Патофизиологические данные. Ацидоз усиливает тенденцию к гиперкалиемии

Ацидоз усиливает тенденцию к гиперкалиемии

Одновременный дефицит ионов антагонистов (натрия, кальция) усиливает угрозу гиперкалиемии

Диагноз

Анамнез

При появлении олигурии и анурии нужно всегда думать о возможности гиперкалиемии.

Клинические данные

Клиническая симптоматика бывает различной. На гиперкалиемию указывают нарушения деятельности сердца.

ЭКГ

Обнаруживаются следующие изменения (Heinecker; рис. 52):

— высокий, узкий и остроконечный зубец Т;

— расширение QRS вследствие расширения зубца 5;

— начало ST ниже изоэлектрической линии, медленный подъем с картиной, напоминающей блокаду правой ножки предсердно-желудочкового пучка Гиса;

— AV-ритм, экстрасистолы или другие нарушения ритма

Рис. 52. Типичные изменения ЭКГ при гиперкалиемии (Heinecker).

Концентрация калия в плазме

Этот показатель имеет решающее значение (в противопо­ложность дефициту калия), так как токсическое действие в значительной степени зависит от концентрации калия в плазме.

Концентрация 6,5 мэкв/л опасна для жизни, а 10—12 мэкв/л смертельна. Однако это зависит от состояния кислот­но-щелочного баланса и концентрации ионов-антагонистов: натрия и кальция.

Терапия

Терапия проводится при концентрации калия плазмы выше 5,5 мэкв/л:

— вначале стимуляция диуреза посредством быстрой инфузии не содержащих калия растворов Сахаров или хлорида натрия (Е70, С50) наряду с инфузионным раствором маннитола 200 или ицфузишшым раствором сорбитола 400;

— прекращение введения калия, исключение богатых калием пищевых продуктов;

— салуретики;

— инфузия высококонцент­рированных растворов глюко­зы (200; 400; 500 мл) с прос­тым инсулином (приблизи­тельно на 4—5 г глюкозы 1 ЕД простого инсулина);

— повторные инъекции ионов антагонистов — много­кратно 10 мл тиосульфата кальция (10 г/100 мл); 20—40 мл раствора хлорида натрия или гидрокарбоната натрия 1000 (тоже многократно). Предпочтительнее раствор гидро­карбоната натрия из-за его ощелачивающего действия (при этом нужно учитывать кислотно-щелочное состояние!);

— компенсация ацидоза;

— применение катионных ионообменников (полистирен-сульфонат натрия): по 15 г полистиренсульфоната натрия 1—3 раза в день вместе с 20—30 г сорбитола в 50—100 мл воды или чая. Дозу сорбитола подбирают таким образом, чтобы в течение дня неоднократно был жидкий кашицеоб­разный стул.

В виде клизмы: 30 г полистиренсульфоната натрия с 25 г сорбитола в 50—100 мл воды 4 раза в день.

Противопоказания: атония кишечника (Jutzler с соавт.), частичная и полная кишечная непроходимость.

Из-за опасности перегрузки натрием при применении полистиренсульфоната натрия (калий замещается натрием) стали использовать (катионные ионообменники в средах алюминия (сердолит алюминия) и кальция (сердолит каль­ция).

Если удается достаточно интенсифицировать диурез, то опасность гиперкалиемии можно быстро устранить.

При заболеваниях почек гиперкалиемия очень опасна, так как часто вначале не удается устранить нарушения диуреза. В этих случаях также можно проводить указанные меро­приятия, хотя большей частью с кратковременным и недо­статочным эффектом. При своевременном применении кати­онных обменников (при уровне калия 5,5—б мэкв/л) мож­но отказаться от других мер. Если уровень калия плазмы повышается до 7—8 мэкв/л и появляются признаки интокси­кации калием, то гиперкалиемия сама по себе является по­казанием к диализу. При интоксикации калием в сочетании с высоким уровнем мочевины в плазме и тяжелым ацидозом диализ (гемодиализ, перитонеальный диализ) будет опти­мальным методом лечения.

Кроме того, (рекомендуется высококалорийная диета, тор­мозящая расщепление белка со значительным содержанием углеводов и жиров (см. также 3.7.1.4).

НАРУШЕНИЯ БАЛАНСА КАЛЬЦИЯ

Гипокальциемия

Под гипокальциемией понимают падение концентрации каль­ция, точнее, его ионизированной части в плазме с картиной латентной или явной тетании.

Причины (рис. 53)

Рис. 53. Комплекс причин гипокальциемии.

Понижение функции паращитовидных желез (гипопаратиреоидизм)

Ошибочное удаление при струмэктомии, после тяжелых инфекций, кровоизлияние в паращитовидные железы, реже идиопатическое.

Другие причины

Дефицит витамина D.

Нарушение абсорбции кальция (и витамина D), например при нарушениях абсорбции жира (недостаточность под­желудочной железы, муковисцидоз, ахолия, идиопатическая стеаторея, целиакия), нарушения абсорбции при гломерулярных почечных заболеваниях (Heintz), иногда пос­ле резекций желудка или гастрэктомии, при поносах, обширных резекциях кишечника.

Рахит, особенно в стадии выздоровления, остеомаляция.

Трансфузии большого количества цитратной крови.

Почечные заболевания: нарушения канальцев или гломерул.

Симптоматика (рис. 54)

Рис. 54.Ведущие симптомы гипокаль­циемии.

Симптоматика гипопаратиреоидизма

Ощущение ползания мурашек во рту и в пальцах.

Гиперрефлексия.

Судороги мышц, преимущественно тонические, реже клонические, «руки акушера», «конская стопа», «сардоничес­кая улыбка», ларингоспазм, боли в животе, внезапные поносы или упорные запоры.

Наряду с этим резкая слабость, приступы головокруже­ния, мигрень, нарушения периферического кровообраще­ния, грудная жаба, пароксизмальная тахикардия, психи­ческие нарушения, трофические расстройства, особенно при хроническом дефиците кальция: сухая истонченная кожа, выпадение волос, поперечная исчерченность ногтей, выраженный кариес вследствие гипоплазии эмали. Понижение регенерации костной ткани (Haas с соавт.).