Гормональные исследования

У собак с акромегалией обычно повышены концентрации ГР и ИФР-1 в циркулирующей крови. Так как секреция ГР импульсная, однократного измерения часто недостаточно для постановки диагноза. Повышенный результат измерения ГР может объясняться просто импульсом секреции. Исключением можно считать превышение нормы в несколько раз. С другой стороны, у собак с легкой или начинающейся акромегалией ГР может все еще оставаться в нормальных пределах. Существует несколько возможностей повышения точности диагностики:

1. Определение концентрации ГР в 3-5 образцах крови, взятых с интервалом 10 минут. Чем больше будет образцов с повышенной концентрацией ГР и чем более выражено повышение, тем больше вероятность акромегалии у собаки.

2. Определение ГР во время теста с подавлением соматостатином. При этом кровь для определения ГР отбирают до и через 15, 30, 45, 60 и 90 минут после внутривенного введения соматостатина в дозе 10 мкг/кг массы тела. У собаки с акромегалией концентрация ГР не повышается, или повышается минимально.

3. Определение ГР во время теста толерантности к глюкозе с в/в введением. Дополнительное определение концентраций инсулина позволяет оценить степень нарушения толерантности к глюкозе. Следовательно, метод подходит для собак с нормальной или лишь слегка повышенной концентрацией глюкозы в крови. Кровь для определения ГР, инсулина и глюкозы отбирают до и через 15, 30, 60 и 90 минут после в/в введения 50% раствора глюкозы в дозе 1 г/кг массы тела. В случае акромегалии концентрация ГР не снижается или снижается минимально. Базальные концентрации инсулина часто очень высокие и не повышаются после введения глюкозы, при более умеренном повышении базальной концентрации инсулина последняя может несколько повыситься; несмотря на высокую концентрацию инсулина, толерантность к глюкозе снижена (т. е. возврат к норме происходит с задержкой).

Для определения ГР следует использовать специфический радиоиммунологический метод для собак. К сожалению, его доступность часто ограничена (Eigenmann et al, 1983; Feldman and Nelson, 2004; Fracassi et al 2007; Kooistra 2010, 2013 Fig. 2-26 and Fig. 2-27). Решающее значение имеет соблюдение правил обращения с пробами для определения ГР, поэтому перед выполнением теста следует проконсультироваться с лабораторией.

Инсулин (мЕд./мл) ГР (мкг/л)

минут после введения минут после введения

Глюкоза (мг/дл)

минут после введения

РИС. 2-27. Концентрации гормона роста (ГР), инсулина и глюкозы через 0, 15, 30, 60 и 90 минут после в/в введения 50% раствора глюкозы в дозе 1 г/кг массы тела 10-летнему кобелю далматина с акромегалией в результате аденомы из соматотропных клеток. Базальная концентрация инсулина была высокой и значительно повысилась после введения глюкозы. Однако концентрация глюкозы не вернулась в норму, что указывает на снижение толерантности к глюкозе. Базальная концентрация ГР была значительно повышена (пределы нормы 2-5 нг/л) и не уменьшилась после введения глюкозы. (Воспроизведено с разрешения из публикации: Fracassi F, et al. Acromegaly due to a somatotroph adenoma in a dog, omest Anim Endocrinol 32[1]:43-54, 2007).

Определение ИФР-1 – подходящий альтернативный метод. Так как секреция ИФР-1 не импульсная, достаточно одной пробы крови, взятой в произвольное время. Для анализа подходят диагностические наборы, разработанные для людей, а пробы можно пересылать обычной почтой. У собак с акромегалией концентрация ИФР-1 часто сильно повышена (случаи повышения в 2-3 раза по сравнению с верхней границей нормы не являются исключением). Как и при любых других заболеваниях, при легкой форме или на начальной стадии результаты могут быть такими же, как у здоровых собак. Концентрации ИФР-1 коррелируют с размером; таким образом, нужно руководствоваться пределами нормы с поправкой на размер. При определении ИФР-1 возможны некоторые биологические и технические проблемы; см. обсуждение в разделе о гиперсоматотропизме у кошек, гормональные исследования.

Базальные концентрации Т4 и ТСГ у собак с акромегалией обычно нормальные. И наоборот, у собак с первичным гипотиреоидизмом они повышены.

Присущая экзогенным прогестагенам глюкокортикоидная активность может подавлять секрецию эндогенного АКТГ, приводя к снижению базальных концентраций кортизола и его высвобождения после введения АКТГ (Concannon et al, 1980; Court etal, 1998).

Постановка диагноза

Предположительный диагноз акромегалии ставится на основании типичных физических изменений и/или симптомов сахарного диабета в сочетании с длительным введением прогестагена или диэструсом в анамнезе. В случаях гиперсекреции ГР, связанной с диэструсом, собаки часто попадают в клинику через 3-5 недель после течки. При внимательном опросе владельца часто выясняется, что после предыдущей течки у животного уже были похожие, но более легкие симптомы, которые уменьшились во время анэструса. Окончательный диагноз требует подтверждения повышенной концентрации ГР (и отсутствия снижения после введения соматостатина или глюкозы) или ИФР-1. Наиболее важным дифференциальным диагнозом для собак с физическими изменениями, характерными для акромегалии, является гипотиреоидизм. Последний также может сопровождаться клиническими признаками (такими как утолщение кожи, обильные складки, особенно на голове, вялость и набор веса), таким образом, собаки с акромегалией и гипотиреоидизмом могут выглядеть похоже. Очень важно понимать, что у собак с первичным гипотиреоидизмом повышены концентрации ГР и ИФР-1 (Lee et al, 2001). Концентрации Т4 и ТСГ у собак с акромегалией обычно нормальны. У кобелей, которым не вводили прогестаген, следует исключить опухоль гипофиза с помощью КТ или МРТ. У собак с полиурией и полидипсией без признаков сахарного диабета и акромегалии возможны различные диагнозы (см. гл. 1 и 3).

Лечение

Сукам с акромегалией, связанной с диэструсом, следует как можно скорее провести овариогистерэктомию. Концентрации ГР и ИФР-1 возвращаются в норму вскоре после операции. В случае сахарного диабета настоятельно рекомендуется немедленно принять меры по ограничению вредоносного токсического действия глюкозы на β-клетки, тем самым повысив шансы на ремиссию диабета. Мы обычно ждем результатов анализа на ГР/ИФР-1. Всем собакам с повышением концентрации глюкозы от умеренной до высокой степени (>140 мг/дл; 8 ммоль/л) немедленно начинают инсулиновую терапию; доза инсулина зависит от тяжести гипергликемии и варьирует от приблизительно 0,05 до 0,25 Ед/кг дважды в сутки. Если овариогистерэктомия откладывается более чем на сутки, мы планово назначаем антагонист рецептора прогестерона аглепристон (Ализин, Virbac) в дозе 10 мг/кг подкожно и повторяем инъекцию в той же дозе через 24 ч. Во время операции и в последующие несколько суток или недель следует регулярно измерять концентрацию глюкозы в крови. Из-за снижения резистентности к инсулину потребность в нем может быстро уменьшиться, и если не корректировать дозу, разовьется гипогликемия. Если акромегалия развилась в результате применения прогестагенов, необходимо немедленно отменить их. При наличии диабета начинают инсулиновую терапию, как описано выше. Обычно в таких случаях применяются депонируемые препараты прогестагена с длительным эффектом. Собакам с выраженными симптомами акромегалии и всем собакам с диабетом мы вводим аглепристон (Ализин, Virbac) в дозе 10 мг/кг подкожно дважды с интервалом 24 ч. Так как эффект прогестагена обычно длится гораздо дольше, чем аглепристона, введение последнего повторяют примерно раз в неделю. Это эмпирический подход, основанный на исследовании Bhatti, et al. (2006d) и нашем собственном опыте. Оптимальный протокол пока не разработан. Опухоли молочных желез следует удалить хирургически, так как они могут быть источником ГР/ИФР-1.

У собак с акромегалией в результате опухоли гипофиза следует рассмотреть возможность лучевой терапии или резекции гипофиза; однако из-за редкости подобных случаев данных об исходе такого лечения нет.

Прогноз

При акромегалии, индуцированной прогестагеном, прогноз обычно хороший. Изменения мягких тканей обычно исчезают через несколько недель или месяцев, и внешний вид собаки становится более или менее нормальным. Сохранившиеся изменения костей обычно не вызывают клинических проблем (Kooistra, 2013). Течение сахарного диабета более вариабельно и зависит от степени повреждения β-клеток. При раннем начале лечения возможна ремиссия диабета в течение нескольких недель (1-8 недель после овариогистерэктомии); тем не менее, диабет может перейти в постоянную форму.

ЛИТЕРАТУРА

[ML1]более?