I. Нуклеирующие факторы (факторы, способствующие нуклеации холестерина)

1. Воспалительный процесс в ЖП: а)↑ в 2-3 раза концентрацию в пузырной желчи муциновых гликопротеинов (сиаловых кислот, гексозаминов, фукозы);

б)↑содержание в желчи продуктов ПОЛ;

в) способствует накоплению в желчи солей Са.

2. Стаз желчи.

II. Ингибиторы нуклеации:а) белки (аполипопротеины): A-I, A-II, C-II, C-III, E;

б) желчные кислоты;

в) фосфолипиды (холелецитин);

г) низкомолекулярные белки.

В основе камнеобразования лежит нарушение обменных процессов и инфицирование желчи.

Патогенез холестериновых камней многофакторный. Солюбилизация холестерина — это критический момент в формировании холестериновых камней. В образовании желчных камней выделяют три стадии: насыщение холестерином, нуклеацию и рост камня. Насыщение желчи холестерином, секретируемым в печени, служит предпосылкой для формирования Шестериновых желчных камней. Содержание холестерина в растворе зависит от присутствия в желчи достаточного количества желчных солей и фосфолипидов. Изменения в этом балансе приводят к насыщению желчи холестерином и в конечном итоге к преципитации холестерина. Нуклеация отражает процесс, в результате которого кристаллы холестерина моногидрата формЭД! ются и образуют агломераты, принимающие макроскопические размеры.

Пигментные камни могут появиться как результат инфекции, гемолиШ ческих нарушений или цирроза печени. Изменение солюбилизации некоим югированного билирубина с преципитацией билирубината кальция и нерастворимых солей отражает типичный финальный путь формирования всех пигментных камней, несмотря на частные клинико-патогенетические особенности.

Холестериновые камни - Чаще всего являются однородными и появляются ввиду нарушения обмена веществ. Преимущественно такие камни образуются у тучных пациентов, не имеющих воспалительных процессов в желчном пузыре. Холестериновые камни имеют округлую форму и, как правило, небольшой диаметр, до 15-18 мм. Располагаются камни чаще в желчном пузыре и являются рентген негативными.

Пигментные или билирубиновые камни - Этот вид камней также образуется без участия воспалительных механизмов. Причиной их появления является усиленный распад эритроцитов при врожденных аномалиях крови. Пигментные или билирубиновые камни всегда небольшой величины, обычно множественные, располагаются не только в желчном пузыре, а и еще в желчных протоках.

Известковые камни - Этот вид камней встречает редко, основной их составляющей является кальций.

Кроме вышеперечисленных видов камней принято выделять еще смешанные камни (они составляют около 80% всех камней). Ядро смешанных камней состоит из органического вещества, вокруг которых располагаются слои из холестерина, желчных пигментов и солей кальция.

Сложные камни выявляются в 10% случаев холелитиаза и являются комбинацией всех форм камней. Ядро сложного камня содержит холестерин, а оболочка имеет смешанный характер. Эти камни возникают чаще при воспалительных процессах протекающих в желчном пузыре или желчных путях.

Диагностика ХКХ 1.Анамнестические данные: характер и структура болевого синдрома, диспепсический синдром (у 80-82% больных 30-70 лет, страдающих ХКХ, болезнь протекает бессимптомно); семейный анамнез (ХКХ у кровных родственников).

2. УЗИ ЖП и внепеченочных желчных протоков (ВЖП) – точность метода 98%.

3. Пероральная холецистография и внутривенная холецисто-холангиография.

4. Компьютерная томография с трехмерным изображением ЖП.

5. Холецистография с Тс (оценка моторно-эвакуаторной функции ЖП).

6. Многофракционное хроматическое дуоденальное зондирование – оценка двигательной функции ЖП и сфинктерного аппарата ВЖП.

7. Биохимическое исследование пузырной желчи: содержание холестерина; конъюгированного билирубина, желчных кислот; фосфолипидов (холелецитин); муциновых гликопротеинов; продуктов ПОЛ.

Лечение ХКХ в различные периоды 1. Доклинический период: препараты желчных кислот (хено- и урсодезоксихолевые кислоты).

2. Клинический период: а) стадия физико-химических изменений в желчи: прокинетики, холекинетики, холесекретики (стимуляция секреции желчных кислот); противовоспалительная, антибактериальная терапия;

б) стадия образования микролитов: прокинетики, холекинетики, холесекретики (препараты желчных кислот), противо-воспалительная, антибактериальная терапия; литолиз (3 месяца);

в) стадия макролитиаза: литолиз; литотрипсия; холецистэктомия;

г) стадия осложненного течения: хирургическое лечение.

Патогенетическая терапияВещества, содержащие грубоволокнистую растительную клетчатку: 1) диета, обогащенная пищевыми волокнами (пшеничные, ржаные и кукурузные отруби; порошок морской капусты и т.п.);

2) хлорофиллино-каротидная паста (ХКП): содержит каротины, каротиноиды, хлорофиллин натрия (природный порфирин) – обладает высокой антиоксидантной активностью;

3) прекол (из группы терпенов) – активный холеретик;

4) изабиенол (регулирует текучесть клеточных мембран).

Методы лечения холелитиаза 1. Стимуляция желчеотделения и секреции желчных кислот печенью (холеретики, холесекретики).

2. Литолитическая терапия.

3. Санация ЖП: противовоспалительная, антибактериальная терапия.

4. Стимуляция сократительной функции ЖП: прокинетики, холекинетики.

5. Медикаментозное растворение желчных камней (хенотерапия).

6. Холецистэктомия.

Методы нехирургического лечения ХКХ 1. Растворение (диссолюция) ЖК: а) путем длительного приема препаратов желчных кислот;

б) путем введения органических растворителей (метил-терт-бутилового эфира и др.) непосредственно в ЖП через подкожный чреспеченочный катетер.

2. Механическая фрагментация ЖК с помощью экстракорпоральной ударно-волновой или лазерной литотрипсии.

3. Сочетанные методы: механическая фрагментация + химическое растворение (диссолюция) ЖК.