Ушивание ран кишечника

а) ушивание небольших ран: серозно-мышечный кисетный шов + поверх швы Ламбера

б) ушивание значительных ран, разможение краев стенки кишки:

1) иссечение раны и перевод раны в поперечную

2) двухрядный шов: сквозной непрерывный кетгутовый вворачивающий шов Шмидена (скорняжный) + серозно-мышечные швы Ламбера

3) контроль на проходимость

NB! Поперечное ушивание продольной раны обеспечивает хороший просвет кишки лишь когда продольная рана не достигает диаметра кишечной петли.

61. Резекция кишки с анастомозом "конец в конец". Ушивание раны кишечника.

Начало операции – см. вопрос 60.

Анастомоз «конец в конец» наиболее физиологичен.

Техника формирования анастомоза «конец в конец»:

1. Задние стенки отсеченной петли сближают и на необходимом уровне прошивают двумя держалками (одной сверху, другой снизу).

2. Между держалками с интервалом 0,3-0,4 см накладывают узловые серозно-мышечные швы Ламбера.

3. Мягкие зажимы снимают, заднюю губу анастомоза прошивают кетгутовым непрерывным сквозным швом с захлесткой (швом Мультановского).

4. Этой же нитью переходят на переднюю губу анастомоза и ушивают ее сквозным швов Шмидена. Нить завязывают.

5. Меняют перчатки, салфетки, обрабатывают шов и ушивают переднюю губу анастомоза узловыми серозно-мышечными швами Ламбера. Проверяют проходимость анастомоза.

Операция желудочного свища (Витцеля, Кадера, Топровера).

Гастростомия – создание соустья между желудком и внешней средой.

Показания:

1) неоперабельные опухоли глотки, пищевода, желудка

2) рубцовые стриктуры пищевода

3) кардиоспазм

4) черепно-мозговая травма с невозможностью осуществления акта глотания

5) для выключения пищевода при ожогах, ранениях, эзофагитах.

Виды гастростомии:

а) трубчатый свищ (Витцеля и Кадера)

б) губовидный (Топровера)

Способ Витцеля.

а. Доступ: трансректальная, параректальная по Ленандеру или верхняя срединная лапаротомия.

б. На переднюю стенку желудка укладывают резиновую трубку в направлении к привратнику (по Витцелю) или в направлении ко дну желудка (по Гернеру – лучше, т.к. трубка обращена в газовый пузырь и пища не вытекает).

в. Серозно-мышечными швами трубку инвагинируют в стенку желудка. У нижнего конца трубки накладывают кисетный шов, в центре его вскрывают желудок и погружают конец трубки в просвет желудка. Кисетный шов затягивают с образованием трубчатого свища.

г. Стенку желудка вокруг трубки подшивают к брюшине для предупреждения инфицирования брюшной полости по ходу канала свища.

д. На переднюю брюшную стенку трубку выводят через дополнительный разрез со швами-держалками, которыми трубку фиксируют к коже.

NB! После удаления трубки свищ самостоятельно заживает.

2. способ Штамма-Сенна-Кадера:

а. Доступ: трансректальный разрез слева длиной 6-8 см или верхняя срединная лапаротомия.

б. Переднюю стенку желудка выводят в рану в виде конуса.

в. На переднюю стенку желудка накладывают три концентрических кисетных шва с интервалом 1,0-1,5 см один ниже другого.

г. В центре первого кисетного шва стенку желудка вскрывают и в его просвет вводят резиновую трубку. Вокруг нее завязывают первый кисетный шов таким образом, чтобы край желудочной стенки инвагинировался в просвет желудка. Так же затягивают второй и третий кисетный шов, одновременно погружая трубку со стенкой желудка вглубь, чтобы образовался цилиндр, обращенный в просвет желудка.

д. Стенку желудка вокруг трубки подшивают к брюшине для герметизации щели между трубкой и желудком.

е. Рану брюшной стенки послойно ушивают до трубки. Образуется трубчатый свищ, который после удаления трубки заживает самостоятельно.

3. способ Топровера:

а. Доступ: трансректальный разрез слева длиной 6-8 см или верхняя срединная лапаротомия.

б. В рану извлекают переднюю стенку желудка в виде конуса и поочередно, как при способе Кадера, накладывают три кисетных концентрических шва один ниже другого.

в. В центре первого кисетного шва желудок вскрывают на протяжении 1 см и вводят внутрь резиновую трубку. На трубке кисетные швы завязывают.

г. Образованный из желудочной стенки конус подшивают на уровне нижнего кисетного шва к париетальной брюшине.

д. Рану передней брюшной стенки ушивают послойно.

е. На уровне второго кисетного шва стенку желудка подшивают к прямой мышце живота, а вблизи трубки – к коже.

ж. Образуется губчатый свищ на длительное время. Данный свищ может быть закрыт только оперативным путем.