Мониторинг и поддержание дыхания

Функция внешнего дыхания обеспечивает нормальный газовый состав артериальной крови. Выделяют два основных процесса, протекающих при дыхании:

Вентиляция – перенос углекислого газа из артериальной крови в альвеолы, и далее выведение с выдыхаемым воздухом из организма. Вентиляция определяет парциальное давление углекислого газа в артериальной крови (paCO2). Вентиляция находится в прямой зависимости от величины минутного объема вентиляции (МОВ) легких и от перфузии легких.
Таким образом, вентиляция может страдать при следующих состояниях:

· Нарушение центрального респираторного драйва (ЧМТ, отек головного мозга, высокая внутричерепная гипертензия, кома 2-3 ст., действие анестетиков)

· Нарушении нервно-мышечной передачи (миастения) и нарушении функции дыхательной мускулатуры и целостности грудной стенки (обширные раны грудной стенки, нарушение целостности диафрагмы)

· Обструкции дыхательных путей (инородные тела, анатомические особенности, паралич гортани, астма кошек и т.д.)

· Наличии препятствий для расправления легких, то есть при болезнях превральной полости (пневмо-, гидро-, хило-, пиоторакс, диафрагмальная грыжа, массивные новообразования, открытая грудная клетка)

· При высоком внутрибрюшном давлении или положении тела пациента, препятствующего эффективной работе дыхательной мускулатуры и расправлению легких (эндоскопические операции)

· Наличии выпота в просвете альвеол, препятствующее их эффективной вентиляции (альвеолярный отек легких, РДСВ, тяжелая пневмония);

· При значительном нарушении вентиляции развивается т.н. шунтирование крови – при сохраненной перфузии невентилируемых альвеол венозная кровь, проходя через легкие, неоксигенированной попадает в большой круг кровообращение, что вызывает симптом цианоза.

· Тахипноэ при неадекватной аналгезии зачастую приводит к снижению МОВ

Вентиляцию можно оценить косвенно – по экскурсии грудной клетки (оцениваемой визуально) или глубине вдоха (по изменению объема резервного мешка наркозного аппарата) и ЧДД, подсчитываемому МОВ легких (отображаемому аппаратом ИВЛ), а также объективно – на основании капнографии и определении газов крови. Так же субъективным и неточным, но обычно достаточным для мониторинга вентиляции у пациентов 1-3 САР методом можно считать сохранение удовлетворительных параметров оксигенации крови (SpO2>97%) при вентиляции атмосферным воздухом (FiO2=0,21).

Парциальное давление углекислого газа в конечной порции выдыхаемого воздуха (etCO2) при нормовентилянции составляет 35-45 мм рт. ст. В венозной крови pCO2=40-50 мм рт. ст., в артериальной крови paCO2=35-40 мм рт. ст.

При использовании реверсивных контуров для ингаляционной анестезии, вентиляция может страдать из-за высокого сопротивления контура (неисправность клапанов), выработке ресурса натронной извести.

При кратковременном нарушении вентиляции, например, при легкой депрессии дыхания на фоне индукции пропофолом, допустимо, при использовании кислородотерапии, дождаться спонтанного восстановление респираторного драйва. При значительном и продолжительном угнетении дыхания необходима ИВЛ и, при необходимости, устранение других вышеперечисленных нарушений вентиляции.

Искусственная вентиляция легких (вспомогательная или принудительная) необходима при депрессии дыхания (при тяжелом состоянии пациента или использовании схем анестезии, приводящих к медикаментозному угнетению дыхательного центра), наличии респираторных патологий, препятствующих эффективному самостоятельному дыханию, либо положении тела пациента, при котором самостоятельное дыхание затруднено.

Наиболее точным из неинвазивных методов оценки вентиляции является капнография, которую из-за ее относительной дешевизны, простоты и информативности можно настоятельно рекомендовать для рутинного применения во всех случаях анестезии, проводимой с интубацией трахеи. При капнографии, помимо оценки численных параметров etCO2 и ЧДД, необходимо оценивать наличие плато капнографической кривой (его наличие говорит о полноценном выдохе с опорожнением альвеол) и ритмичности дыхания, поскольку наличие аритмии дыхания может свидетельствовать о неадеватной грубине аналгезии и/или анестезии.

Оксигенация – перенос кислорода из альвеол в артериальную кровь, определяет парциальное давление кислорода в артериальной крови (paO2). Оксигенация находится в прямой зависимости от следующий параметров:

· Вентиляции (см. выше)

· Доли кислорода во вдыхаемой газовой смеси (FiO2). Нарушения возможны при нарушении подачи кислорода в реверсивный контур, неправильном расчете газотока, неправильной работе аппарата ИВЛ

· Проницаемости для кислорода альвеолярно-капиллярной мембраны. Проницаемость может страдать при кардиогенном и некардиогенном отеке легких, остром повреждении легких (ОПЛ).

· Перфузии легких – она может страдать при шоке, ТЭЛА.

Нормальное состояние оксигенации можно оценить по следующим параметрам:

· Цвет слизистых оболочек – в норме розовый, у кошек бледно-розовый. Крайне субъективный и ненадежный метод оценки, зависящий в том числе от внешнего освещения. Цвет слизистых оболочек может казаться розовым вплоть до сатурации артериальной крови 88%, что уже является серьезным нарушением оксигенации. Может применяться у пациентов 1-2 САР при наличии тщательного непрерывного физикального мониторинга гемодинамики и вентиляции, но рекомендуется не ограничиваться только этим методом.

· Сатурация гемоглобина кислородом в артериальной крови (SpO2). Для измерения этого параметра используется метод неинвазивной пульсоксиметрии. В норме SpO2=97-100%, коррекции требует снижение сатурации ниже 96-95%. Из-за частого возникновения артефактов требуется опыт и сочетание методов с другими методами мониторинга.

· Газовый состав артериальной крови. В норме paO2 составляет 88-100 мм рт. ст. при дыхании атмосферным воздухом, и повышается при возрастании парциального давления кислорода во вдыхаемой смеси.

Эмпиричиеский коэффициент, связывающий % кислорода во вдыхаемой смеси с парциальным давлением кислорода в артериальной крови (paO2) равен 4-5. Так, при вдыхании 40% кислорода paO2 должен подниматься до 160-200 мм рт. ст. Мониторинг газового состава крови применяют у пациентов 4-5 САР по показаниям.

Первоочередным мероприятием при нарушении оксигенации является повышение концентрации кислорода во вдыхаемой дыхательной смеси до 100% и (при подозрении на нарушение вентиляции) перевод на принудительную ИВЛ, чтобы предупредить гипоксию жизненно важных органов. Далее необходимо в короткий срок проверить все остальные причины нарушения оксигенации – начиная с неисправности оборудования и заканчивая наличием поражений легких и гемодинамики.

Капнография.