Дифференциальный диагноз. Необходимо провести дифференциальную диагностику данного заболевания с

Необходимо провести дифференциальную диагностику данного заболевания с ревматоидным артритом:

Ревматоидный артрит преимущественно возникает в возрасте—моложе 40 лет, в то время как дегенеративный артроз возникает старше 40 лет. Предшествующим фактором для ревматоидного артрита является инфекции верхних дыхательных путей, а артроз связан с частыми переохлаждениями и чрезмерной физической нагрузкой на коленные суставы. Начало возникновения артрита остром, а артроза постепенное. Общая температура при артрите повышается до субфебрильных цифр, при артрозе температура тела соответствует норме. Для ревматоидного артрита характерна утренняя скованность, подкожные ревматоидные узелки, а при артрозе утренней скованности и подкожных узелков нет, зато выражен болевой синдром при движении правой конечностью и варусное изменение оси длины конечности.

В характере воспалительного процесса в дебюте при артрите преобладают экссудативные изменения, при артрозе—пролиферативные.

Отличительной особенностью при артрите являются лабораторные данные: повышенное СОЭ до 50-70 мм/ч, повышенное содержание в крови фибриногена, серомукоидов, ℓ и γ-глобулинов, появление С-реактивного белка. При артрозе лабораторные данные в пределах нормы. Для ревматоидного артрита характерна такая рентгенологическая картина: остеопороз, эрозии, остеолиз, анкилозы мелких суставов; для артроза—остеосклероз, остеопороз, остеофиты.

Дифференциальная диагностика с хроническим подагрическим артритом:

Чаще такой артрит поражает нижние конечности с вовлечением в процесс ׀ пальца стопы, а коленный артроз ограничивается поражением только коленных суставов без вовлечения ׀ пальца стопы. Характерна наследственная предрасположенность при подагре, в то время как артроз не связан с наследственностью, а обусловлен лишь этиологическими факторами. Для подагры характерна наличие тофусов около суставов или в области ушной раковины, а также в период обострения—повышение температуры и местные признаки воспаления (припухлость, покраснение, повышение местной температуры). Для дегенеративного артроза тофусы, местные признаки воспаления не характерны, а отмечается варусная деформация, абсолютное укорочение правой нижней конечности. При подагрическом артрите нередко в процесс вовлекается поражение почек (почечнокаменная болезнь, подагрическая почка), что не характерно для данного заболевания у больного. При лабораторных исследованиях при подагре выявляют увеличение количества мочевой кислоты в сыворотке крови до 0,82-0,88 ммоль/л и повышенное содержание мочевой кислоты в моче; при артрозе лабораторные данные в норме. На рентгенологическом снимке при подагре отмечается остеопороз эпифизов, микрокисты, симптом пробойника, узуры и скопление уратов в мягких околосуставных тканях, при артрозе отмечается остеопороз, остеосклероз, остеофиты.

Дифференциальная диагностика с хондрокальцинозом, при котором наблюдается наследственная предрасположенность, а у данного больного наследственная предрасположенность исключена. В период обострения при хондрокальцинозе отмечается припухлость сустава, покраснение, ограничение движений и боль, но у пациента местных признаков воспаления нет, помимо болевого синдрома отмечается варусная деформация. На ретгенограмме помимо рентгенологических признаков как при дегенеративном артрозе (остеосклероз) наблюдаются ещё зернистые, полосковидные и гомогенные отложения извести в поверхностных отделах хрящевой ткани, в области суставной щели. В период обострения при хондрокальцинозе будут такие лабораторные данные: высокое СОЭ, лейкоцитоз, высокое содержание серомукоида, при артрозе лабораторные данные в пределах нормы. При хондрокальцинозе приступ болевого синдрома купируется противовоспалительными средствами или прекращается самостоятельно, чего не наблюдается при гонартрозе.

Таким образом, проанализировав дифференциальную диагностику можно исключить такие заболевания: ревматоидный артрит, хронический подагрический артрит и хондрокальциноз.

Также проводится дифдиагностика с повреждением менисков – очень частая, иногда трудно диагностируемая, коварная травма. Наиболее часто она возникает у спортсменов. Резкое необычное движение в суставе с ротацией бедра при фиксированных стопе и голени иногда приводит к отрыву части мениска или к раздавливанию его между костями. Быстро возникает гемартроз; определяется важный симптом блокады – больной не может полностью выпрямить ногу в коленном суставе. Такое состояние требует немедленного направления к хирургу для устранения блокады.
Часто блокада сустава самостоятельно разрешается, гемартроз также рассасывается через 5-7 дней и спортсмен, недостаточно критически относящийся к такого рода травме и не проинструктированный медицинским работником, продолжает тренировки или работу. Блокады повторяются, но с каждым разом боли после ущемления мениска и гемартроз становятся меньше. Однако это очень серьёзная ситуация, так как повторные ущемления мениска со временем приводят к развитию деформирующего артроза и тогда уже менискэктомия (удаление мениска) оказывается неэффективной.
В периоды между блокадами распознать разрыв мениска труднее, так как боли при ходьбе не выражены, гемартроза нет. Помогает тщательный расспрос о бывших блокадах, о «микросимптомах» разрыва, например, о таком, как возникновение болей в суставе при ходьбе вниз по лестнице, когда травмированная нога переносится на нижнюю ступеньку. Очень важно тщательно и методично обследовать сустав, так как в холодном периоде между блокадами симптоматика разрыва мениска бедна. Пальпируют мениски бедра и голени – они безболезненны; наоборот, надавливание большим пальцем в месте проекции внутренней или наружной щели сустава вызывает локальную болезненность. При этом следует нажать пальцем на щель сустава в согнутом его положении и, не изменяя давления, попросить разогнуть ногу. При этом мениск приближается к пальпирующему пальцу и, если мениск повреждён, болезненность по мере разгибания усиливается.
Даже при малейшем подозрении на разрыв мениска требуются консультация хирурга и рентгенография сустава. Последнее обусловлено нередким сочетанием травмы мениска с внутрисуставными переломами.

12. План лечения

1.Общий стол, режим постельный.

2. Физиотерапевтическое лечение:

- Магнитотерапия:

- Электростимуляция мышц левого бедра и области левого коленного сустава.

3. ЛФК под контролем врача ЛФК , массаж.

4. рентген-контроль.

5. Лекарственные назначения.

а) Rp.: Sol.Тrentali 2%-5ml

D.S. в\в капельно на 250 мл 0,9% NaCl N 5

б) Rp.: Sol.Кetonali 1 ml

D.S: в/м. при болях.

в) Rp.: Sol. Clexani 0,4 ml

D.S Подкожно 1 раз в день в течении 10 дней

д) Rp.: Sol. Tramadoli 2.0

D.S: При сильных болях внутримышечно по 2мл

Дневник

14.12.15.

Жалобы на умеренные боли в области левого коленного сустава, ограничение движений. Общее состояние удовлетворительное, положение активное. Сон и аппетит не нарушены. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. В легких везикулярное дыхание, ЧД 16 в мин., тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 76 в мин., АД 130/ 70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме. Температура 36,7ºС St.loc.: Отек мягких тканей незначительный, Движения в левом коленном суставе болезненны. сгибание/разгибание: 50\0\170. Назначения те же. Лечение получает.

16.12.15

Жалобы на умеренные боли в области левого коленного сустава, ограничение движений. Общее состояние удовлетворительное, положение активное. Сон и аппетит не нарушены. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. В легких везикулярное дыхание, ЧД 16 в мин., тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 76 в мин., АД 130/ 70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме. Температура 36,7ºС St.loc:.Отек мягких тканей спадает, Движения в левом коленном суставе болезненны, объем движений в динамике возрос, сгибание/разгибание: 50\0\170. Назначения те же. Лечение получает.

18.12.15.

Жалобы на умеренные боли в области левого коленного сустава, ограничение движений. Общее состояние удовлетворительное, положение активное. Сон и аппетит не нарушены. Кожа и видимые слизистые физиологической окраски. В легких везикулярное дыхание, ЧД 16 в мин., тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 76 в мин., АД 130/ 70 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме. Температура 36,7ºС St.loc.: Отек мягких тканей незначительный. Движения в левом коленном суставе менее болезненны, объем движений возрастает в динамике, сгибание/разгибание: 50\0\170. Назначения те же. Лечение получает.

Выписной эпикриз

Пациентка 1960 г р поступила в отделение травматологии и реабилитации ГКБ N 22 в плановом порядке для прохождения реабилитационного лечения. Находилась в стационаре с 01.12.2015 по 19.12.2015. Были жалобы на боль в левом коленном суставе, ограничение движений, скованность. Впервые заболевание проявилось в 2002 году, был установлен диагноз артрит плечевых суставов. В 2012 году- присоединилось поражение коленных суставов. 24.09.14 проведена артропластика правого коленного сустава. 19.11.15 проведена артропластика левого коленного сустава.Проведено обследование: ОАК, ОАМ, б\х анализ крови, рентгенография коленных суставов. Выставлен диагноз: Деформирующий гонартроз левого коленного сустава III ст. НФС III. Состояние после артропластики левого коленного сустава. Проведено лечение: Физиотерапевтическое лечение, ЛФК под контролем врача ЛФК, массаж, Sol.Тrentali 2%-5ml в\в кап,Sol.Кetonali 1 ml в\м при болях,Sol. Clexani 0,4 ml п\к

Рекомендации после выписки из стационара:

1. Наблюдение у травматолога по месту жительства, рентген-контроль.

2. Дозированная нагрузка на ногу.

3. ЛФК.

4. Санаторно-курортное лечение (Янган-Тау, Красноусольск)

Список использованной литературы:

1. Травматология и ортопедия : учебник / под ред. Н. В. Корнилова. - 3-е изд., доп. и перераб. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. – 592 с.

2. Капанджи А.И. / Нижняя конечность: функциональная анатомия, 6-е издание, 2008, 313с.

3. Ортопедия: Учебник для студентов медицинских вузов /под ред Г.П. Котельникова.- М.: Медицина, 2008

4. Зыкин А.А., Тенилин Н.А., Малышев Е.Е., Герасимов С.А. КОРРИГИРУЮЩИЕ ОСТЕОТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ ГОНАРТРОЗА // Современные проблемы науки и образования. – 2014. – № 4.;

5. Багирова Г.Г. Остеоартроз: эпидемиология, клиника, диагностика, лечение /Г.Г. Багирова О.Ю. Майко. — М.: Арнебия, 2005. — 224 с.

6. Хирургические болезни и травмы в общей врачебной практике: учеб. пособие. - М. Суковатых Б.С., Сумин С.А., Горшунова Н.К., 2008. - 624 с. :