дистальнее места стеноза.
Техника операции маммарно-коронарное шунтирование:
1. Выделяем ВГА от уровня шестого межреберья до отхождения ее от подключичной артерии. Пересекаем ВГА в шестом межреберье.
2. Ветви, идущие к межреберьям и вилочковой железе, перевязываем и пересекаем.
3. Накладываем анастомоз между проксимальным участком ВГА и венечной артерией дистальнее места окклюзии. Дистальный участок ВГА перевязываем.
“+” МКШ: может выполняться без аппарата искусственного кровообращения; большее соответствие диаметров ВГА и КА; анастомоз накладывается между однородными тканями; выше линейная скорость кровотока, меньше вероятность тромбозов; накладывается только один анастомоз, меньше время операции и вероятность технической ошибки; ВГА реже поражается атеросклерозом, в ней не развивается субинтимальная гиперплазия.
“-” МКШ: имеется только две ВГА, поэтому реваскуляризация нескольких КА невозможна; выделение ВГА является более сложным чем забор аутовены; сложность наложения анастомоза из-за меньшего диаметра и тонкой стенки ВГА
В настоящее время коронарное шунтирование проводят как с аппаратом искусственного кровообращения, так и без него (миниинвазивное коронарное шунтирование на работающем сердце).
в) лазерная реваскуляризация миокарда (ЛРМ). Суть: создание многочисленных искусственных микроканалов, покрывающихся впоследствии эндотелием, в стенке левого желудочка через всю его толщу (от эпикарда до эндокарда) с помощью СО2 лазера.
Показание: те формы ИБС, при которых невозможно осуществить АКШ или балонную ангиопластику (диффузное поражение КА дистального типа, низкие функциональные резервы миокарда). ЛРМ - «шаг отчаяния».
Трансплантация сердца.
Показание: терминальная стадия декомпенсации сердечной недостаточности.
Абсолютные противопоказания: выраженная легочная гипертензия;инфекционные или другие заболевания, представляющие угрозу для жизни; повторные инфаркты легкого; инсулинзависимый диабет; возраст старше 60 лет.
Техника операции:
1. Срединная стернотомия реципиена, подключение искусственного кровообращения
2. Иссечение пораженного сердца с пересечением обоих предсердий максимально близко к предсердно-желудочковой борозде с удалением обеих ушек предсердий и оставлением части межпредсердной перегородки; пересечение аорты и легочной артерии как можно ближе к полулунным клапанам.
3. Забор донорского сердца в условиях холодовой кардиоплегии.
4. Пришивание донорского сердца реципиенту: пришивание левого предсердия, межпредсердной перегородки, правого предсердия, легочной артерии и аорты.
5. Снятие зажимов с сосудов и восстановление сердечного ритма (спонтанно или с помощью дефибрилляции)
6. Отключение аппарата искусственного кровообращения, ушивание раны, дренирование полости перикарда