Критерии эффективности коронарной реперфузии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра общей и клинической фармакологии

С курсом анестезиологии и реаниматологии

Утверждено на заседании кафедры

протокол № ___ от «___»______________2012

Заведующая кафедрой д.м.н. Михайлова Е.И.

ТЕМА: «ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ,

СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ НАРУШЕНИЯМИ КРОВООБРАЩЕНИЯ

(ИТ ПРИ ОСЛОЖНЕННОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА,

ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ТАХИКАРДИИ, МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ, ЭКСТРАСИСТОЛИИ, СИНДРОМЕ МОРГАНЬИ-АДАМСА-СТОКСА. ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ.

ТРОМБОЭМБОЛИЯ В СИСТЕМЕ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ)»

Учебно-методическая разработка для студентов

4 курса лечебного факультета

Автор: ассистент Алексеева Л.А.

Гомель, 2012

Вопросы для самоподготовки

Вопросы по базисным знаниям

1. Анатомия сердечно-сосудистой системы. Анатомия сердца, проводящей системы, кровоснабжение миокарда.

2. Классификация ИБС. Характеристика различных форм ИБС.

3. Методы обследования при ИБС.

4. Патогенез, клиника и диагностика инфаркта миокарда, формулировка диагноза.

5. Патогенез, клиника и диагностика кардиогенного шока, отека легких.

6. Механизм образования потенциала действия, причины нарушения автоматизма, механизм «re-entry».

7. Клиника тахи- и брадиаритмий.

8. Физиология свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической системы крови.

9. Типы нарушения проходимости сосуда. Тромбоз, эмболия.

10. Артериальная гипертензия. Патоморфологические изменения в органах-мишенях.

Вопросы по изучаемой теме

1. Интенсивная терапия при инфаркте миокарда.

2. Интенсивная терапия при инфаркте миокарда, осложненном отеком легких.

3. Интенсивная терапия при инфаркте миокарда, осложненном кардиогенным шоком. Вспомогательное кровообращение.

4. Интенсивная терапия при инфаркте миокарда, осложненном нарушениями ритма.

5. Интенсивная терапия при нарушениях сердечного ритма: пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии, экстрасистолии, синдроме Морганьи-Адамса-Стокса. Электроимпульсная терапия при инфаркте миокарда и нарушениях ритма.

6. Гипертонический криз, патофизиология, интенсивная терапия.

7. Тромбоэмболия в системе легочной артерии. Патогенез, клиника, диагностика, реанимация и интенсивная терапия.

Учебный материал

ЛЕЧЕНИЕ НЕОСЛОЖНЕННОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА (ИМ)

Современные подходы к лечению предъявляют высокие требования к организации помощи при инфаркте миокарда (ИМ). Машина скорой помощи должна прибыть к больному с подозрением на ИМ через 15 мин. после вызова и должна быть оснащена электрокардиографом на 12 отведений, дефибриллятором, а также желательно иметь возможности для проведения тромболизиса.

Лечение ИМ включает:

1. Купирование боли и возбуждения

2. Реперфузия миокарда

3. Профилактика дальнейшего тромбообразования

4. Гемодинамическая разгрузка миокарда и уменьшение периинфарктной зоны.

1. Купирование боли и возбуждения.Препаратом первого выбора является морфин, обладающий не только обезболивающим, но и выраженным гемодинамическим действием, а также уменьшающий чувство страха, тревоги, психоэмоциональное напряжение. Рекомендовано дробное внутривенное введение морфина:10 мг (1 мл 1% раствора) разводят в 10 мл физраствора и вводят медленно сначала 5 мг, далее при необходимости – дополнительно по 2-4 мг с интервалами не менее 5 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов. В случае развития значительного возбуждения возможно назначение транквилизаторов (диазепам 0,5%–2мл), хотя часто при устранении боли возбуждение снимается самостоятельно.

Весьма эффективным методом обезболиванияприангинозном статусе является нейролептаналгезия (НЛА). Используется сочетанное введение наркотического аналгетика фентанила и нейролептика дроперидола. Первоначальная доза фентанила составляет 0,1мг (2 мл), а для лиц старше 60 лет, с массой менее 50 кг или хроническими заболеваниями легких ― 0,05 мг (1мл). Доза дроперидола зависит от исходного уровня АД и колеблется от 2,5 мг (1 мл 0,25% раствора) при систолическом АД до 100 мм рт.ст. до 10 мг (4 мл) при АД выше 160 мм рт.ст. Смесь вводят внутривенно, медленно, после предварительного разведения в 10 мл физиологического раствора под контролем уровня артериального давления (АД) и частоты дыхания.

Мощным обезболивающим и седативным эффектом обладает клофелин ― 1 мл 0,01% раствора вводится внутривенно, медленно. Аналгезия наступает через 4-5 минут, сопровождаясь устранением эмоциональных и моторных реакций.

Следует избегать подкожного или внутримышечного введения наркотических аналгетиков, так как в этих случаях обезболивающий эффект наступает позднее и менее выражен, чем при внутривенном введении. Кроме того места инъекций могут быть источником кровотечений при проведении тромболизиса.

В случае резистентного болевого синдрома или при непереносимости препаратов НЛА используются средства для наркоза (закись азота, оксибутират натрия и др.)

2. Реперфузия миокарда ―является ключевой задачей в лечении пациента с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (STEMI).

Тромболитическая терапия (ТЛТ) ― показана всем больным с подозрением на острый ИМ при наличии следующих критериев:

· боль в грудной клетке ишемического характера продолжительностью не менее 30 минут, не купирующаяся повторным приемом нитроглицерина;

· подъем сегмента ST на 1 мм и более по меньшей мере в двух соседних грудных отведениях (при подозрении на передний ИМ) или в двух из трех «нижних» отведений от конечностей, т.е. II, III, и а VF (при подозрении на нижний ИМ);

· появление блокады одной из ножек пучка Гиса или идиовентикулярного ритма;

· возможность начать ТЛТ не позднее 12 часов от начала заболевания.

Противопоказания к ТЛТ:

Абсолютные:

1. Геморрагический инсульт в анамнезе.

2. Ишемический инсульт в течение последних 6 месяцев.

3. Кровотечения, геморрагические диатезы.

4. Черепно-мозговая травма или нейрохирургическое вмешательство на головном или спинном мозге в течение последних 3 недель.

5. Недавнее (до 1 мес.) кровотечение из желудочно-кишечного тракта или мочеполовых путей.

6. Подозрение на расслаивающую аневризму аорты.

7. Злокачественные новообразования.

8. Аллергические реакции на ТЛТ в анамнезе (при введении стрептокиназы).

Относительные:

1. Транзиторная ишемическая атака в течение последних 6 месяцев.

2. Артериальная гипертензия 180/110 мм рт.ст. и выше.

3. Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки в фазе обострения.

4. Хирургические вмешательства в течение последних 3 недель.

5. Травматичные или длительные (более 10 минут) реанимационные мероприятия.

6. Пункция непережимаемых сосудов.

7. Тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

8. Острый перикардит.

9. Инфекционный эндокардит.

10. Тяжелые заболевания печени.

11. Беременность.

12. Стрептококковая инфекция в течение последних 3 месяцев.

13. Предшествующее лечение стрептокиназой давностью от 6 дней до 6 месяцев (другие препараты не противопоказаны);

14. Прием непрямых антикоагулянтов.

Для проведения тромболизиса рекомендуется использовать один из следующих препаратов:

Стрептокиназа ―1 500 000 МЕ препарата разводят в 100 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно в течение 30 минут.

Альтеплаза. Тканевой активатор плазминогена (ТАП). Стандартный режим: болюсное введение 15 мг препарата с последующей инфузией 50 мг в течение 30 минут и 35 мг в течение следующего часа. Возможно введение альтеплазы двумя болюсами по 50 мг с интервалом в 30 минут.

Тенектеплаза. Болюсный режим: 30-50 мг (0.53 мг/кг) в течение 10 секунд в/венно. Тромболизис с применением ТАП в обязательном порядке сопровождается внутривенным введением гепарина или подкожным введением низкомолекулярного гепарина в течение 48-72 часов или фондапаринукса.

Критерии эффективности коронарной реперфузии.

· Быстрая динамика сегмента ST: снижение сегмента ST в отведении с наибольшим подъемом на 50 % и более через 1,5 часа от начала ТЛТ.

· Реперфузионные нарушения ритма. Наиболее информативными принято считать ускоренный идиовентрикулярный ритм и поздние желудочковые экстрасистолы в течение 2-3 часов от начала ТЛТ.

· Быстрая динамика биохимических маркеров некроза. Биохимическими критериями реперфузии считается многократное повышение содержания в крови маркеров некроза через 90-120 минут от начала ТЛТ (феномен «вымывания») с достижением максимальных уровней общей КФК до 12 ч., КФК-МВ – до 6 ч., миоглобина – до 3 ч. от начала ТЛТ.

· Быстрое уменьшение интенсивности или полное купирование болевого синдрома к 60-й минуте от начала ТЛТ.

· Данные ангиографического исследования

Побочные эффекты ТЛТ:

· кровотечения

· внутричерепные кровоизлияния

· аллергические и пирогенные реакции

· артериальная гипотония

· реперфузионные нарушения ритма