I. 1. Значение изучения темы

Желудок является отделом пищеварительного тракта, в котором пища, смешанная со слюной, задерживается от 2 до 10 ч для ее хи­мической и механической обработки. В клинической практике достаточно часто встречаются хронические заболевания желудка. Диагностика таких заболеваний базируется на знании анатомо-физиологических особеннос­тей желудка, данных объективного, лабораторного и инструментальных исследований.

I. 2. Цели изучения темы

На основе знания анатомо-гистологической характеристики же­лезистого аппарата желудка уметь оценить состав и свойства желудочного сока, назначение его ферментов, механизмы регуляции сокоотделения и моторики желудка, научиться обосновывать отклонение функций желудка от нормы.

Это умение складывается из следующих конкретных умений:

- уметь определить значение желудка в пищеварении;

- описать состав желудочного сока и особенности его в различных

отделах желудка;

- уметь выбрать метод исследования Для оценки состояния секреторной и двигательной функций;

- знать нормативные величины желудочной секреции;

- уметь объяснить сложнорефлекторный и нейрогуморальный механизмы регуляции желудочной секреции;

- знать основные принципы механизма перехода пиши из желудка в 12-перстную кишку.

I. 3. Структура содержания темы

Тема включает следующие концептуальные положения:

- основными функциями желудка являются депонирование пищи, химическая и механическая обработка, экскреторная, инкреторная, защит­ная, всасывание;

- желудочный сок представляет собой смесь секретов трех видов секреторных клеток;

- процесс желудочной секреции разделяется на три фазы: сложнорефлекторную (цефалическую), желудочную, кишечную:

- регуляция секреторной и моторной деятельности желудка осу­ществляется нервными и гуморальными механизмами;

- механизм образования' соляной кислоты и ее значение для пищеварения в желудке;

- адекватными раздражителями желудочной секреции являются разные пищевые вещества.

I. 4. План изучения темы

Перечень лекций, практических занятий, лабораторных работ, посвященных изучению данной темы.

Тема лекции: "Функциональная характеристика пищеварения в желудке".

Тема практического занятия: "Пищеварение в желудке".

Лабораторная работа № ! "Определение активности пепсина". Лабораторная работа № 2 "Анализ кривых желудочной секреции у живот­ных при еде мяса"

II. ЗАДАНИЕ НА УСВОЕНИЕ

ОРИЕНТИРОВОЧНОЙ ОСНОВЫ ДЕЙСТВИЯ

(формирование исходного уровня знаний и умений)

Задание II. 1. Цель самоподготовки - знать и уметь объяснить ка­чественный и количественный состав желудочного сока: уметь объяснить нервные и гуморальные механизмы регуляции секреторной и двигатель­ной функций желудка; знать особенности возрастных изменений желу­дочной секреции, уметь обосновать изменения пищеварения в желудке, связанные с существованием человека в разных климатических условиях.

Задание II. 2. Соотнесите требования к исходному уровню знаний-умений, необходимых для решения задач темы, с Вашими знаниями-умениями. Для этого решите представленные в этом разделе задачи и проверьте себя по эталонам ответов в приложении.

Если возникнут трудности теоретического характера, проработайте имеющийся информационный блок по этой теме и вновь проверьте себя на задачах № 1-10. Если затруднения останутся, конкретно сформули­руйте их для обсуждения с преподавателем.

Приложение

Перечень знаний, умений, которыми студент должен владеть на занятии:

- уметь описать отделы желудка;

- уметь описать особенности строения эпителия слизистой обо­лочки различных отделов;

- знать состав желудочного сока;

- уметь схематически изобразить рефлекторные дуги, обуславли­вающие нервную регуляцию секреторной и двигательной функций;

Информационный блок по теме.

Задачи с эталонами ответов для проверки исходного уровня знаний.

ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЛОК ПО ТЕМЕ:

"ПИЩЕВАРЕНИЕ В ЖЕЛУДКЕ"

Желудок принимает участие в пищеварительном конвейере и в межуточном обмене веществ.

Анатомо-физиологические особенности желудка. Желудок пред­ставляет собой расширенную часть пищеварительного канала. Одно­камерный желудок человека состоит из следующих отделов: кардиальная область, дно, тело, привратник, пилорическая часть. Различают малую и большую кривизну желудка.

Стенка желудка состоит из трех слоев: внешнего - серозной обо­лочки, срединного слоя, образованного мощной мускулатурой с продоль­ным и круговым расположением мышечных волокон, и внутреннего слоя - слизистой оболочки. Слизистая оболочка образует большое количество

изменчивых по величине складок, в ямки, между которыми крипты, открываются железы желудка. На одну крипту приходится 3-4 желу­дочные трубчатые железы. Считают, что в желудок взрослого человека поступают секреты из протоков 10-30 млн. желудочных желез.

Желудочные железы образованы клетками трех типов: "мукозными", располагающимися у шейки железы, "главными" клетками тела железы и "обкладочными", или пограничными клетками. Обкладочные клетки связаны с просветом железы тонкими канальцами, проходящими между главными клетками. Каналец представляет собой конечный участок трубчатой сети протоков внутри обкладочных клеток.

Желудочные железы располагаются в глубоких слоях слизистой оболочки. В зависимости от локализации в желудке, формы и клеточного строения различают кардиальные, главные, или фундальные, пилорические железы и две группы интермедиарных желез в переходных зонах. Между отдельными зонами границы нечеткие и один вид желез переходит в другой!

Основную массу желез тела и свода желудка составляют главные железы, в которых располагаются главные и обкладочные клетки. Кардиальные и пилорические железы по структуре сходны между собой, в них отсутствуют обкладочные клетки.

Пищеварительные функции желудка. К основным пищеваритель­ным функциям желудка относятся следующие: секреторная, моторная, экскреторная, инкреторная, защитная, всасывание.

Методы изучения функций желудка. Секреторная функция слизистой желудка у животных изучается в опытах с наложением желудочной фистулы. Получение желудочного сока на протяжении всех фаз секреции в условиях естественной иннервации желудка требует дополнительной операции - образо­вания "малого желудочка". Известны несколько разновидностей этой операции, из которых чаще всего» применяется образование "малого желудочка" по Р.Гейденгайну или по И.П.Павлову. Преимущество приема по И.П.Павлову заключается в том, что в желудке сохраняется нормальная иннервация.

Для изучения желудочной секреции у человека применяют различные беззондовые и зондовые методы. Среди беззондовых методов наибольшее распространение получили десмоидная проба, определение кислотности с помощью ионно-обменных смол, радиотелеметрическое исследование.

Метод зондирования является главным для изучения секреторной, кислотообразующей и ферментообразующей функций желудка. На осно­вании исследований И.П.Павлова по пищеварению были сформулированы следующие требования к методу зондирования у человека:

- желудочный сок должен быть получен в чистом виде;

- необходимо исследовать желудочный сок, полученный в разные фазы желудочной секреции;

- следует определять не только качественный состав, но также и количество желудочного содержимого;

- для стимуляции желудочной секреции необходимо применять физиологически адекватные возбудители секреции.

Исследование двигательной функции желудка. Применяют зондовые и беззондовые методы исследования. Из зондовых чаще всего применяют баллоно-кимографический метод с использованием зондов одно- или многоканальных и с закрепленными на конце резиновыми баллонами. Этот метод позволяет получать сведения о перистальтике, силе, ритме, частоте сокращений и тонусе желудка.

Принцип электрогастрографического исследования состоит в изби­рательной записи биотоков, частота которых совпадает с ритмом пери­стальтики желудка.

Рентгеноскопия и рентгенография позволяют определить форму, величину, положение, подвижность желудка, позволяют изучать рельеф слизистой желудка, его функциональное состояние и двигательную функцию.

Эндоскопическое исследование дает возможность получить пред­ставление о состоянии слизистой оболочки желудка, детально изучить рельеф. Современные гибкие гастрофиброскопы с волоконной оптикой позволяют осуществить биопсию.

Исследование кислотообразующей функции желудка. В этот раздел входит определение общей кислотности, свободной соляной кисло­ты, связанной соляной и молочной кислот.

В настоящее время кислотность желудочного содержимого опре­деляют методом титрования, с помощью которого можно в одной порции выявить свободную . соляную кислоту, связанную соляную кислоту (кислота, которая находится в соединении с белками и продуктами их переваривания) и обшую кислотность (сумму всех кислотообразующих соединений желудочного содержимого - свободной и связанной кислоты, органических кислот и кислых однозамещенных фосфатов).

Титрование общей кислотности, свободной и связанной соляной кис­лоты желудочного содержимого проводится щелочью (0,1 % раствор NаОН) с применением индикаторов (фенолфталеин, диметиламидоазобензол), которые в зависимости от рН среды меняют окраску. Кислотность желудочного содер­жимого определяют в отдельных порциях. На основании таких данных судят о состоянии желудочного кислотообразования в динамике.

Для количественной характеристики кислотообразующей функции желудка вычисляют дебит соляной кислоты - абсолютное количество сво­бодной соляной кислоты, выделенное за определенный промежуток времени - 1 ч. Для вычисления дебит-часа предложены формулы и номограммы.

В зависимости от того, какой показатель кислотности желудочного содержимого используется при вычислении, различают дебит свободной и связанной соляной кислоты, а также общей кислотности - кислотная продукция, которую определяют, исходя из величины общей кислотности.

Дебит-час соляной кислоты базальной секреции обозначают ВАО (basal acid output - базальная кислотная продукция), а при максимальной гистаминовой стимуляции - МАО (maximal acid output — максимальная кислотная продукция).

Дебит-час соляной кислоты при .субмаксимальной гистаминовой стимуляции обозначают SAO (submaximal acid output - субмаксимальная кислотная продукция). У здоровых людей соотношение ВАО: МАО равно 1:6.

Если во всех порциях желудочного содержимого отсутствует свободная соляная кислота, то определяют дефицит соляной кислоты с помощью титрования.

Для углубленного изучения кислотообразующей функции желудка и для вычисления истинного дебита соляной кислоты рекомендуется исследовать кислотный и щелочной компоненты желудочного содержимого.

Показатели истинного дебита соляной кислоты включают всю кислотную продукцию, в том числе то количество соляной кислоты, кото­рое нейтрализуется гидрокарбонатом желудочного сока. Истинный дебит соляной кислоты выше, чем МАО. Для учета нейтрализованной части соляной кислоты определяется объем кислого и щелочного компонентов и истинный дебит соляной кислоты.

Кислотный компонент вычисляется по формуле Томсона-Вейна:

Р = V(0,219 + 4,88Н+),

где Р - объем кислого компонента; V - объем желудочного сока в исследуемой порции, мл; Н+ - общая кислотность в данной порции, моль/л; 0,219 и 4,88 - постоянные величины.

Щелочной компонент вычисляется по формуле:

NP = V - Р,

где NР - объем щелочного компонента, мл; Р - объем кислого компонента в данной порции, мл.

Истинный дебит соляной кислоты можно вычислить по формуле:

ДVr = Р х 160 х 0,001,

где ДVr - истинный дебит-час соляной кислоты, ммоль/ч; Р - объем кислого компонента, мл; 160 - постоянная величина; 0,001 - количество соляной кислоты в 1 мл желудочного содержимого.

Состав и действие желудочного сока. Состав желудочного сока и активные компоненты определены деятельностью нескольких типов железис­тых клеток. Главные клетки вырабатывают неактивные пепсиногены; обкла­дочные или париетальные - соляную кислоту; добавочные клетки вырабатывают мукоидный секрет.

Химический состав и основные характеристики желудочного сока здорового человека следующие: суточное количество 2 л; плотность -1,002-1,007г/см3.

рН (табл. 2) 1,5-2,0; общая кислотность 0,45-0,60 %; свободная кислотность 0,40-0,50 %; белок (общий азот) 50-75 мг%; пепсин 100-187 усл.ед./мг белка; калий 79,2 мг%: натрий 117.4 мг%; вода 99,0-99,2 %.

Таблица 2