Министру социального развития

Фамилия, имя, отчество ребенка

Дата рождения

Серия, номер сертификата

Фамилия, имя, отчество родителя (законного представителя)

Дата получения сертификата

Подпись родителя (законного представителя)

Т.С.Самохиной

^{(Ф.И.О. заявителя)}

^{(адрес регистрации по месту жительства)}

контактный телефон

документ, удостоверяющий личность: серия №

выдан

Прошу предоставить сертификат на отдых и (или) оздоровление ребенка ________________

_______________,

^{(родственные отношения, Ф.И.О. ребенка)}

«___» ____ ______ года рождения, проживающего по адресу: ________________________

________________________________________, свидетельство о рождении № ___________/ паспорт №___________серия______________, выданное _______________________________.

С порядком предоставления и использования сертификата на отдых и (или) оздоровление ребенка ознакомлен(а).

Несу полную ответственность за подлинность и достоверность сведений, изложенных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.

Подтверждаю согласие на обработку представленных персональных данных и разрешаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, обновление, изменение, передачу, блокирование, уничтожение указанных сведений с помощью средств автоматизации или без использования таковых в целях оказания мер социальной поддержки. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

«___» _____________ 20____ г. ________________________ (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы

Копию свидетельства о рождении ребенка (или паспорта для достигших 14-ти лет);

Копию паспорта родителя (законного представителя), заполнившего заявление;

3. Копию документов, подтверждающие родственные связи между родителем/законным представителем и ребенком (в случае, если у ребенка и его законного представителя разные фамилии).

приложение 3

Ведомость[3]

Выдачи сертификатов на отдых и оздоровление одаренных детей

В сфере науки, творчества, культуры и спорта и детей, активно занимающихся общественной деятельностью

………………………………………………………………………………………….

(муниципальное образование)

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

Директору ООДТДМ им. В.П. Поляничко

Е.В. Лучко

от

^(Ф.И.О.) проживающей (его) по адресу:

контактный телефон

Заявление

Прошу принять моего ребенка (меня*[4])………………………………………………………,

^{(фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)}

обучающегося в СОШ № ____________________________________ классе, в ООЗШ «Лидер».

Сведения о родителях и лицах, их заменяющих:

Отец _____________

^(Ф.И.О.)

Место работы ___________________________________________________________________

Должность ________________________________________________ раб. телефон

Сотовый телефон ________________________________

Мать __________________________________________________________________

^(Ф.И.О.)

Место работы _____________________________________________________________

Должность ________________________________________________ раб. телефон

Сотовый телефон ________________________________

С Уставом, лицензией на право ведения образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, дополнительной образовательной программой, реализуемой в творческом объединении, правилами приема в ГБУДО «Оренбургский областной Дворец творчества детей и молодежи им. В.П. Поляничко», правилами поведения воспитанников и другой документацией, регламентирующей организацию образовательного процесса в ООДТДМ ознакомлены и согласны.

Даем (даю) свое согласие ООДТДМ на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу в случаях, установленных законодательством, на бумажном и электронном носителях с обеспечением конфиденциальности наших (моих) персональных данных и персональных данных нашего (моего) ребенка, сообщаемых нами (мною) в настоящем заявлении и содержащихся в прилагаемых нами (мною) к данному заявлению документах (копиях документов), в целях осуществления учета детей, обучающихся в образовательном учреждении, а также в целях осуществления индивидуального учета освоения нашим (моим) ребенком программы дополнительного образования детей на период до момента отчисления нашего (моего) ребенка из списочного состава обучающихся.

Подпись родителей _______________________ Дата _______________

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Директору ГБУДО

«ООДТДМ им.В.П. Поляничко»

Е.В. Лучко

от__________________________

_{(ФИО родителя (законного представителя) полностью)}

Заявление

В соответствии со ст.152.1 Гражданского кодекса РФ: Охрана изображения гражданина (введена Федеральным законом от 18.12.2006 N 231-ФЗ), я, родитель (законный представитель)_______________________________________________________ ^{(ФИО ребёнка)}

согласенна размещение на официальном сайте http://vk.com/shkola_lider фотографий и видеосюжетов с участием моего ребёнка в процессе обучения, в игровых и режимных моментах во время нахождения его в ООЗШ «Лидер» и на иных мероприятиях ООДТДМ им. В.П. Поляничко.

«____»____________20_____года

____________________________

_{Подпись родителя (законного представителя)}

ПРИЛОЖЕНИЕ 6

Личная карточка

учащегося областной очно-заочной школы «Лидер»

Территория

Фамилия

Имя

Дата рождения

Домашний адрес: г./п./с.

улица