Исследование высших мозговых функций
Сознание
Важными характеристиками сохранного сознания принято считать способность человека адекватно реагировать на внешние стимулы, сохранность ориентировки в окружающей ситуации, месте, времени и собственной личности. Сознание оценивают с точки зрения уровня его активации и содержания.
Уровень сознания оценивают по степени бодрствования пациента и сохранности реакций на внешние стимулы. Различают ясное сознание (нормальный уровень сознания), состояние угнетения (выключения) сознания и состояние помрачения сознания .
Сознание считают ясным, если больной бодрствует, его глаза открыты, он концентрирует внимание, понимает вопросы и адекватно отвечает на них, полностью ориентируется в собственной личности (правильно называет имя, возраст, свой семейный и социальный статус), в окружающей ситуации (знает или может догадаться, где сейчас находится), в месте (правильно называет город, лечебное учреждение) и во времени (называет год, месяц, число, день недели, время суток) .
Когнитивные функции
В клинической практике невролога оценка когнитивных функций включает исследование ориентации, внимания, памяти, счёта, речи, письма, чтения, праксиса, гнозиса.
ü Ориентация
Исследование способности пациента ориентироваться в собственной личности, месте, времени и текущей ситуации проводят параллельно с оценкой состояния его сознания.
• Ориентация в собственной личности: просят пациента назвать своё имя, адрес проживания, профессию, семейное положение.
• Ориентация в месте: просят пациента сказать, где он сейчас находится (город, название медицинского учреждения, этаж) и каким образом прибыл сюда (транспортом, пешком).
• Ориентация во времени: просят больного назвать текущую дату (число, месяц, год), день недели, время. Можно спросить дату ближайшего приближающегося либо про шедшего праздника.
ü Внимание
Принято различать фиксацию внимания, переключение внимания с одного стимула на другой и поддержание внимания (необходимое для выполнения задания без признаков утомления). Эти процессы могут быть произвольными и непроизвольными.
Концентрацию внимания проверяют, попросив пациента повторить серию цифр или в течение некоторого времени вычёркивать определённую букву, которая написана на листе бумаги в случайном чередовании с другими буквами (так называемая корректурная проба). В норме обследуемый правильно повторяет за исследователем 5-7 цифр и вычёркивает нужную букву без ошибок.
Кроме того, для оценки внимания можно предложить пациенту посчитать до десяти в прямом и обратном порядке; перечислить дни недели, месяцы года в прямо м и обратном порядке расположить буквы, составляющие слово "рыбка", в алфавитном порядке или произнести это слово по звукам в обратном порядке; сообщить, когда среди названных в случайном порядке звуков встречается требуемый, и Т. д.
ü Память
Тесты, оценивающие непосредственную память, сходны с пробами для оценки внимания и включают немедленное воспроизведение пациентом серии цифр или слов, которые ранее обследуемый не заучивал. Например, просят его повторить вслед за врачом следующие серии цифр (произносить их следует медленно и чётко) : 4-7-9, 5-8-2- 1, 9-2-6-8-3, 7-5-1 -9-4-6, 1-8-5-9-3- 6-7, 9-3-8-2-5-1 -4-7. Затем предлагают повторить серию цифр, называя их в порядке, обратном тому, в котором они назывались ранее. В норме здоровый взрослый со средним интеллектом способен без труда воспроизвести ряд из семи цифр в прямой последовательности и из пяти цифр в обратном порядке. Кроме того, можно предложить пациенту назвать три предмета, не связанных логически друг с другом (например, "стол-дорога-лампа" , И попросить сразу же повторить эти слова .
Для оценки кратковременной памяти исследуют способность пациента заучивать новый материал и вспоминать недавно заученную информацию.
Проверяют вербальную и невербальную (зрительную) память с помощью следующих тестов.
- Просят обследуемого перечислить, что он ел на завтрак.
- Называют пациенту своё имя и отчество (если он не знал их ранее) и через некоторое время просят его повторить.
- Называют пациенту три простых слова (например, обозначающих имя, время суток, предмет одежды) и сразу же просят повторить их. Если больной ошибся, попытки повторяют до тех пор, пока он не назовёт правильно все три слова (количество попыток регистрируют). Через 3 мин предлагают обследуемому вспомнить эти три слова.
- Предлагают пациенту запомнить предложение. Медленно и чётко читают фразу вслух и просят больного повторить её. Если он ошибся, попытки повторяют до тех пор, пока пациент не справится с заданием. Количество попыток регистрируется. Можно также предложить больному воспроизводить короткие фразы, добавляемые врачом (пациент повторяет их вслух, начиная с первой, затем вторую и последующие, например: "Один особенный оригинал"; "Два добрых диких дикобраза"; "Три толстых тихих тарантула"; "Четыре черепахи чесали череп чудаку"; "Пять перепёлок приятно пели, плотно пообедав". Если пациент безошибочно повторил первые четыре фразы, то можно считать память хорошей.
- Показывают больному рисунок, на котором изображено несколько предметов, и просят запомнить их ; затем, убрав рисунок, предлагают перечислить эти предметы и отмечают количество ошибок. Можно также по казать рисунок, изображающий ряд предметов, а затем попросить обследуемого найти эти предметы в другом наборе изображений.
Долговременную память оценивают, расспрашивая пациента об автобиографических, исторических, культурных событиях (конкретные вопросы зависят от предполагаемого уровня его образования). Например, можно предложить ему назвать дату и место его рождения; место учёбы; имя первой учительницы; дату женитьбы/замужества; имена родителей, супруга, детей и даты их дней рождений; имя президента страны; хорошо известные исторические даты (начало и окончание Великой Отечественной войны) ; названия крупных рек и городов России.
ü Счёт
Нарушение счёта и счётных операций, возникающее у больных с органическим поражением головного мозга, обозначают термином "акалькулия". Оценка счёта в клинической неврологической практике чаще всего ограничивается заданиями на выполнение арифметических действий и решение простых арифметических задач.
Серийный счёт: просят пациента выполнить серийное вычитание семи из 1 00 (вычесть семь из 100, затем последовательно вычитать семь из остатка ещё 3-5 раз) либо три из 30. Отмечают количество ошибок и время, необходимое пациенту для выполнения задания. Ошибки при выполнении теста могут наблюдаться не только при акалькулии, но и при расстройствах концентрации внимания, а также при апатии или депрессии.
Если у пациента выявлены нарушения когнитивных функций при решении упомянутых задач, ему предлагают простые задачи на сложение, вычитание, умножение, деление. Можно предложить решение и бытовых задач с арифметическими действиями: например, подсчитать, сколько можно купить груш на 10 рублей, если одна груша стоит 3 рубля, сколько при этом останется сдачи и Т.п.
ü Способность к обобщениям и абстрагированию
При обследовании важно получить информацию о преморбидных особенностях больного. Пациенту предлагают объяснить смысл нескольких известных метафор и поговорок "золотые руки", "не плюй в колодец" , "тише едешь - дальше будешь" , "волчий аппетит" , "пчела за данью полевой летит из кельи восковой" И т.п.), найти сходство и различия между объектами (яблоко и апельсин, лошадь и собака, река и канал и т.д.).
ü Речь
При беседе с пациентом анализируют, как он понимает обращённую к нему речь (сенсорная часть речи) и воспроизводит её (моторная часть речи) .
В неврологической практике речевые расстройства диагностируют при оценке спонтанной и автоматизированной речи, повторения, называния объектов, понимания речи, чтения и письма. Эти исследования проводят у больных с нарушениями речи. При обследовании больного важно определить доминантность его полушарий, то есть выяснить, правшой или левшой он является.
Для уточнения доминантности полушария используют следующие тесты: определение доминирующего глаза при бинокулярном зрении, складывание кистей в замок, определение силы сжатия в кулак динамометром, складывание рук на груди ("поза Наполеона" ), аплодирования, толчковой ноги и др. У праворуких доминирующий глаз правый, большой палец правой руки при складывании кистей в замок оказывается сверху, правая кисть сильнее, она же более активна при аплодировании, при складывании рук на груди сверху оказывается правое предплечье, правая нога толчковая, а у леворуких всё наоборот. Нередко наблюдают сближение функциональных возможностей правой и левой руки (амбидекстрия) .
· Спонтанную речь начинают исследовать при знакомстве с больным, задавая ему вопросы: "Как Вас зовут?" , "Кем вы работаете?" , "Что Вас беспокоит?" и др. Необходимо обратить внимание на следующие расстройства.
· Для оценки автоматизированной речи пациенту предлагают сосчитать от одного до десяти, перечислить дни недели, месяцы и т.п.
· Чтобы оценить способность к повторению речи, больного просят повторить вслед за врачом гласные и согласные звуки ( "a", "о", "и", "у" , "б", "д", "к", "с" и т.д.), оппозиционные фонемы (губные - б/п, переднеязычные - т/д, з/с) , слова ("дом" , "окно" , "кошка"; "стон", "слон"; "полковник" , "поклонник " , "половник" ; "кораблекрушение", "кооператив" и т.п.) , серии слов " "дом, лес, дуб" ; "карандаш, хлеб, дерево " ) , фразы " "Девочка пьёт чай" ; "Мальчик играет" ) , скороговорки ("На дворе трава, на траве дрова" ) .
· Способность к называнию объектов оценивают после того, как пациент назовёт демонстрируемые ему предметы (часы, ручка, камертон, фонарик, лист бумаги, части тела).
· Для оценки понимания устной речи применяют следующие тесты.
- Понимание смысла слов: называют предмет (молоточек, окно, дверь) и просят больного указать его в помещении или на картинке.
- Понимание устных инструкций: просят пациента выполнить последовательно одно-, двух - и трёхкомпонентные задания ("Покажите мне Вашу левую руку" , "Поднимите левую руку и прикоснитесь пальцами этой руки к правому уху" , "Поднимите левую руку, прикоснитесь пальцами этой руки к правому уху, одновременно высуньте язык" ). Инструкции не следует подкреплять мимикой и жестами. Оценивают правильность выполнения команд. Если у обследуемого возникают затруднения, повторяют инструкции, сопровождая их мимикой и жестами.
- Понимание логико-грамматических структур: просят пациента выполнить ряд инструкций, содержащих конструкции родительного падежа, сравнительные и возвратные формы глаголов или пространственные наречия и предлоги: например, по казать карандашом ключ, ключом - карандаш; положить книгу под тетрадь, тетрадь под книгу; показать, какой предмет более, а какой менее светлый; разъяснить, о ком говорится в выражении "мамина дочка" и "дочкина мама", и т.д.
• Для оценки функции письма просят пациента (снабдив его ручкой и листом бумаги) написать своё имя и адрес, затем записать под диктовку несколько простых слов " "кот" , "дом " ) ; предложение ("Девочка И мальчик играют с собакой" ) и списать текст с напечатанного на бумаге образца. У пациентов с афазией в большинстве случаев страдает и письмо (то есть присутствует аграфия - утрата способности правильно писать при сохранении двигательной функции руки). Если пациент может писать, но не разговаривает, у него, скорее всего, мутизм, но не афазия. Мутизм может развиваться при самых разнообразных заболеваниях: при выраженной спастике, параличе голосовых связок, двустороннем поражении кортико-бульбарных трактов, а также возможен при психических заболеваниях (истерии, шизофрении).
• Для оценки чтения больному предлагают прочитать абзац из книги или газеты либо прочитать и выполнить написанную на бумаге инструкцию (например, "Подойдите К двери, постучите в неё три раза, вернитесь обратно" ) , оценивая затем правильность её выполнения.
ü Праксис
Под праксисом понимают способность выполнять последовательные комплексы сознательных произвольных движений - совершать целенаправленные действия по выработанному индивидуальной практикой плану.
· Для выявления моторной апраксиипациента просят выполнить тест кулак-ребро-ладонь , то есть стукнуть по поверхности стола кулаком, затем ребром ладони, а затем ладонью с выпрямленными пальцами.
· Кинестетическая апраксия выявляется при выполнении простых движений (как с реальными предметами, так и при имитации этих действий). Для её выявления следует попросить пациента высунуть язык, свистнуть, показать, как зажигают спичку (наливают воду в стакан, пользуются молотком, держат ручку, чтобы ею писать, и т.п.) , набрать телефонный номер, причесать волосы. Можно также предложить ему закрыть глаза; складывают его пальцы в какую-либо простую фигуру (например, коза ) , затем разрушают эту фигуру и просят самостоятельно восстановить её .
· Тесты, выявляющие конструктивную апраксию, заключаются в копировании геометрических фигур, в изображении циферблата часов с расстановкой цифр и стрелок, в построении конструкций из кубиков. Пациента просят нарисовать трёхмерную геометрическую фигуру (например, куб) ; срисовать геометрическую фигуру; изобразить круг и расставить в нём цифры так, как на циферблате часов. Если больной справился с заданием, просят его расставить стрелки так, чтобы они показывали определённое время (например, "без четверти четыре" ) .
• Регуляторная ( "префронтальная " , идеаторная) апраксия- для её выявления больным предлагают достать спичку из спичечного коробка, зажечь её, затем потушить и положить обратно в коробок; открыть тюбик с зубной пастой, выдавить столбик пасты на зубную щётку, завинтить колпачок на тюбике с пастой.
ü Гнозис
Агнозия - расстройство узнавания объектов (предметов, лиц) при сохранности элементарных форм чувствительности, зрения, слуха.
· Оптико-пространственная агнозия – для выявления этой формы агнозии пациенту предлагают нарисовать карту страны (в приблизительном варианте). Если он не может этого сделать, рисуют карту самостоятельно и просят отметить на ней месторасположение пяти крупных хорошо известных городов. Можно также предложить пациенту описать путь от дома к больнице.
· Аутотопагнозия (асоматогнозия, агнозия схемы тела) - нарушение узнавания частей своего тела, их расположения по отношению друг к другу. Для выявления аутотопагнозии пациенту предлагают по казать большой палец правой кисти, указательный палец левой кисти, дотронуться до левого уха правым указательным пальцем, указательным пальцем левой руки дотронуться до правой брови.