Специальные режимы спонтанной вентиляции легких
К специальным режимам спонтанной вентиляции легких (СВЛ)относятся:
· режим с сохранением ПДКВ;
· режим с постоянным положительным давлением (ППД) в течении всего дыхательного цикла.
Режим ПДКВ
Для лечения ДН используются два основных режима спонтанного дыхания с положительным давлением (ПДКВ) в лёгких: при первом сохраняется нормальный вдох, но к концу выдоха в лёгких положительное давление, а при втором - выдох такой же, но при вдохе в лёгких создаётся положительное давление специальным подпором воздуха. Главное в этих режимах то, что среднее внутрилёгочное давление превышает нормальное. При этом увеличивается растяжимость лёгких благодаря снижению лёгочного объёма крови, сокращается экспираторное закрытие дыхательных путей, расправляются ателектазы и увеличивается ФОЕ. Благодаря положительному давлению снижается альвеолярный шунт, улучшаются вентиляционно-перфузионное соотношение и газообмен. Нормализуются метаболизм, работа сердца, печени, почек. Однако, повышение внутрилёгочного давления может нарушить венозный возврат и снизить сердечный выброс; тогда, несмотря на высокую лёгочную оксигенацию, транспорт О2 в ткани снизится. Чтобы снять этот неблагоприятный эффект, можно увеличить ОЦК. Не исключено, что из-за нарушения венозного возврата возникает венозное полнокровие мозга, повышение внутричерепного давления и нарушение регуляции дыхания. Показаниями к ПДКВ являются ОРДС, отёк лёгких, массивные пневмонии, ателектазы, обострение хронических неспецифических заболеваний лёгких, длительная иммобилизация в постели, гипоксемия, сохраняющаяся несмотря на высокое содержание О2 во вдыхаемой смеси (Fi O2 более 0,8). При проведении режима ПДКВ предпочтительно положение больного на боку с пораженным лёгким вверху, так как в "нижнем" лёгком кровоток и внутрилёгочное давление выше, чем в "верхнем".
Режим ПДКВ создают установкой водяного затвора или специального (пружинного, магнитного) клапана на пути выдоха. Регулируемое остаточное давление в лёгких может меняться о пределах от 1 до 20 см водн. ст. (0,1-2 кПа). При всех способах ПДКВ на спонтанном дыхании и ИВЛ необходимо иметь однонаправленный клапан, позволяющий сделать вдох наружного воздуха, а выдох - во внешнее дыхательное сопротивление. В качестве внешнего сопротивления удобен водяной затвор. Соединение с дыхательными путями больного может осуществляться через туго пристёгнутую лицевую маску, загубник с носовым зажимом, носовые канюли с уплотнителями, интубационную и трахеостомическую трубки. Оптимальное давление при режиме ПДКВ следует подбирать ответным путем: давление, обеспечивающее наивысший уровень РаО2 при вдыхаемой концентрации 02, не превышающей 30% является оптимальным. ПДКВ в пределах до 10 см водн. с:т. (1 кПа) не нарушает гемодинамику, при 15 - 25 см водн. ст. может потребоваться увеличение ОЦК, чтобы препятствовать снижению сердечного выброса. Обычно применяется ПДКВ 5-8 см водн.ст.
Метод постоянного положительного давления в дыхательных путях (ППД).Метод ППД занимает промежуточное положение между ингаляциями кислорода и ИВЛ. Поддержание повышенного давления в воздухоносных путях при спонтанной вентиляции позволяет реализовать компенсаторные воз-можности дыхательной системы. И хотя совершенствование респираторной техники несколько сузило область применения ППД, метод и сегодня широко используется в клинической практике. Механизмы действия метода ППД. Повышенное давление в дыхательных путях препятствует их раннему экспираторному закрытию. Расправление гиповентилируемых, а возможно и спавшихся альвеол, приводит к увеличению остаточного объема легких и улучшению вентиляционно-перфузионных отношений. Уменьшается внутрилегочное венозно-артериальное шунтирование.
Показанием к применению ППД является артериальная гипоксемия (РаО2 ниже 60 мм рт.ст. при дыхании 50 % кислородно-воздушной смесью), связанная с нарушением вентиляционно-перфузионных отношений, высоким внутрилегочным шунтированием и сниженной растяжимостью легких. Такие нарушения обычно наблюдаются при респираторном дистресс-синдроме, аспирационном синдроме, после продолжительных и травматичных операций на органах грудной клетки и брюшной полости. Кроме того, метод ППД успешно используется при лечении транзиторного тахипноэ и приступов апноэ у новорожденных и при переводе больных с ИВЛ на самостоятельное дыхание.
Способы проведения ППД.ППД может достигаться различными способами: подключением клапанных устройств к интубационной трубке, применением лицевых и носовых масок, интраназальных канюль.
Опасности и осложнения.Применение методики ППД, бесспорно, увеличивает риск возникновения синдромов утечки воздуха из легких. Вероятность подобных осложнений сокращается при постоянном мониторном контроле за уровнем оксигенации и своевременном снижении давления в дыхательных путях. Повышение внутригрудного давления у больных с гиповолемией может вызвать снижение сердечного выброса. Лечение этого осложнения обычно заключается в коррекции гиповолемии и назначении кардиотонических препаратов.
Показания к ИВЛ
Принцип респираторной поддержки в интенсивной терапии – лучше пораньше начать респираторную поддержку неинвазивным путем (ВВЛ через маску или загубник), чем довести дело до интубации трахеи, и лучше ранняя интубация и ИВЛ, чем запоздалое начало респираторной поддержки.
В экстренных ситуациях, когда тяжесть состояния больного или отсутствие необходимого оснащения делают невозможным его детальное обследование, показаниями к ИВЛ являются (Кассиль В.Л., 1987):
1. отсутствие самостоятельного дыхания (апноэ);
2. остро развившиеся нарушения ритма дыхания, патологические ритмы, дыхание агонального типа;
3. частота дыхания более 40 в минуту, если это не связано с гипертермией (температура тела выше 38,5°С) или выраженной неустраненной гиповолемией;
4. клинические признаки нарастающей гипоксемии со снижением PaO2 ниже 60 мм рт. ст., и/или гиперкапнии с повышением PaCO2, если они не исчезают после проведения консервативных мероприятий (обезболивания, восстановления проходимости дыхательных путей, кислородной терапии, ликвидации опасного для жизни уровня гиповолемии, грубых нарушений метаболизма) или проведения вспомогательной вентиляции легких «неинвазивным» способом (Таблица 3).
Таблица 3. Показания к респираторной поддержке на основании данных инструментального исследования
| Характер дыхания | Апноэ, нарушения ритма дыхания |
| Частота дыхания | Более 40 в 1 мин (если нет гиповолемии температура тела не выше 38,5 °С) |
| Другие клинические признаки | Спутанность сознания, цианоз, артериальная и венозная гипертензия, стойкая тахикардия |
| МОД | Прогрессирующее увеличение |
| ЖЕЛ | Прогрессирующее снижение до 12 мл/кг |
| Объем форсированного выдоха | Ниже 10 мл/кг |
| Разрежение при вдохе из замкнутой маски | Менее 25 см вод.ст |
| Растяжимость легких | Менее 60 мл/см вод.ст |
| Сопротивление дыхательных путей | Более 13 см вод.ст./лхс1 |
| VD/V т | Более 0,6 |
| РаО2 | Прогрессирующее снижение ниже 70 мм рт.ст. при FiO2 = 1,0 |
| РаО2/ F1O2 | Ниже 200 |
| D(A-a)O2(при FiO2=1,0) | Более 350 |
| РаСО2 | Прогрессирующее снижение ниже 25 мм рт.ст. |
| рН | ниже 7,2 |
.
Показания к продолженной ИВЛ при массивной кровопотере:
• кровопотеря больше 40 мл/кг (приблизительно больше 2500 мл), если до или во время операции артериальное давление более 30 мин держалось на уровне ниже 70 мм рт. ст.;
• кровопотеря больше 50 мл/кг (приблизительно больше 3200 мл), даже если не было нарушений гемодинамики;
• повторные операции с целью гемостаза;
• любые осложнения операции и анестезии, углубляющие гипоксию.