Физическое руководство

Использование физического контакта как способа направления поведения ребен­ка и установления ограничений в игровой терапии - тема довольно противо­речивая. К сожалению, по мере повышения чувствительности общества к проблемам физического и сексуального насилия практически любой физический контакт между взрослыми и детьми попадает под подозрение. Фундаментальная роль физического контакта между ребенком и терапевтом состоит в том, что он должен осуществляться, основываясь исключительно на потребностях ребенка в данный момент, а не на потребностях терапевта. Очевидно, что это исключает, любой сексуально окрашенный контакт, являющийся прерогативой взрослых, а не детей, но это правило не такое простое, как кажется. Если терапевт держит ребен­ка за руку, чтобы помешать ему запустить в окно кубиком, чьи потребности учитываются в данный момент? Как ни странно, это зависит от того, что происходит в этот момент в сознании терапевта. Если терапевт испытывает фрустрацию и злится на продолжающееся непослушание ребенка и импульсивно хватает его за руку, скорее всего, он идет навстречу своим потребностям, а не потребностям ребенка. В этом случае ребенок узнает, что взрослые могут импульсивно реагировать, демонстрируя агрессию, точно так же, как это делают дети. Но если терапевт исходит из того, что ребенок понимает, что вышел из себя, и ждет, что взрослый. поможет ему справиться с гневом, то физическое пресечение действия ребенка будет правильным терапевтическим выбором. Терапевт должен знать, когда полагаться на речь, а когда использовать физический контакт, а также уметь видеть разницу между злящимся, но управляющим собой ребенком и ребенком, на самом деле потерявшим контроль над собой.

Удержание {restraint)

Когда поведение ребенка выходит из-под контроля и становится опасным для него самого и для окружаю­щих, очень немногие психологи или психиатры не согласятся с тем, что необхо­димо удержание ребенка или ограничение его деятельности. Хотя многие игровые терапевты скорее завершили бы сессию или обратились бы к родителям ребенка, чем стали бы удерживать ребенка самостоятельно. Тем не менее, возможно, что акт удержания ребенка может замечательно под­ходить к общему плану лечения. Техника удержания полностью согласуется с фи­лософией терапии реальности и с моделью развивающей терапии - развивающего обучения {Developmental Therapy Developmental Teaching). В рамках терапии реальности считается, что клиенты ответственны за свое поведение, и им позволяется переживать его естественные и логические последствия. Более того, считается, что клиенты совершают лучший и скорейший про­гресс, когда такие последствия предъявляются им постоянно. В модели развива­ющей терапии - развивающего обучения существует понимание того, что иногда дети теряют способность контролировать себя и им нужен взрослый, чтобы зано­во обрести этот контроль.

Если процедуры ограничения проводятся точно, ребенок может воспринимать их как логические последствия; таким образом, ответственность ребенка стимулируется, а не снижается. Смысл сообщения в том, что вы будете обеспечи­вать ребенку поддержку и защиту, пока он будет вырабатывать способность кон­тролировать себя. В контексте игровой терапии этот подход означает, что вы должны уметь оста­ваться позитивным и поддерживающим в то время, как происходит удержание. Это в свою очередь означает, что вы должны осуществить удержание прежде, чем разозлились на поведение ребенка или испугались за него (известно, что когда младенец приходит в ярость, его родитель не позволяет этому поведению просто продолжаться - родитель начинает удерживать ребенка; успокаивать и даже кормить его, родитель выступает в роли регулирующей функции до тех пор, пока ребенок не выработает значительных способностей к саморегуляции).

Методы интерактивной игровой терапии позволяют вам достаточно точно пред­сказать, когда следует ждать негативной реакции ребенка и готовиться к удержа­нию. Во-первых, степень вашего контроля позволяет вам оценить темп прохож­дения ребенком стадий лечения. Во-вторых, терапия проходит через предсказуемые фазы, первыми тремя из которых являются раскрытие, пробное принятие и негативная реакция. Переход от пробного принятия к негативной реакции обычно предваряется незначительным, но постепенным увеличением сопротивления ребенка вашим вмешательствам. В хо­де кратковременного лечения стадия негативной реакции часто наступает на тре­тьей или четвертой сессии.

Кроме того, вы можете подготовить к вспышке родителей, а также помочь им проработать ее, когда она произойдет. Вы можете дать родителю возможность, пронаблюдать за несколькими сессиями либо посадив его в игровой комнате, либо через зеркало, прозрачное с одной стороны. Но даже при наилучшем планировании временами ребенок может включиться в отреагирование внезапно, практически безо всякого предупреждения. В этих случаях лучше всего установить ограничения и попытаться подключить родителей, чтобы они успокоили ребенка.

Основные виды удержания - это помещение ребенка в специальную комнату, где он может успокоиться, механическое удержание и физическое удержание.

В первом случае предполагается, что никто из взрослых не хочет и не может выполнить сдерживание; к сожалению, хотя помещение ребенка в безопасное пространство эффективно для удержания, у него возникает ощущение отвержения. Механическое удержание включает такие устройства, как смирительная рубашка, ручные или ножные путы, оковы, пояса для пристегивания к стульям, кожаные ошейники. Такие средства почти не используются вне психиатрически клиник, но даже там их применяют с большой осторожностью. Механические виды удержания обычно посылают ребенку те же самые сигналы, что и удаление, а именно - сообщение о том, что вы неспособны контролировать его.

Всем специали­стам, работающим с детьми, рекомендуется освоить основные техники удержания, владение которыми может им очень пригодиться; это очень похоже на то, что всем медикам требуется освоить технику кардиопульмональной реанимации. В позиции «удержания корзины», вы сидите и держите ребенка на коленях, его спина прислонена к вашему животу, а руки ребенка вы обвиваете вокруг него и так его удерживаете. Прагматическое преимущество этой позиции заключается в том, что вам очень легко манипулировать ребенком, находящимся в таком поло­жении, даже если вы сидите. Прагматический недостаток этой позиции в том, что ребенок может очень резко и сильно откинуть свою голову назад и попасть вам прямо в лицо или в грудь. Эмоциональное преимущество этой техники удержа­ния в том, что ребенок сохраняет прямое положение корпуса и обладает некоторой подвижностью, несмотря на то что вы держите его более или менее крепко. Риск этой позиции заключается в том, что она препятствует вашему контакту глаз с ребенком, поэтому коммуникация может оказаться не очень эффективной» и это может помешать вам успокоить ребенка так же быстро, как в другом положении.

Некоторые организации, обучающие использованию безопасных техник огра­ничения, рекомендуют так называемое «удержание ничком». В этом случае вы помещаете ребенка животом на пол, затем становитесь на колени сверху и прижи­маете к полу его ягодицы или нижнюю часть спины. Используйте руки, чтобы прижать к полу руки ребенка. С прагматической точки зрения это очень безопас­ная позиция, в которой ни вы, ни ребенок, скорее всего, не получите травму. Но управлять ребенком в такой позиции очень сложно. С эмоциональной точки зре­ния эта техника удержания имеет все недостатки «удержания корзины» и еще не­которые специфические недостатки. Ребенок не видит вашего лица, поэтому комму­никация между вами затруднена. Более того, отсутствие контакта глаз в сочетании с положением ребенка, лежащего ничком на полу, может активизировать у него чувство жертвы; в особенности это относится к тем детям, в биографии которых имело место сексуальное насилие.

Последняя техника удержания — это «удержание навзничь», причем осуществ­ляется эта техника точно так же, как и «удержание ничком», за исключением того, что ребенок лежит лицом вверх, а не вниз. Ребенка проще перевести в эту позицию, чем в положение ничком. удержание не так безопасно, как предыдущее, потому что ребенок может поднять голову и удариться ею об пол, а также плюнуть в вас. Но «удержание навзничь» допускает важнейшую возможность осуществления контакта глаз, который повышает шансы быстро успокоить ребенка: он видит ваше лицо и понимает, что вы хотите только успокоить его, но не нанести ему вред.

Как только вы совершили удержание ребенка, вам следует начать помогать ему вновь обрести самоконтроль. Прежде всего постарайтесь установись с ребенком контакт глаз. Произнося слова, говорите негромко, ясно сообщая, что вы держите ситуацию под контролем, независимо от того, какие сложные моменты переживает сейчас ребенок, вам нужно просто и непосредственно отражать напря­жение ребенка, не утрируя очевидных фактов. Предложите ребенку выполнить какие-либо действия, которые помогут ему вос­становить контроль над собой. Вы можете предложить ему, чтобы он сделал глубокий вдох, расслабил конечности или закрыл глаза и представил себя в том мес­те, которое ему очень нравится.

Когда эпизод отреагирования заканчивается, вам следует потратить некоторые время на то, чтобы поухаживать за ребенком, демонстрируя ему, что вы не серди­тесь на него за то, что он потерял контроль, а только благодарны ему за то, что он смог постепенно восстановить самообладание. Кроме того, вам следует потратить несколько минут, чтобы сделать обзор того, что произошло. Проговорите то дей­ствие ребенка, которое повлекло за собой необходимость применить удержание. Проговорите те альтернативные модели поведения, которые ребенок мог бы реа­лизовать, чтобы выразить свои чувства адекватным образом. Сделайте краткий обзор шагов, предпринятых, чтобы помочь ребенку вновь обрести способность контролировать себя, и любого значимого материала, раскрытого в ходе данного эпизода. Наконец заметьте, как вы довольны тем, что ребенок восстановил само­контроль. Будет лучше, если вы ничего не станете говорить о будущем поведении ребенка.