Что могло быть причиной инспираторного стридора?

Острый послеоперационный инспираторный стридор может быть обусловлен ларингоспазмом, отеком гортани, аспирацией инородного тела и дис-функцией голосовых связок. Ларингоспазм, пред­ставляющий собой непроизвольное сокращение мышц гортани, может быть спровоцирован раздра­жением верхнего гортанного нерва, обусловленным воздействием крови или мокроты на слизистую (глава 5). Причины отека гортани: аллергическая реакция на лекарственные препараты, наследствен­ный или ятрогенный отек Квинке, травматичная интубация. Дисфункция голосовых связок может быть обусловлена остаточным действием миоре-лаксантов, гипокальциемической тетанией на фоне алкалоза, травматичной интубацией, а также пара­доксальным движением голосовых связок (так на­зываемый истерический стридор).

Второй приступ кашля сопровождался кровохарканьем. Что следует незамедлительно предпринять?

Кровотечение после хирургических вмеша­тельств в носу и околоносовых пазухах может быть очень выраженным. Если во время кровотечения больной проснулся не полностью, то возникает ка­шель, который способствует повышению венозного давления и усиливает кровотечение. Кроме того, может произойти аспирация крови, мокроты или тканевых частиц. Отметим, что аспирация крови является менее тяжелым осложнением, чем аспира­ция кислого желудочного содержимого (это обу­словлено более благоприятным рН крови). Тем не менее при кровотечении в дыхательных путях у не­полностью проснувшегося больного показана не­медленная интубация. Для этого применяют интубацию с помощью фибробронхоскопа либо быст­рую последовательную индукцию анестезии.

Если кровотечение в дыхательных путях возни­кает у больного, находящегося в полном сознании, способного откашливать мокроту и глотать, то риск аспирации крови невелик. В первую очередь необ­ходимо уменьшить интенсивность кровотечения. С этой целью следует поднять головной конец кро­вати (чтобы уменьшить венозное и артериальное давление в области операционной раны) и агрес­сивно лечить любое повышение АД с помощью ги-потензивных средств. Противопоказаны седатив-ные препараты, потому что они снижают актив­ность рефлексов с дыхательных путей.

Несмотря на принятые меры, кровотечение остановить не удалось и показана повторная операция. Опишите тактику индукции анестезии

Если кровотечение продолжается, то, если по­зволяет время, до индукции анестезии следует ком­пенсировать гиповолемию переливанием коллоид­ных и кристаллоидных растворов. Степень гипово-лемии клинически оценить довольно трудно, поскольку много крови проглатывается. В этих слу­чаях следует ориентироваться на АД и ЧСС, изме­ренные в положениях лежа и сидя, а также на гема-токрит. Следует подготовить совмещенную с сыво­роткой больного донорскую эритроцитарную массу. Необходимо иметь не менее двух установ­ленных венозных катетеров большого диаметра. Следует подчеркнуть, что с точки зрения анесте­зиолога это уже совсем не тот больной, которому проводили анестезию при предшествующей опера­ции совсем недавно:у него полный желудок, гиповоле-мия, могут возникнуть трудности при интубации трахеи.

У этого больного целесообразно проводить бы­струю последовательную индукцию анестезии в со­четании с приемом Селлика. Анестетики и их дозы следует выбирать с учетом высокого риска артери­альной гипотонии, обусловленной фоновой гипо-волемией. Из анестетиков, например, целесообраз­но использовать кетамин или этомидат. Наготове должно быть необходимое оборудование и персо­нал, способный немедленно выполнить экстренную трахеостомию. Для эвакуации крови из желудка ус­танавливают назогастральный зонд.

Какие артерии осуществляют кровоснабжение носа?

Кровоснабжение носа обеспечивается внутрен­ней верхнечелюстной и передней решетчатой арте­риями. Если носовое кровотечение не удается оста­новить никакими другими способами, эти артерии перевязывают.

Опишите экстубацию

Поскольку у этого больного сохраняется риск аспирации, его не следует экстубировать до полного пробуждения и восстановления защитных рефлек­сов с дыхательных путей. Хотя реакцию на эндотра-хеальную трубку (кашель и натуживание) желатель­но уменьшить, добиться этого у просыпающегося больного трудно. Некоторые авторы рекомендует для этого применять лидокаин (1,5 мг/кг в/в).

Список литературы

Bargainnier DR, Hasnain JU, Matjasko MJ: How do you manage the patient requiring subglottic laser surgery? SurveyAnesth 1992;6:275.

Jensen NF: Glomus tumors of the head and neck; anesthetic considerations. Anesth Analg 1994; 78:112. Прекрасный обзор, посвященный ане­стезиологическим аспектам гломусных опухо­лей — редких разновидностей параганглием, ко­торые могут имитировать феохромоцитому и карциноидный синдром.

VcGoldrick KE(editor):Anesthesia for Ophthalmic and Otolaryngologic Surgery. Saunders, 1992. Первые 12 глав этой книги посвящены различ­ным аспектам анестезии при оториноларинго-логических операциях. Описана анатомия дыха­тельных путей, проведение трудной интубации, применение лазера, неотложные вмешательст­ва.

Rampil IJ: Anesthetic considerations for laser surgery. Anesth Analg 1992;74:424. В статье описана фи­зика лазера, клинико-технические аспекты при­менения лазера, связанные с применением лазе­ра осложнения, стратегии профилактики возго­рания эндотрахеальной трубки.

Sosis MB(editor):Anesthesia for Otolaryngologic and Head and Neck Surgery. VoI 11,№ 3 of Anesth Clin N Am. Saunders,1993.