Сосудисго-тромбоцитарный гемостаз

Этот механизм способен самостоятельно прекратить кровотечение из наиболее часто травмируемых микроциркуляторньгх сосудов с низким артериальным давлением. Он складывается из ряда последовательных процессов:

1. Рефлекторный спазм поврежденных сосудов. Эта реакция обеспечивается сосу до суживающими веществами, освобождающимися из тромбоцитов (серотонин, адрена лин, норадреналин). Спазм приводит лишь к временной остановке или уменьшению кро вотечения.

2. Адгезия тромбоцитов (приклеивание) к месту травмы. Данная реакция связана с изменением отрицательного электрического заряда сосуда в месте повреждения на положительный. Отрицательно заряженные тромбоциты прилипают к обнажившимся волокнам коллагена базальной мембраны. Адгезия тромбоцитов обычно завершается за 3—10 с.

3. Обратимая агрегация (скучивание) тромбоцитов. Она начинается почти одно­временно с адгезией., Главным стимулятором этого процесса являются «внешняя» АДФ, выделяющаяся из поврежденного сосуда, и «внутренняя» АДФ, освобождающаяся из тромбоцитов и эритроцитов. Образуется рыхлая тромбоцитарная пробка, которая пропу­скает через себя плазму крови.

4. Необратимая агрегация тромбоцитов (при которой тромбоцитарная пробка стано­вится непроницаемой для крови). Эта реакция возникает под влиянием тромбина, изме­няющего структуру тромбоцитов («вязкий метаморфоз» кровяных пластинок). Следы тромбина образуются под влиянием тканевой тромбиназы, которая появляется через 5—10 с после повреждения сосуда. Тромбоциты теряют свою структурность и сливаются в гомогенную массу. Тромбин разрушает мембрану тромбоцитов, и их содержание осво­
бождается в кровь. При этом выделяются все пластиночные факторы и новые количества АДФ, увеличивающие размеры тромбоцитарного тромба. Освобождение фактора 3 дает начало образованию тромбоцитарной протромбиназы — включению механизма коагуля- ционного гемостаза. На агрегатах тромбоцитов образуется небольшое количество нитей фибрина, в сетях которого задерживаются эритроциты и лейкоциты.

5. Ретракция тромбоцитарного тромба — его уплотнение и закрепление в поврежден­ных сосудах за счет сокращения тромбостенина. В результате образования тромбоцитар­ной пробки кровотечение из микроциркуляторных сосудов, чаще всего повреждаемых при бытовых травмах (ссадины, порезы кожи), останавливается за несколько минут.

КОАГУЛЯЩОННЫЙ ГЕМОСТАЗ

Сосудисто-тромбоцитарные реакции обеспечивают гемостаз лишь в микроцир­куляторных сосудах с низким кровяным давлением. Они же начинают гемостаз и в круп­ных сосудах, однако тромбоцитарные тромбы не выдерживают высокого давления и вымываются. В таких сосудах гемостаз может быть достигнут путем образования фибри- нового тромба, представляющего собой более прочную пробку. Его образование осуще­ствляется ферментативным коагуляционным механизмом, протекающим в 3 фазы.

Схема 1 Ноагуляционный гемостаз Повреждение сосуда

I }

Разрушение тромбоцитов и эритроцитов

.. I

Тканевый Тромбоцитарный и

тромбопластин эритроцитарный

(фосфолипиды) тромбопластин

(фосфолипиды)

	XII+XI |
	IX+VIIUGa 2*
	X + V + Ca

-V||+Ca2* -V

Кровяная протромбиназа

Тианевая протромбиназа

XV Са*' ♦ * ♦

Тромбин

Протромбин

Са ^2н

XIII

^ Фибрин- — полимер (фибрин „S"

Окончательный фибрин (фибрин „Iй)

Фибриноген-

-Фибрин- - мономер

Фаза I. Самой сложной и продолжительной фазой является формирование протром­биназы. В этом процессе различают внешнюю (тканевую) и внутреннюю (кровяную) сис­тему. Внешний путь запускается тканевым тромбопластином, который выделяется из сте-

нок поврежденного сосуда и окружающих тканей. Во внутренней системе фосфолипиды и другие факторы поставляются самой кровью. В I фазу образуются тканевая, тромбо- цитарная и эритроцитарная протромбиназы. Последние две часто называют кровяной протромбиназой. Образование тканевой протромбиназы длится 5—10 с, а кровяной — 5—10 мин.

Толчком для образования тканевой протромбиназы служит повреждение стенок со­судов с выделением из них в кровь тканевого тромбопластина (фосфолипидов), представ­ляющего собой фрагменты (осколки) клеточных мембран. Наряду с ними обнажаются торцевые грани мембран поврежденных клеток с регулярной структурой двойного слоя фосфолипидов. Как видно из схемы, в формировании тканевой протромбиназы участву­ют плазменные факторы VII, V, X и кальций.

Образование тканевой протромбиназы в большинстве тканей является лишь запалом или пусковым механизмом для последующих реакций, протекающих с меньшей скоро­стью. Тканевая протромбиназа приводит к образованию небольших количеств тромбина, которые достаточны лишь для агрегации тромбоцитов с освобождением их пластиноч­ных факторов, а также для активации факторов V и VIII.

Кровяная протромбиназа образуется намного медленнее. Это связано с тем, что фосфолипиды находятся в клетках крови и требуется их предварительное разрушение. Как правило, в месте трамвы сосудов разрушается небольшое количество эритроцитов. Из тромбоцитов фосфолипиды освобождаются только после вязкого метаморфоза, вызы­ваемого тромбином. Инициаторьк образования кровяной протромбиназы не осколки мембран клеток крови, а обнажающиеся при повреждении сосуда волокна коллагена. Как видно из схемы 1, начальной реакцией является активация фактора Хагемана при контакте с данными волокнами. После этого он с помощью активированного им калли- креина и кинина активирует фактор XI, образуя с ним комплекс — продукт контактной активации. К этому времени происходитразрушение эритроцитов и тромбоцитов, на фос- фолипидах которых завершается образование комплекса фактор ХП+фактор XI. Эта реакция самая продолжительная, на нее уходит 5—7 мин из 5—10 мин всего времени свертывания крови.

Дальнейшие реакции образования кровяной протромбиназы протекают на матрице фосфолипидов. Под влиянием фактора XI активируется фактор IX, который реагирует с фактором VIII и ионами Са²⁺, образуя кальциевый комплекс. Он адсорбируется на фосфолипидах и после этого активирует фактор X. Активированный фактор X на матрице фосфолипидов образует последний комплекс фактор Х+фактор V+кальций и завершает образование кровяной протромбиназы. Главной ее частью служит активный фактор X.

Фаза II. Появление протромбиназы знаменует начало II фазы свертывания крови — образование тромбина. По сравнению с I фазой этот процесс протекает практически мгновенно — за 2—5 с. Такая скорость обусловлена тем, что протромбиназа адсорбирует протромбин и на своей поверхности превращает его в тромбин. Этот процесс протекает при участии факторов V, X и Са²⁺.

Фаза III. В III фазе происходит превращение фибриногена в фибрин. Этот процесс протекает в 3 этапа. На 1-м этапе под влиянием тромбина из фибриногена образуется золеобразный фибрин-мономер. На 2-м этапе под влиянием ионов Са²⁺ наступает поли­меризация фибрин-мономеров и образуется фибрин-полимер (растворимый фибрин «S»). На 3-м этапе при участии фактора XIII и фибриназы тканей, тромбоцитов и эритроцитов образуется окончательный или нерастворимый фибрин «I». Фибриназа образует прочные пептидные связи между соседними молекулами фибрин-полимера, что цементирует фиб­рин, увеличивает его механическую прочность и устойчивость к фибринолизу. Образова­ние фибрина завершает образование кровяного тромба.

Таким образом, свертывание крови представляет собой цепной ферментативный про­цесс, в котором на матрице фосфолипидов последовательно активируются факторы свер­тывания и образуются их комплексы. Фосфолипиды клеточных мембран выступают как катализаторы взаимодействия и активации факторов свертывания, ускоряя течение про­цесса гемокоагуляции.

ФИБРИНОЛИЗ

После образования фибринового сгустка начинается послефаза свертывания крови, включающая два процесса — ретракцию и фибринолиз. Ретракция обеспечивает уплот­нение и закрепление тромба в поврежденном сосуде. Она осуществляется лишь при достаточном количестве тромбоцитов за счет их сократительного белка тромбостенина. При своем сокращении он сжимает сгусток до 25—50 % первоначального объема, что закрепляет его в сосуде более надежно. Ретракция заканчивается в течение 2—3 ч после образования сгустка.

Одновременно с ретракцией, но с меньшей скоростью начинается фибринолиз — рас­щепление фибрина, составляющего основу тромба. Главная функция фибринолиза — восстановление просвета (реканализация) закупоренного сгустком сосуда.

Расщепление фибрина осуществляется протеолитическим ферментом плазмином, который находится в плазме в виде профермента плазминогена. Для его превращения в плазмин требуются активаторы, содержащиеся в крови и тканях. Таким образом, система фибринолиза, как и система свертывания крови, имеет внутренний и внешний механизмы активации. Внутренний механизм осуществляется ферментами самой крови, а внешний — тканевыми активаторами.

В плазме крови находится кровяной проакгиватор плазминогена, требующий актива­ции, осуществляемой кровяной лизокиназой, которой является фактор Хагемана. Актива­ция происходит не только в месте повреждения сосуда, но и в кровотоке под влиянием адреналина. В крови находятся и другие стимуляторы фибринолиза: урокиназа (фер­мент, вырабатываемый почками), трипсин, кислая и щелочная фосфатазы, калликреин- кининовая система и комплемент С].

Основными регуляторами фибринолиза служат сами ткани, особенно стенки сосудов. Они содержат тканевые лизокиназы, поступающие в кровь и превращающие кровяной проактиватор в активатор. В тканях найдены также активаторы фибринолиза, которые действуют прямо на плазминоген, превращая его в плазмин. Такой путь активации называют прямым. Часть тканевых активаторов неспособна выделяться в кровь и дейст­вует локально, обеспечивая фибринолиз в тканях. Другая часть тканевых активаторов водорастворима и поступает в кровь. Особенно много тканевых лизокиназ и активатороэ сосредоточено в микроциркуляторных сосудах, где они синтезируются и депонируются.

В каждой фазе фибринолитического процесса имеются свои ингибиторы: антилизо- киназы, антиактиваторы, антиплазминьг.

¹ ' 1 ¹

	Плазминоген
	Нровяной
	активатор
	Тканевый
	активатор
	♦ Урониназа
Анти —	Щелочная
анти —	«-и-кислая
вато-	фосфатазы
ры—
	♦ Трипсин
	♦Фактор XII
	♦Комплемент i

Схема 2. Фибринолиз

Тманевые лизокиназы Фактор XII

Анти- плаз- мины-

I ♦Плазмин

Нровяной проактиватор

Фибрин

-«-Плазмин

Антилизо — ниназы —•

Кровяной активатор

Пептиды и аминокислоты

I фаза

И фаза

III фаза

Как видно из схемы 2, фибринолиз протекает в 3 фазы. В I фазу образуется кровяной активатор плазмшюгена, во II фазу он и другие стимуляторы превращают плазминоген в плазмин и в III фазу плазмин расщепляет фибрин до пептидов и аминокислот. Эф­фективность фибринолиза определяется тем, что при свертывании крови фибрин адсор­бирует плазминоген, который превращается в плазмин в сгустке.

Естественным стимулятором фибринолиза является внутрисосудистое свертывание крови или ускорение этого процесса. У здоровых людей активация фибринолиза всегда происходит вторично — в ответ на усиление гемокоагуляции.

По некоторым данным, кроме ферментативного фибринолиза, в организме имеется нефермен­тативный фибринолиз. Он осуществляется комплексами гепарина с адреналином, фибриногеном, фибриназой, антиплазминами и др., которые тормозят свертывание крови и лизируют растворимые пред стадии фибрина. Угнетение этой системы фибринолиза повышает риск внутрисосудистого свертывания и тромбообразования.

ПРОТИВОСВЕРТЫВАЮЩИЕ МЕХАНИЗМЫ

Циркулирующая кровь имеет все необходимое для свертывания, однако остается жидкой. Сохранение жидкого состояния крови — одного из важных параметров гомео­стаза — главная функция системы гемокоагуляции. Свертывание крови представляет вторичное, защитное приспособление, включающееся при повреждении сосудов. Система гемокоагуляции в естественных условиях поддерживает жидкое состояние крови и опти­мальное состояние стенок сосудов.

Жидкое состояние крови сохраняется за счет многих механизмов: 1) свертыванию крови препятствует гладкая поверхность эндотелия сосудов, что предотвращает актива­цию фактора Хагемана и агрегацию тромбоцитов; 2) стенки сосудов и форменные элемен­ты крови имеют отрицательные заряды, что отталкивает клетки крови от сосудистых стенок; 3) стенки сосудов покрыты тонким слоем растворимого фибрина адсорбирующим активные факторы свертывания, особенно тромбин; 4) свертыванию мешает большая скорость течения крови, что не позволяет факторам гемокоагуляции достигнуть нужной концентрации в одном месте; 5) жидкое состояние крови поддерживается имеющимися в ней естественными антикоагулянтами.

И. П. Павлов еще в 1887 г. обратил внимание на то, что кровь, оттекающая от легких, свертывается медленнее, чем притекающая. Это он объяснил поступлением в кровь из легких веществ, тормозящих гемокоагуляцию.

Имеющиеся в организме антикоагулянты делят на две группы: 1) предсуществую- щие (первичные) и 2) образующиеся в процессе свертывания крови и фибринолиза (вто­ричные).

В первую группу входит несколько антитромбопластинов, тормозящих образование и действие протромбиназы. В крови имеется несколько антитромбинов. Самым мощным из Них является антитромбин III. При врожденном дефиците антитромбина III разви­ваются тяжелые тромбоэмболические явления. Вторым по мощности среди первичных антикоагулянтов является аг-макроглобулин (или антитромбин IV).

Очень активным первичным антикоагулянтом является гепарин, продуцируемый базофилами и тучными клетками соединительной ткани. Количество базофилов мало, зато все тучные клетки организма имеют массу 1,5 кг. Гепарин тормозит все фазы гемокоагуляции, подавляет активность многих плазменных факторов и динамические превращения тромбоцитов, в малых дозах стимулирует фибринолиз. Наряду с действием на гемокоагуляцию гепарин подавляет активность гиалуронидазы, уменьшает проницае­мость стенки сосудов, ингибирует реакцию антиген —антитело, обладает противо­болевым и противовоспалительным эффектом. Эти свойства послужили основанием для широкого применения гепарина в клинике.

Вторичные антикоагулянты представляют собой «отработанные» факторы свертыва­ния. Так, образовавшийся фибрин адсорбирует и нейтрализует до 90 % тромбина, поэто­му фибрин называют антитромбином I.

Пептиды, отщепляемые от фибриногена тромбином, обладают антикоагулянтными свойства­ми. Фактор XI после взаимодействия с факторами XII и IX начинает тормозить активность фак­тора XII. Мощные антикоагулянты образуются при фибринолизе. Они тормозят действие тром­бина, нарушают агрегацию тромбоцитов, образуют несвертывающиеся комплексы с фибриногеном и фибрин-мономером.-Эти факты говорят о том, что на всех этапах гемокоагуляции действуют силы самоограничения процесса.

В состоянии покоя содержание антикоагулянтов невелико, но оно резко возрастает в ответ на ускорение свертывания крови.

РЕГУЛЯЦИЯ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ

Еще в начале нашего века В. Кеннон отметил, что при болевом раздражении, эмо­циях страха и гнева, т. е. состояниях, протекающих с возбуждением симпатического отдела вегетативной нервной системы и гиперадреналинемией, свертывание крови уско­ряется. Это наблюдается при всех стрессорных воздействиях, ускоряющих гемокоагуля- цию на 25—50 % и более — с 5—10 мин до 3—4 мин. Совершенно ясно, что такое укороче­ние времени свертывания может быть достигнуто лишь за счет самой продолжительной фазы гемокоагуляции — образования протромбиназы.

Ускорение свертывания крови называют гиперкоагулемией, а замедление — гипокоа- гулемией.

Развитие гиперкоагулемии при активации симпатического отдела вегетативной нерв­ной системы и стрессовых реакциях обусловлено действием адреналина и нора дрена лина. Ведущей причиной гиперкоагуляции является то, что адреналин освобождает из стенок сосудов тромбопластин, который в кровотоке быстро превращается в тканевую протром- биназу. Под влиянием адреналина из стенок сосудов выделяются также естественные антикоагулянты и активаторы фибринолиза, но определяющим является действие более мощного тромбопластина. Сейчас сосуды считают главным эффектором в регуляции свертывания крови. Эту же задачу выполняют почки и желудочно-кишечный тракт, выво­дящие из организма избыток прокоагулянтов.

Вторая причина гиперкоагулемии связана с тем, что адреналин прямо в кровотоке активирует фактор Хагемана, являющийся инициатором образования кровяной протром­биназы.

Адреналин активирует тканевые липазы, что усиливает расщепление жиров и приво­дит к поступлению в кровь жирных кислот, обладающих тромбопластической активно­стью.

Адреналин усиливает «эффект отдачи» — освобождение фосфолипидов из формен­ных элементов крови, особенно из эритроцитов.

Гилеркоагулемия достигается за счет расходования факторов свертывания, поэтому после прекращения действия раздражителя на организм она сменяется вторичной гипо- коагулемией. Развитие гиперкоагулемии подготавливает организм к более быстрому образованию сгустка при угрозе травмы или других повреждений.

Раздражение блуждающего нерва (или внутривенное введение ацетилхолина) при­водит к выделению из стенок сосудов веществ, аналогичных тем, которые выделяются при действии адреналина. Таким образом, в процессе эволюции в системе гемокоагуля­ции сформировалась лишь одна защитно-приспособительная реакция—гиперкоагуле- мия, направленная на срочную остановку кровотечения. Идентичность сдвигов гемокоа­гуляции при возбуждении симпатического и парасимпатического отделов еще раз подт­верждает тот факт, что первичной гипокоагулемии не существует. Она всегда вторична и развивается после первичной гиперкоагулемии вследствие использования части факто­ров свертывания крови.

У здоровых людей ускорение гемокоагуляции, как правило, вызывает вторичную стимуляцию фибринолиза, что обеспечивает расщепление избытка фибрина, который образуется в результате усиления латентного микросвертывания крови. Активация фи­бринолиза наблюдается при физической работе, эмоциях, болевом раздражении.

8 Физиология человека 225

На свертывание крови оказывает влияние кора больших полушарий мозга. Свои воздействия она реализует через вегетативную нервную систему и те эндокринные же­лезы, гормоны которых обладают вазоактивным действием. Расширение и сужение сосу­дов приводит к освобождению из их стенок тромбопластина, естественных антикоагулян­тов и активаторов фибринолиза.

Система свертывания крови входит в состав более обширной системы — системы регуляции агрегатного состояния крови и коллоидов (система PACK), которая поддер­живает гомеостаз внутренней среды организма и ее агрегатное состояние на таком уров­не, который необходим для нормальной жизнедеятельности. Система PACK обеспечивает поддержание жидкого состояния крови и восстановление свойств стенок сосудов, изме­няющихся даже при нормальном их функционировании. Она же поддерживает на опти­мальном уровне содержание факторов свертывания на случай катастрофы — поврежде­ния сосудов, органов и тканей.

ГРУППЫ КРОВИ

В практике врача часто возникает необходимость в возмещении потерянной крови (после кровопотери, при некоторых отравлениях, при хронических инфекциях и по другим медицинским показаниям). В прошлом попытки переливания крови нередко приводили к тяжелым нарушениям, вплоть до смерти больных.

Причины осложнений при переливании крови были выяснены в начале нашего века. В 1901 г. австриец К. Ландштейнер и в 1903 г. чех Я. Янский обнаружили, что при смешивании крови разных людей часто наблюдается склеивание эритроцитов друг с дру­гом — явление агглютинации. Это зависит от наличия в эритроцитах агглютинируемых факторов — агглютиногенов А и В. В эритроцитах они могут быть по одному или вместе, либо отсутствовать.

Одновременно было установлено, что в плазме находятся агглютинирующие агенты, которые склеивают эритроциты. Указанные вещества названы агглютининами а и (3. В крови разных людей содержится либо один, либо два, либо ни одного агглютинина. При переливании несовместимой крови эритроциты не только склеиваются, но и разру­шаются (гемолиз). Последнее связано с тем, что в плазме, помимо агглютининов, нахо­дятся одноименные гемолизины.

Агглютиноген А и агглютинин а, а также В и (3 называются одноименными. Склеива­ние эритроцитов происходит в том случае,если эритроциты донора (человека, дающего кровь) встречаются с одноименными агглютининами реципиента (человека, получаю­щего кровь): А + а, В + (3 или АВ + а(3. Отсюда ясно, что в крови каждого человека находятся разноименные агглютиноген и агглютинин.

У людей имеется 4 комбинации агглютиногенов и агглютининов системы АВО. Они обозначаются следующим образом: 1(0) — а(3, П(А) —А(3, Ш(В) —Ва и IV(AB). Из этих обозначений следует, что у людей I группы эритроциты не содержат агглютино­генов АВ, а в плазме имеются оба агглютинина. У людей II группы эритроциты имеют агглютиноген А, а плазма — агглютинин а. КIII группе относятся люди, у которых в эрит­роцитах находится агглютиноген Вив плазме — агглютинин а. Кровь людей IV группы характеризуется наличием в эритроцитах обоих агглютиногенов и отсутствием в плазме агглютининов.

В табл. 11 показано, когда возникает агглютинация (обозначено знаком +) при смешивании эритроцитов и сыворотки крови людей разных групп. Людям I группы можно переливать кровь только этой группы. Кровь же I группы можно переливать людям всех групп. Поэтому людей с I группой крови называют универсальными донорами. Людям IV группы можно переливать кровь всех групп, поэтому этих людей называют уни­версальными реципиентами. Кровь же IV группы можно переливать людям с кровью IV группы. Кровь людей II и III групп можно переливать людям с одноименной, а так­же с IV группой крови. Указанные закономерности отражены на рис. 113.

Рис. 113. Схематишч-кие изображение допустимого переливания крови.

©

Таблица II

Агглютинации при смешивании эритроци­тов н сыворотки крови людей разных групп Группа Гр\ипа эритроцигон сыворотки 1(0) IKAJ Ш(В) IV(AB) I (а И Р1 П (р) III (а) IV (0) — + + + 4- + + +

Выяснение причин агглютинации позволило сфор­мулировать два основных правила переливания кро­ви: 1) необходимо подбирать кровь так, чтобы избежать встречи одноименных агглютиногенов до­нора с одноименными агглютининами реципиента, т. е. плазма реципиента должна быть пригодна для жизни перелитых эритроцитов; 2) агглютинины до­нора в расчет не принимаются — это так называемое правило разведения, которое пригодно при перели­вании небольших количеств крови. Агглютинины весьма неустойчивы к разведению, поэтому при вли­вании небольших количеств крови (200—500 мл) их концентрация в 5 л крови реципиента резко падает, и они не могут склеить эритроциты реципиента.

Прогрессивное развитие хирургии, трансфузиоло- гии и гематологии заставило отказаться от этих пра­вил и перейти к переливанию только одногруппной крови. Даже переливание «универсальной» крови I группы допускается в исключительных случаях и только в небольших количествах (не более 500 мл). Одной из причин отказа от классических правил яви­лось то, что при ряде хирургических операций (особенно в грудной хирургии) производят массив­ные гемотрансфузии. Если человеку с IV группой влить 4-5 л крови I группы, то разведения агглютини­нов донора не происходит и они склеивают эритроциты реципиента. Другой причиной отказа от классических правил послужило то, что при тщательном изучении людей с кровью I группы были обнаружены иммунные агглютинины анти-А и анти-В. Такие агглютинины имеются у 10—20 % людей с I группой крови. Пере­ливание такой крови людям с другими группами кро­ви вызывает тяжелые осложнения, поэтому людей с I группой крови, содержащих агглютинины анти-А и анти-В, сейчас называют опасными универсаль­ными донорами.

Переливание несовместимой крови может вызвать гемотрансфузионный шок, нередко приводящий к смерти. Одним из механизмов развития данного со-

Стрелки покалывают. каким группам, кроме одноименной, можно переливать кровь определенной группы. © 111 ф п о       "в «и ф         <• HI ч|§У   ш1!§| к 1 т®

Рис. 114. Определение групп крови.

Сверхv — положение на стекле двух капель исследуемпи крови и капель гмииригкиII нIII i рупии.Римскими цифрами обозначены группы сыворотки крови.I — агглютинации сывороткойIIиIII группы не происходит - кривьIipynribi; 2- агглютинация происходит сывороткой III группы — кровь II груп­пы; 3 агглютинация происходит сы- короткийII группы кровьIII группы; 4 — кровь агглютинируется сывороткой II иIII групп ■ кровьIV группы.

стояния является то, что при разрушении склеенных эритроцитов выделяются их факторы свертывания, в том числе тромбопластин. Он вызывает внутрисосудистое свертывание крови и блокаду микроциркуляторных сосудов всех органов и тканей образовавшимися фибриновыми и тромбоцит арными тромбами.

Группу крови определяют путем смешивания капли крови исследуемого человека со стандарт­ными сыворотками, содержащими известные агглютинины. Для этого достаточно иметь две сыво­ротки — II и III группы (но для надежности результатов лучше брать еще сыворотку I группы, где содержатся оба агглютинина), так как при смешивании этих сывороток с исследуемой кровью возникновение агглютинации или ее отсутствие позволяет определить любую группу крови (рис. 114). Несмотря на простоту метода, в 7—10 % случаев группа крови определяется неверно и больным вво­дят несовместимую кровь. Для избежания такого осложнения перед переливанием крови проводят биологическую пробу на совместимость: вливают вначале 10—15 мл донорской крови и затем в течение 3-5 мин наблюдают за состоянием больного.

При исследовании групп крови в разных странах получены данные о принадлежности людей к той или иной группе крови: I группа — 40—50 %, П группа — ЗО^Ж) %, III группа — 10—20 % и IV группа — 5 %. Группы крови передаются по наследству в соответствии с законами генетики и на протяжении жизни не изменяются. Антигены, подобные агглютиногенам А и В, содержатся во всех тканях человека, что используется в судебной медицине и при антропологических исследованиях.

В 1930 г. за открытие групп крови К. Ландштейнер был удостоен Нобелевской пре­мии. Выступая на церемонии вручения премии, он предположил, что в будущем будут открыты новые агглютиногены, а количество группы крови будет расти до тех пор, пока не достигнет числа живущих на земле людей. Это предположение оказалось верным. Только в системе AB0 выявлено много вариантов каждого агглютиногена. Так, агглютиноген А существует более чем в 10 вариантах. Различие между ними состоит в том, что А] является самым сильным, а А₂—А₇ и другие варианты обладают слабыми агглютинацион- ными свойствами. Поэтому кровь таких лиц может быть ошибочно отнесена к I группе, что может привести к гемотрансфузионным осложнениям при переливании ее больным с I и III группами. Агглютиноген В тоже существует в нескольких вариантах, активность которых убывает в порядке их нумерации.

Среди агглютиногенов, не входящих в систему AB0, одним из первых был обнаружен резус-фактор (или резус-агглютиноген). К. Ландштейнер и И. Винер нашли его в 1940 г. у обезьян макак резус. Этот же агглютиноген содержится у 85% людей (резус-поло жите- льная кровь). У 15 % людей он отсутствует (резус-отрицательная кровь). Система резус имеет 6 разновидностей агглютиногенов — D, С, Е, из которых наиболее активен D. Если кровь человека, содержащего резус-фактор, перелить человеку, не имеющего его, то у него образуются иммунные антирезус-агглютинины. Повторное введение такому чело­веку резус-положительной крови может привести к развитию гемотрансфузионных ос­ложнений.

При браке резус-положительного мужчины с резус-отрицательной женщиной (веро­ятность такого брака составляет 50%) плод нередко наследует резус-фактор отца. Кровь плода проникает в организм матери, вызывая образование антирезус-агглютининов. Че­рез плаценту они диффундируют в кровь плода, вызывая разрушение эритроцитов и внутрисосудистое свертывание крови. Если концентрация антирезус-агглютининов вы­сока, это приводит к смерти плода и выкидышу. При легких формах резус-несовмести- мости плод рождается живым, но с гемолитической желтухой.

Резус-конфликт возникает лишь при высокой концентрации антирезус-агглютини­нов. Чаще всего первый ребенок рождается нормальным, зато при последующих беремен­ностях угроза резус-конфликта нарастает вследствие образования новых порций анти- резус-агглютининов. Резус-несовместимость при беременности встречается часто—1 случай на 700 родов. Во Франции она является причиной 3000—5000 выкидышей в год. Поэтому будущих резус-несовместимых супругов предупреждают о возможных послед­ствиях.

К настоящему времени в эритроцитах человека обнаружено более 200 различных агглютино­генов, 140 из которых объединены в 20 систем (групп), а остальные являются общими или индиви­дуальными. Это определяет удивительную антигенную неповторимость в природе, и в этом смысле каждый человек имеет свою группу крови. Данные системы агглютиногенов отличаются от системы АВО тем, что не содержат в плазме естественных агглютининов, подобных а- и р-агглютининам. Но при определенных условиях к этим агглютиногенам могут вырабатываться иммунные антитела- агглютинины.

Среди систем агглютиногенов, существующих помимо системы АВО, наиболее важны Rh, М, N, S, Р и А и многие другие. В каждой из этих систем имеется один или несколько агглютино­генов, составляющих разные комбинации, т. е. группы крови данных систем. Они находятся в эритро­цитах независимо от системы АВО и друг от друга.

Система Келл — Челлано состоит из двух агглютиногенов — Кик, они образуют 3 группы кро­ви — КК. кк и Кк. Эта система имеется у 100% людей.

Система Кидд имеет два агглютиногена — Jk и которые образуют 3 группы крови: встречаются либо по одному, либо оба агглютиногена. Иммунные антитела к ним появлялись при очень частых переливаниях крови, несовместимой по этим агглютиногенам.

Система Лютеран тоже состоит из двух агглютиногенов — Lu^a и

которые образуют 3 груп

пы крови этой системы.

Система Даффи имеет два агглютиногена — Fy^a и Fy^b, которые образуют 3 группы крови этой системы.

Система Диего имеет один агглютиноген — Di. Он найден у 36% индейцев Южной Америки, по нему существует 2 группы крови.

Все эти системы агглютиногенов имеют значение лишь при частых переливаниях крови или при беременности, несовместимой по какому-то из этих агглютиногенов. Поэтому повторно перели­вать больному кровь одного и того же донора не рекомендуется.

ФОРМЕННЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ КРОВИ

ЭРИТРОЦИТЫ

Эритроциты, или красные кровяные тельца, представляют собой клетки, которые у человека и млекопитающих не имеют ядра.

В крови у мужчин содержится в среднем 5- 10^|2/л эритроцитов (6 ООО ООО в 1 мкл), у женщин — около 4,5 -10 /л (4 500 ООО в 1 мкл).

Во всей крови человека содержится 25 трлн. красных кровяных телец. Если уложить это количество эритроцитов рядом друг с другом, то получится цепочка длиной около 200 000 км, которой можно 5 раз опоясать земной шар по экватору.

Количество эритроцитов изменчиво. Увеличение их числа называют эритроцитозом (эритре- мией), а уменьшение — эритропенией (анемией). Эти сдвиги могут носить абсолютный или относи­тельный характер.

Абсолютный эритроцитоз — увеличение числа эритроцитов в организме — наблюдается при снижении барометрического давления (на высокогорье), у больных с хроническими заболеваниями легких и сердца вследствие гипоксии, которая стимулирует эритропоэз.

Относительный эритроцитоз — увеличение числа эритроцитов в единице объема крови без увеличения их общего количества в организме — наблюдается при сгущении крови (при обильном потении, ожогах, холере и дизентерии). Он возникает также при тяжелой мышечной работе вследст­вие выброса эритроцитов из селезеночного кровяного депо.

Абсолютная эритропения развивается вследствие пониженного образования, усиленного раз­рушения эритроцитов или после кровопотери.

Относительная эритропения возникает при разжижении крови за счет быстрого увеличения жидкости в кровотоке.

Диаметр отдельного эритроцита равен 7,2—7,5 мкм, толщина — 2,2 мкм, а объем — около 90 мкм³. Общая поверхность всех эритроцитов достигает

3000 м²,

что в 1500 раз

превышает поверхность тела человека. Такая большая поверхность эритроцитов обус­ловлена их большим числом и своеобразной формой. Они имеют форму двояковогнутого диска, при поперечном разрезе напоминают гантели. При такой форме в эритроцитах нет ни одной точки, которая отстояла бы от поверхности более чем на 0,85 мкм. Если бы они имели форму шара, то центр клетки находился бы от поверхности на расстоянии 2,5 мкм, а общая площадь эритроцитов была бы на 20 % меньше. Такие соотношения поверхности и объема способствуют оптимальному выполнению основной функции эритроцитов — переносу кислорода от органов дыхания к клеткам организма.

Эритроциты млекопитающих — безъядерные образования. Лишение ядра привело к тому, что эритроцит потребляет в 200 раз меньше кислорода, чем его ядерные предста- дии (эритробласты и нормобласты). Снабжая кислородом весь организм, эритроциты тратят на себя ничтожную часть переносимого ими кислорода.