Исследование высших мозговых функций

При сборе анамнеза оценивают настроение пациента, уровень внимания, быстроту и адекватность ответов на вопросы, его поведение, манеру одеваться. Если пациент быстро понимает суть вопросов, формулирует чёткие ответы, фокусирует внимание на обсуждаемой теме, не отвлекается на второстепенные моменты, то психическую деятельность такого пациента оценивают как нормальную и тестирования когнитивных функций не про водят. Вместе с тем если больной замедлен, с трудом подбирает слова, не вполне адекватен в своих суждениях и поведении, неряшлив в одежде, апатичен, безразличен или агрессивен, негативно относится к медицинскому осмотру, необходимо углублённое исследование когнитивных функций. Задача врача заключается в проведении дифференциальной диагностики между нарушениями высших мозговых функций (афазия, апраксия и т.п.) и психическими расстройствами. Важно оценить изменение когнитивных функций за время болезни, сравнивая их с преморбидным состоянием. Необходимо последовательно изучить состояние сознания, ориентацию, внимание, память, счёт, способность к обобщениям и абстрагированию, речь, праксис, гнозис.

СОЗНАНИЕ

Важными характеристиками сохранного сознания принято считать способность человека адекватно реагировать на внешние стимулы, сохранность ориентировки в окружающей ситуации, месте, времени и собственной личности. Сознание оценивают с точки зрения уровня его активации и содержания. Следовательно, нарушения сознания могут касаться как его уровня, так и содержания.

Уровень сознания оценивают по степени бодрствования пациента и сохранности реакций на внешние стимулы. Различают ясное сознание (нормальный уровень сознания), состояние угнетения (выключения) сознания и состояние помрачения сознания .

• Сознание считают ясным, если больной бодрствует, его глаза открыты, он концентрирует внимание, понимает вопросы и адекватно отвечает на них, полностью ориентируется в собственной личности (правильно называет имя, возраст, свой семейный и социальный статус), в окружающей ситуации (знает или может догадаться, где сейчас находится), в месте (правильно называет город, лечебное учреждение) и во времени (называет год, месяц, число, день недели, время суток) .

• Синдромы угнетения (выключения) сознания включают оглушение, сопор и кому.

- Оглушение - самое лёгкое угнетение сознания. Пациент заторможен, сонлив, но его легко пробудить. Он доступен речевому контакту, однако вопросы приходится повторять по несколько раз, про износить их громче обычного. Больной открывает глаза в ответ на обращение к нему, отвечает на простые вопросы и выполняет простые инструкции, вместе с тем все его реакции односложны и замедленны, а ориентировка нарушена (первой нарушается ориентировка во времени, последней - в собственной личности). Снижен уровень внимания, то есть способность отбирать необходимую информацию и продуцировать в ответ связные, логически последовательные мысли и действия. Больной не может выполнить задание, требующее устойчивого внимания, например последовательно отнимать от ста по семь.

- Сопор характеризуется прекращением словесного контакта при сохранении реакции в виде открывания глаз на сильные внешние раздражители и наличии защитной координированной двигательной реакции на болевые, звуковые и другие раздражения.

- Кома - наиболее глубокое угнетение сознания, при котором невозможен словесный контакт с больным, глаза не открываются на афферентную стимуляцию, защитные реакции на болевые раздражители не координируются. Угасают как условные, так и безусловные рефлексы, за исключением дыхания и сердечной деятельности .

• Острые состояния спутанности и помрачения сознания сочетают в себе нарушения уровня сознания и его содержания, причём преобладает последний компонент. Термин "спутанность сознания" довольно расплывчат и в самых общих чертах предполагает нарушение возможности думать быстро и ясно.

Близкий к этому смысл вкладывается и в понятие "помрачение сознания". Общими для всех острых состояний спутанности и помрачения сознания являются затруднение восприятия окружающего и отсутствие адекватных реакций на внешние стимулы; нарушение ориентировки в месте и времени; нарушения мышления; нарушение памяти на период помрачения сознания.

При острых состояниях спутанности сознания пациент теряет способность мыслить с привычной ясностью И скоростью, концентрировать внимание и запоминать информацию. Наряду с этим нередко возникает продуктивная симптоматика (бред, слуховые и зрительные галлюцинации). В неврологической практике наблюдают следующие синдромы помрачения сознания: делириозный, аментивный, онейроидный, сумеречный (галлюцинаторнопараноидный и амбулаторные автоматизмы, трансы).

- Делириозный синдром наблюдают наиболее часто. Термином "делирий" принято обозначать вариант острой спутанности сознания, при котором у больного возникают ажитация (психомоторное возбуждение), выраженные эмоциональные расстройства (страх, тревога), расстройства восприятия и памяти (нарушения узнавания окружающих, дезориентировка в окружающем мире), устрашающие зрительные галлюцинации, дезорганизация мышления " "перескакивание" В разговоре с предмета на предмет, не относящиеся к делу высказывания), бессонница. Нередко отмечают снижение уровня сознания (например, трудности в поддержании состояния бодрствования во время исследования). Возможны вегетативные (лихорадка, тахикардия, артериальная гипертензия, потливость, гиперемия) и двигательные (тремор, миоклонии) расстройства. Делирий возникает при остром органическом поражен ии головного мозга самой разной этиологии.

Причинами могут быть внутричерепные патологические процессы, заболевания внутренних органов со вторичным поражением головного мозга (например, печёночная и уремическая энцефалопатия), эндокринопатии, нарушения обмена электролитов, приём или отмена определённых лекарственных препаратов или токсичных веществ (включая алкоголь).

- Аментивный синдром характеризуется бессвязным мышлением, непоследовательной бессвязной речью, двигательным беспокойством в пределах постели, грубой дезориентировкой в месте, времени и окружающей ситуации, тревогой и растерянностью, быстрой утомляемостью. Может возникать после черепно-мозговой травмы (ЧМТ) у пожилых и соматически ослабленных лиц, при энцефалитах, интоксикациях.

- Онейроидный (сновидный) синдром проявляется сценоподобными зрительно-наглядными фантастическими переживаниями с изменением представления о своей личности. Как правило, развивается при шизофрении, но в редких случаях бывает обусловлен и органическими заболеваниями головного мозга.

- Сумеречное помрачение сознания возникает внезапно, часто сопровождается галлюцинаторно-бредовыми переживаниями и интенсивным аффектом тоски, злобы, страха, иногда неистовым возбуждением. В ряде случаев поведение может быть внешне упорядоченным и адекватным. Синдром чаще всего наблюдают при эпилепсии, истерии.

• Синдромы снижения психической деятельности при сохранном уровне бодрствования включают деменцию и амнестические расстройства. Деменция (слабоумие) - синдром, проявляющийся утратой ранее приобретённых познавательных способностей и приводящий к нарушению социальной и профессиональной деятельности больного. В основе деменции лежит хроническое органическое поражение головного мозга, которое может быть вызвано различными заболеваниями. Наиболее частые причины деменции - первичнодегенеративные заболевания головного мозга (болезнь Альцгеймера, деменция с тельцами Леви, лобно-височная деменция, болезнь Паркинсона) и цереброваскулярная патология (сосудистая деменция). Важно исключить более редкие, но потенциально курабельные причины деменции (нормотензивная гидроцефалия, гипотиреоз). Деменцию необходимо отличать от состояний помрачения сознания. Острая спутанность сознания развивается остро или подостро (на протяжении часов-дней), тогда как деменция - хроническое, медленно прогрессирующее (в течение нескольких месяцев-лет) патологическое состояние.

КОГНИТИВНЫЕ ФУНКЦИИ

В клинической практике невролога оценка когнитивных функций включает исследование ориентации, внимания, памяти, счёта, речи, письма, чтения, праксиса, гнозиса.

Ориентация

Исследование способности пациента ориентироваться в собственной личности, месте, времени и текущей ситуации проводят параллельно с оценкой состояния его сознания.

• Ориентация в собственной личности: просят пациента назвать своё имя, адрес проживания, профессию, семейное положение.

• Ориентация в месте: просят пациента сказать, где он сейчас находится (город, название медицинского учреждения, этаж) и каким образом прибыл сюда (транспортом, пешком).

• Ориентация во времени: просят больного назвать текущую дату (число, месяц, год), день недели, время. Можно спросить дату ближайшего приближающегося либо про шедшего праздника.

Дальнейшее исследование психических функций пациента про водят в том случае, если установлено, что он находится в ясном сознании и способен понимать инструкции и задаваемые ему вопросы.

Внимание

Под вниманием человека понимают как способность постигать множество аспектов стимулирующих воздействий в любой из моментов времени, так и неспецифический фактор обеспечения селективности, избирательности протекания всех психических процессов в целом. Неврологи нередко обозначают этим термином способность фокусироваться на определённых сенсорных стимулах, выделяя их из числа прочих. Принято различать фиксацию внимания, переключение внимания с одного стимула на другой и поддержание внимания (необходимое для выполнения задания без признаков утомления). Эти процессы могут быть произвольными и непроизвольными.

Способность концентрировать и удерживать внимание грубо нарушается при состояниях острой спутанности сознания, в меньшей степени страдает при деменции и, как правило, не нарушается при очаговых поражениях головного мозга. Концентрацию внимания проверяют, попросив пациента повторить серию цифр или в течение некоторого времени вычёркивать определённую букву, которая написана на листе бумаги в случайном чередовании с другими буквами (так называемая корректурная проба). В норме обследуемый правильно повторяет за исследователем 5-7 цифр и вычёркивает нужную букву без ошибок. Кроме того, для оценки внимания можно предложить пациенту посчитать до десяти в прямом и обратном порядке; перечислить дни недели, месяцы года в прямо м и обратном порядке расположить буквы, составляющие слово "рыбка", в алфавитном порядке или произнести это слово по звукам в обратном порядке; сообщить, когда среди названных в случайном порядке звуков встречается требуемый, и Т. д.

Память

Термином Память обозначают процесс познавательной активности, в котором выделяют три компонента: приобретение и кодирование (запоминание) информации, её хранение (удержание, ретенция) и воспроизведение (извлечение). В соответствии с концепцией временной организации памяти различают следующие её виды: непосредственная (мгновенная, сенсорная), кратковременная (рабочая) и долговременная .

• Тесты, оценивающие непосредственную память, сходны с пробами для оценки внимания и включают немедленное воспроизведение пациентом серии цифр или слов, которые ранее обследуемый не заучивал. Например, просят его повторить вслед за врачом следующие серии цифр (произносить их следует медленно и чётко) : 4-7-9, 5-8-2- 1, 9-2-6-8-3, 7-5-1 -9-4-6, 1-8-5-9-3- 6-7, 9-3-8-2-5-1 -4-7. Затем предлагают повторить серию цифр, называя их в порядке, обратном тому, в котором они назывались ранее. В норме здоровый взрослый со средним интеллектом способен без труда воспроизвести ряд из семи цифр в прямой последовательности и из пяти цифр в обратном порядке. Кроме того, можно предложить пациенту назвать три предмета, не связанных логически друг с другом (например, "стол-дорога-лампа" , И попросить сразу же повторить эти слова .

• Для оценки кратковременной памяти исследуют способность пациента заучивать новый матери ал и вспоминать недавно заученную информацию.

Проверяют вербальную и невербальную (зрительную) память с помощью следующих тестов.

- Просят обследуемого перечислить, что он ел на завтрак.

- Называют пациенту своё имя и отчество (если он не знал их ранее) и через некоторое время просят его повторить.

- Называют пациенту три простых слова (например, обозначающих имя, время суток, предмет одежды) и сразу же просят повторить их. Если больной ошибся, попытки повторяют до тех пор, пока он не назовёт правильно все три слова (количество попыток регистрируют). Через 3 мин предлагают обследуемому вспомнить эти три слова.

- Предлагают пациенту запомнить предложение. Медленно и чётко читают фразу вслух и просят больного повторить её. Если он ошибся, попытки повторяют до тех пор, пока пациент не справится с заданием. Количество попыток регистрируется. Можно также предложить больному воспроизводить короткие фразы, добавляемые врачом (пациент повторяет их вслух, начиная с первой, затем вторую и последующие, например: "Один особенный оригинал"; "Два добрых диких дикобраза"; "Три толстых тихих тарантула"; "Четыре черепахи чесали череп чудаку"; "Пять перепёлок приятно пели, плотно пообедав". Если пациент безошибочно повторил первые четыре фразы, то можно считать память хорошей.

- Показывают больному рисунок, на котором изображено несколько предметов, и просят запомнить их ; затем, убрав рисунок, предлагают перечислить эти предметы и отмечают количество ошибок. М ожн о также по казать рисунок, изображающий ряд предметов, а затем попросить обследуемого найти эти предметы в другом наборе изображений.

• Долговременную память оценивают, расспрашивая пациента об автобиографических, исторических, культурных событиях (конкретные вопросы зависят от предполагаемого уровня его образования). Например, можно предложить ему назвать дату и место его рождения; место учёбы; имя первой учительницы; дату женитьбы/замужества; имена родителей, супруга, детей и даты их дней рождений; имя президента страны; хорошо известные исторические даты (начало и окончание Великой Отечественной войны) ; названия крупных рек и городов России.

Счёт

Нарушение счёта и счётных операций, возникающее у больных с органическим поражением головного мозга, обозначают термином "акалькулия" . Первичная (специфическая) акалькулия возникает в отсутствие других расстройств высших мозговых функций и проявляется нарушением представлений о числе, его внутреннем составе и разрядном строении. Вторичная (неспецифическая) акалькулия связана с первичными расстройствами узнавания слов, обозначающих числа и цифры, либо с нарушенной выработкой программы действия.

Оценка счёта в клинической неврологической практике чаще всего ограничивается заданиями на выполнение арифметических действий и решение простых арифметических задач.

• Серийный счёт: просят пациента выполнить серийное вычитание семи из 1 00 (вычесть семь из 100, затем последовательно вычитать семь из остатка ещё 3-5 раз) либо три из 30. Отмечают количество ошибок и время, необходимое пациенту для выполнения задания. Ошибки при выполнении теста могут наблюдаться не только при акалькулии, но и при расстройствах концентрации внимания, а также при апатии или депрессии.

• Если у пациента выявлены нарушения когнитивных функций при решении упомянутых задач, ему предлагают простые задачи на сложение, вычитание, умножение, деление. Можно предложить решение и бытовых задач с арифметическими действиями: например, подсчитать, сколько можно купить груш на 10 рублей, если одна груша стоит 3 рубля, сколько при этом останется сдачи и Т.п.