Доброкачественные Злокачественные

Аденома

Аденома желчного протока Гепатоцеллюлярная карцинома

Кистозная аденома Холангиокарцинома

Карциноид Цистаденокарцинома

Фокальная узловая гиперплазия Чешуйчатая карцинома

Диффузная узловая гиперплазия

Мезенхимальные опухоли

Кавернозная гемангиома Гемангиокарцинома

Фиброма Фиброкарцинома

Лейомиома Лейомиокарцинома

Гепатома Гепатобластома

Метастатические опухоли

Толстой кишки

Поджелудочной железы

Желудка

Неустановленной локализации

Бронхогенные

Гепатоцеллюлярная карцинома

Гепатоцеллюлярная карцинома занимает первое место по смертности среди злокачественных новообразований. Гепатоцеллюлярная карцинома — злокачественная опухоль, развивающаяся из гепатоцитов. Относится к первичным карциномам печени. У ряда больных связана с персистированием вируса гепатита В. Нередко возникает в цирротически трансформированной печени.

Метастатическая карцинома печени — злокачественная эпителиальная опухоль, первичный очаг которой расположен вне печени, например в желудке, толстой кишке, легком и др. В печени выявляются лишь метастазы. Относится к вторичным опухолям печени.

Эпидемиология

Чаще встречаются метастатические (вторичные), реже — первичные опухоли печени. Среди первичных опухолей преобладает гепатоцеллюлярная карцинома. Ранее в развитых странах соотношение метастатических и первичных опухолей печени у впервые госпитализированных больных составляло 50 — 30:1. В настоящее время это соотношение снизилось до 7 — 15:1. Однако при дальнейшем наблюдении за больными, страдающими карциномами внепеченочной локализации, метастазы в печень выявляют все еще очень часто.

Частота гепатоцеллюлярной карциномы среди всех злокачественных опухолей, выявляемых у более часто поражаемых мужчин, колеблется от 1—5% в развитых странах до 50—60% в Мозамбике.

Этиология и патогенез

Большая роль в развитии гепатоцеллюлярной карциномы отводится носительству вируса гепатита В, при котором генный аппарат вируса может как бы ассоциироваться с генным аппаратом гепатоцита. ДНК вируса гепатита В оказывается связанной с хромосомами гепатоцита. Другим канцерогенным фактором является афлатоксин — продукт обмена желтого плесневого гриба, широко распространенного в экваториальной Африке и Азии. Особенно часто встречается на пищевых продуктах, хранящихся вне холодильников. Афлатоксин оказывает повреждающее действие на печень. Канцерогенное действие его представляется доказанным, однако суть канцерогенного эффекта пока не вполне уточнена. Гепатоцеллюлярная карцинома часто встречается в странах, где распространено носительство вируса гепатита В. В Уганде она сочетается с носительством в 40%. в Гонконге — в 70%, на Тайване — в 80%, в Сенегале — в 93% случаев. В странах с высокой заболеваемостью гепатоцеллюлярной карциномой в пищу человека попадает большое количество афлатоксина — в Таиланде — 45 нг/кг в день, Мозамбике — 222,1 нг/кг в день. Частота развития гепатоцеллюлярной карциномы в развитых странах коррелирует с частотой носительства вируса гепатита В и, по-видимому, с количеством потребляемого алкоголя. В частности, по нашим наблюдениям, гепатоцеллюлярная карцинома особенно часто развивается на фоне вирусно-алкогольных циррозов печени.

Классификация

В основном предложены морфологические классификации гепатоцеллюлярной карциномы. Наиболее распространено деление на узловую, массивную и диффузную формы.

Клиника

Для большинства вариантов гепатоцеллюлярной карциномы характерны боль в правом подреберье, лихорадка (чаще субфебрильная), слабость, вздутие живота, гепатомегалия. Анемию, лейкоцитоз выявляют редко. СОЭ повышена у 55—70% больных.

Характерно повышение активности ГГТФ, щелочной фосфатазы, АсАТ, ГДГ и ЛДГ сыворотки крови. Активность хотя бы одного из этих ферментов повышена у 98—99% больных, страдающих клинически выраженными формами гепатоцеллюлярной карциномы. Чаше патологически изменены 2—4 фермента из перечисленных выше пяти.

Повышение концентрации а-фетопротеина сыворотки крови (определяемое радиоиммунологическим и иммуноферментным методом) выявляют у 85% обследованных. Прямое диагностическое и дифференциально-диагностическое значение имеет восьмикратное по сравнению с нормой повышение концентрации а-фетопротеина сыворотки крови.

Радионуклидная сцинтиграфия и УЗИ печени при первом исследовании позволяют выявить признаки опухоли (очагового поражения) у 75% обследованных. Оба метода дают по 10—20% ложноположительных результатов. Чаще всего гипердиагностика допускается в отношении больных с крупноузловыми циррозами печени и очаговой жировой дистрофией печени.

На этом этапе дифференциальная диагностика проводится с метастатическими карциномами печени (см. ниже), а также доброкачественными опухолями. При доброкачественных опухолях в отличие от гепатоцеллюлярной карциномы выявляют четкие ровные границы очагового поражения. Активность ГГТФ, щелочной фосфатазы, АсАТ, ГДГ, ЛДГ сыворотки крови при доброкачественных опухолях печени не изменена. Дифференциально-диагностическое значение этого теста у больных, страдающих одновременно циррозом печени и алкогольной гепатопатией, снижено. Восьмикратного и большего повышения концентрации а-фетопротеина при доброкачественных опухолях не наблюдается практически никогда. При доброкачественных опухолях роста размеров опухоли в течение 3 мес. также не наблюдается. В противоположность этому при клинически выраженных формах гепатоцеллюлярной карциномы этот интервал наблюдения достаточен для выявления явных признаков прогрессирования заболевания.

Необходимо также дифференцировать гепатоцеллюлярную карциному от других причин значительного увеличения размеров печени:

1) при алкогольных гепатопатиях, как правило, отсутствуют признаки очагового поражения печени, концентрация а-фетопротеина в норме или слегка повышена;

2) застойные гепатомегалии кардиального происхождения часто сочетаются с другими признаками недостаточности кровообращения — одышкой, тахикардией, периферическими отеками; электрокардиографическое, рентгенологическое исследование и УЗИ сердца позволяют уточнить характер заболевания.

Известное диагностическое значение имеет уменьшение размеров печени, наблюдаемое при строгом соблюдении режима абстиненции, а также ограничении двигательного режима.

При метастатической карциноме печени результаты исследования ГГТФ, щелочной фосфатазы, АсАТ, ГДГ, ЛДГ близки к таковым при гепатоцеллюлярной карциноме. Высокие концентрации а-фетопротеина наблюдаются как исключение. У 30—45% больных повышена концентрация карциноэмбрионального антигена сыворотки крови.

При проведении радионуклидной сцинтиграфии и УЗИ печени выявляют данные, близкие к таковым у больных гепатоцеллюлярной карциномой. Для подтверждения или исключения метастатического характера злокачественной опухоли печени проводят тщательное обследование ряда органов для исключения возможной первичной локализации опухоли (гастроскопия, колоноскопия или ректороманоскопия в сочетании с ирригоскопией, рентгенография грудной клетки, УЗИ поджелудочной железы и почек, осмотр молочных желез и маммография у женщин).

Особое внимание уделяется возможности первичной локализации в предстательной железе (у мужчин) и в яичниках (у женщин), так как метастазы этих локализаций представляются относительно курабельными.

В процессе верификации диагноза используют также компьютерную томографию, которая позволяет выявить опухоли печени размером более 3 см у 80% обследованных. При целиакографии опухоли подобных размеров выявляют у 60—65% обследованных. Окончательным подтверждением диагноза служат данные морфологического исследования опухоли.

Верификация метастатической опухоли проводится по тем же принципам. Важную роль играет обнаружение первичной локализации опухоли и морфологическое подтверждение злокачественного характера ее.