Шумы сердца. классификация. интракардиальные шумы. механизм образования, свойства (7 свойств). диагностическое значение

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА. ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕРХУШЕЧНОГО ТОЛЧКА, МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ, ЕГО СВОЙСТВА В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ. ТОЛЧОК ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА, МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ, ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.

Осмотр области сердца позволяет выявить некоторые симптомы, характерные для заболевания сердца. К ним относятся: сердечный горб, видимая пульсация в различных отделах, расширение кожных вен в области сердца. Следует обращать внимание и на особенности скелета грудной клетки. Сердечный горб - это выпячивание грудной клетки в области сердца, связанное со значительным увеличением его размеров. Значительно усиленный верхушечный толчок может определяться визуально, причем смешение его влево дает весьма важную информацию, которая в дальнейшем подкрепляется пальпаторным и перкуторым исследованием. Диагностическое значение может иметь выпячивание в области аорты в результате развития ее аневризмы. Усиление пульсации в области легочной артерии определяется при высокой легочной артериальной гипертензии. Эпигастральная пульсация определяется у здоровых людей в клиностатическом положении и обусловлена пульсацией брюшного отдела аорты. При глубоком вдохе она либо ослабевает, либо не изменяется. При глубоком вдохе пульсация правого желудочка усиливается, так как при этом диафрагма опускается, и правый желудочек ближе прилежит к эпигастральному региону. Верхушечный толчок и его механизм. Верхушечный толчок сердца обусловлен его верхушкой. Она образована мышечными структурами левого желудочка. В изометрическую фазу напряжения левый желудочек переходит из овоидной формы в шаровидную, при этом происходят движение его верхушки вверх, вокруг поперечной оси сердца и ротация вокруг продольной оси против часовой стрелки. Верхушка сердца приближается к грудной стенке и оказывает на нее давление. Если верхушка сердца при этом прилегает к межреберью, определяется верхушечный толчок. Если она прилегает к ребру, верхушечный толчок не определяется. В фазу изгнания верхушечный толчок постепенно ослабевает. Методика исследования верхушечного толчка составляет две основные фазы. Первая фаза: кисть исследователя накладывается на грудную клетку таким образом, чтобы середина ладони проходила по V межреберью, а основание ладони было у края грудины. В одной из зон V межреберья можно ощутить движения грудной стенки, связанные с деятельностью сердца. Если ощущений нет, нужно исследовать область сердца более широко. Кисть смещается влево таким образом, чтобы пальцы достигали средней подмышечной линии. Это необходимо, так как при патологии верхушечный толчок может смещаться до передней и даже средней аксиллярнои линии. У значительного числа здоро­вых людей верхушечный толчок не определяется. Вторая фаза исследования заключается в детализации пальпаторного ощущения. Кисть располагается теперь вертикально. Подушечки II, III, IV пальцев устанавливают в то межреберье, где были найдены пульсирующие движения грудной стенки. Если центр верхушечного толчка приходится на межреберье, то пальпация позволяет определить диаметр зоны толчка. В нормальных условиях диаметр не превышает 2 см. Измерение можно сделать, очерчивая точками края пальпируемого толчка. Попутно определяют силу верхушечного толчка. Силу толчка оценивают опытным путем. Далее необходимо точно определить локализацию верхушечного толчка. Практически это делают следующим образом: пальцем правой кисти обозначают крайнюю левую точку толчка, а пальцами левой кисти ведут счет ребер. Сначала находят II реберный хрящ у рукоятки грудины. Переставляют пальцы по межреберьям навстречу правой кисти и определяют межреберье. Наконец, определяют положение крайней левой точки верхушечного толчка относительно левой срединно-ключичной линии. Срединно-ключичную линию нужно провести мысленно, учитывая размеры ключицы, положение ее середины и положение вертикальной линии, проходящей через эту середину. Свойства нормального верхушечного толчка: верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии, не разлитой, не усилен. Если было произведено измерение, то при формулировке заключения можно добавить его результаты. При изменении положения тела локализация верхушечного толчка меняется: в положении на левом боку он смещается на 3-4 см влево, на правом - на 1-1,5 см вправо. Другие его свойства при этом заметно не меняются. При высоком стоянии диафрагмы, в период беременности верхушечный толчок смещается вверх и влево. У астеников верхушечный толчок, напротив, смещается кнутри, но располагается в V межреберье. Патологические изменения свойств верхушечного толчка могут быть обусловлены внесердечными причинами, а также патологическими изменениями в самом сердце. Толчок правого желудочка. Правый желудочек расположен на левом, более мощном желудочке и обращен кпереди. Непосредственно он прилежит к области III-IV, V межреберных хрящей по левой стернапьной линии. В нормальных условиях толчок правого желудочка не определяется. Ладонь исследователь укладывает таким образом, что середина ее проходит по левой стернальной линии, пальцы достигают II межреберья, а ладонь ощущает область III, IV и V ребер. Механизм толчка правого желудочка отличается от верхушечного толчка. В фазу изометрического напряжения правого желудочка происходит переход его формы из овальной в шаровидную. Это приближает стенку правого желудочка к передней стенке грудной клетки. Амплитуда движения правого желудочка невелика и создает толчок только в случае резко выраженной его гипертрофии.

17ГРАНИЦЫ ОТНОСИТЕЛЬНОЙ И АБСОЛЮТНОЙ ТУПОСТИ СЕРДЦА. ТЕХНИКА ОПРЕДЕЛЕНИЯ. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. РАЗМЕРЫ СЕРДЦА. ДЛИННИК, ПОПЕРЕЧНИК СЕРДЦА, ШИРИНА СОСУДИСТОГО ПУЧКА В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. Границы относительной тупости сердца. Правая граница. Вначале находят уровень стояния диафрагмы справа с целью определения общего положения сердца в грудной клетке. По срединно-ключичной линии глубокой перкуссией определяют притупление перкуторного звука, соответствующее высоте купола диафрагмы. Делают отметку по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному звуку. Подсчитывают ребро. Далее тихой перкуссией определяют нижнюю границу легочного края. Тоже делают отметку и подсчитывают ребро. Это делается для того, чтобы определить положение сердца. Дальнейшее описание методики относится к нормальному положению купола диафрагмы. Обычно граница легкого находится на уровне VI ребра, а купол диафрагмы расположен выше на 1,5-2 см в V межреберье. Следующий этап исследования - палец-плессиметр устанавливают вертикально, параллельно искомой границе сердца по срединно-ключичной линии, в IV межреберье, а перкутируют глубокой пальпагорной перкуссией по направлению к грудине до притупления звука. Предварительно рекомендуется подсчитать ребра и убедиться, что перкуссия проводится в IV межреберье. Далее, не убирая палец-плессиметр, делают отметку по его наружному краю и измеряют расстояние этой точки до правого края грудины. В норме оно не превышает 1,5 см. Теперь поясним, почему перкуссию надо проводить не выше IV межреберья. Если купол диафрагмы расположен на уровне VI ребра, правую границу надо определять и по V межреберью, V ребру, по IV межреберью и IV ребру. Соединив полученные точки, мы можем убедиться, что IV межреберье - это наиболее отстоящая вправо точка относительной тупости сердца. Выше перкутировать не следует, так как там уже близко основание сердца, III реберный хрящ, правый атриовазальный угол. Верхняя граница сердца. Глубокой пальпаторной перкуссией исследуют от I межреберья вниз по линии, параллельной левому краю грудины и отстоящей от нее на 1 см. Обнаружив притупление, делают отметку по наружному краю пальца-плессиметра. В нормальных условиях верхняя граница расположена на III ребре (верхний, нижний край или середина). Далее нужно вновь подсчитать ребра, убедиться в правильности исследования повторной перкуссией. Верхняя граница образована ушком левого предсердия. Левая граница сердца. Перкуссию начинают с передней аксиллярной линии в V межреберье и передвигаются медиально в зону, где был найден верхушечный толчок. Палец-плессиметр располагается вертикально, т. е. параллельно искомой границе. При получении отчетливого притупления перкуторного звука делают отметку по наружному краю пальца, обращенному к ясному легочному звуку. В нормальных условиях эта точка находится кнутри от срединно-ключичной линии. Левый контур сердца можно получить, перкутируя аналогичным способом в IV межреберье, по IV, V, VI ребрам. В тех случаях, когда верхушечный толчок сердца не определяется, рекомендуется перкутировать не только в V межреберье, но также на уровне V и VI ребер, и если нужно, по IV и VI межреберьям. При патологии можно выявить различные патологические конфигурации сердца, если еще добавить перкуссию в III межреберье. Высота стояния правого атриовазалыгого угла. Палец-плессиметр устанавливается параллельно ребрам на найденную правую границу таким образом, чтобы I фаланга доходила до правой стернальной линии. Перкутируют тихой перкуссией вверх до легкого притупления. По нижнему краю фаланги делают отметку. В норме она должна находиться на III реберном хряще у нижнего его края, примерно на 0,5 см правее от правого края грудины. Поясним; правая граница сердца определялась глубокой перкуссией по притуплению звука. При определении атриовазального угла используется поверхностная перкуссия, при которой звук здесь становится легочным. Притупление звука на уровне атриовазального угла дают структуры сосудистого пучка, в частности верхняя полая вена и близко расположенная аорта. Если описанный метод определения высоты правого атриовазального угла не дает результата, можно использовать второй метод: продолжить вправо верхнюю границу сердца и тихой перкуссией перкутировать справа от срединно-ключичной линии по III ребру к грудине до притупления. Если и этот метод не дает убедительных данных, можно взять условную точку: нижний край III реберного хряща у правого края грудины. При хорошей технике перкуссии первый метод дает неплохие результаты. Практическая ценность определения правого атриовазального угла состоит в необходимости измерения длинника сердца. Измерение размеров сердца. По М.Г. Курлову: длинник сердца - это расстояние от правого атриовазального угла до крайней левой точки контура сердца. Поперечник сердца - это сумма двух расстояний: правой и левой границ сердца от срединной линии тела. По Я.В. Плавинского: рост пациента делят на 10 и вычитают 3 см для длинника и 4 см - для поперечника сердца. Граница абсолютной тупости сердца. Границы абсолютной тупости сердца и не прикрытой легкими части правого желудочка определяют тихой перкуссией. Верхнюю границу исследуют по той же линии, что и верхнюю границу относительной тупости сердца. Хорошо здесь использовать пороговую перкуссию, когда легочный звук едва слышен в зоне относительной тупости сердца и полностью исчезает, как только палец-плессиметр займет положение в зоне абсолютной тупости. По наружному краю пальца делают отметку. В нормальных условиях верхняя граница абсолютной тупости сердца проходит по IV ребру. Правую траншу абсолютной тупости сердца определяют по той же линии, по которой исследовали правую границу относительной тупости сердца. Палец-плессиметр ставят вертикально в IV межреберье и, используя метод минимальной перкуссии, перемещают внутрь до исчезновения легочного звука. Отметку делают по наружному краю пальца-плессиметра. В нормальных состояниях она совпадает с левым краем грудины. Измерение ширины сосудистого пучка. Сосудистый пучок располагается над основанием сердца за грудиной. Он образован верхней полой веной, аортой и легочной артерией. Ширина сосудистого пучка несколько больше ширины грудины. Используется минимальная перкуссия. Палец-плессиметр устанавливают справа по срединно-ключичной линии во II межреберье, и перкуссию ведут по направлению к грудине. Отметку делают по наружному краю пальца. Такое же исследование проводят во II межреберье слева, затем в I межреберье слева и справа. В нормальных условиях ширина сосудистого пучка составляет 5-6 см. Колебания возможны от 4-4,5 до 6,5-7 см в зависимости от пола, конституции и роста пациента. Увеличение ширины сосудистого пучка может быть при аневризме аорты, ее восходящего отдела и дуги, при опухолях переднего средостения, медиастените, уплотнении легких в зоне исследования, увеличении лимфатических узлов.

18.ТОНЫ СЕРДЦА. МЕХАНИЗМ ТОНОВ СЕРДЦА (I, II, III, IV, V). ТЕОРИЯ ГИДРАВЛИЧЕСКОГО УДАРА (Ю.Д. САФОНОВ). ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ СИЛУ ТОНОВ СЕРДЦА. Свойства гидравлической системы. Собственная частота колебаний каждой структуры гидравлической системы обратно пропорциональна ее массе. Самая низкая собственная частота колебаний у мышцы сердца, но эта структура имеет большую массу. Самая высокая частота собственных колебаний у полулунных клапанов аорты и легочной артерии, а масса их наименьшая. Частота колебаний определяет высоту звука. Амплитуда собственных колебаний структур системы пропорциональна их массе. Следовательно, более громкий звук возникает при колебаниях мышцы сердца и крови. Функционирующая система (работающее сердце) создает суммарную характеристику звуковых явлений. Звучит вся система. В образовании I и II тонов сердца клапаны не принимают участия. И хотя в процессе деятельности сердца звучат все структуры, высокие частоты малой амплитуды гасятся в вязкой среде крови. Ответ на парадоксальный факт отставания звука от закрытия клапана был найден. ТАБЛИЦА. Источник звучания тонов сердца. Итак, кровь – это вязкая среда поэтому клапаны в данной среде не хлопают, а плывут вместе с током крови. Точные измерения показали, что клапаны закрываются за 0,020-0,035 с до образования звука тонов. Следовательно, ни при открытии, ни при закрытии клапаны сердца звуки не генерируют. Источником звука является гидравлический удар (гемодинамический). Гидравлический удар - это явление, образующееся в гидравлической системе при внезапной остановке тока жидкости в результате препятствия, возникшего на пути перемещения жидкости. В этот момент происходит переход кинетической энергии (энергии движения) в потенциальную (энергию давления), т.е. возникает гидравлический удар. Он слегка прогибает клапаны в сторону движения. Заслонка как эластическая структура напрягается и отражает волну давления в противоположную сторону. Например: в изометрическую фазу систолы все клапаны закрыты, гидравлический удар в створки митрального клапана отражается ими в направлении, противоположном клапану отдела мышцы желудочка, и вновь от последнего возвращается к клапанам. Начинается циркуляция волны от клапана к стенке желудочка, которая зависит от свойств крови, упругости стенки желудочка в условиях целостности клапана и обусловливает нормальный звук I тона сердца. Колебания клапанов в данном случае соответствуют колебаниям описанной волны. Собственные же колебания клапанов не проявляются, так как они гасятся в вязкой среде крови. Итак, силовой причиной тонов сердца является гидравлический удар.

19. ТОНЫ СЕРДЦА (ХАРАКТЕРИСТИКА I, II ТОНОВ, МЕСТО ВЫСЛУШИВАНИЯ). ПРАВИЛА АУСКУЛЬТАЦИИ. ПРОЕКЦИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА НА ГРУДНУЮ КЛЕТКУ. ТОЧКИ ВЫСЛУШИВАНИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА. ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ТОНОВ СЕРДЦА. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ. Проекция клапанов сердца на переднюю грудную стенку:1) двустворчатый клапан (митральный) проецируется слева у грудины на уровне хряща IV ребра; 2) трехстворчатый клапан проецируется на середину линии, соединяющей III реберный хрящ слева и V реберный хрящ справа; 3) клапаны аорты проецируются на середину грудины на уровне III реберного хряща; 4) клапаны легочной артерии проецируются на III реберный хрящ слева у края грудины. Проекция клапанов занимает узкую зону. Места выслушивания клапанов сердца: 1) двустворчатый клапан - верхушка сердца; 2) трехстворчатый клапан - основание грудины, справа на уровне V-VI реберных хрящей; 3) клапан аорты - II межреберье справа; 4) клапан легочной артерии - II межреберье слева; 5) точка Боткина - III-IV реберные хрящи у края грудины. Точки выслушивания клапанов отстоят довольно далеко от места их проекции по направлению проведения звуковых явлений. Двустворчатый клапан, например, выслушивается на верхушке сердца, куда отражается волна гидравлического удара. Клапаны аорты выслушиваются на некотором отдалении от проекции клапана на грудную стенку, по ходу аорты вверх и латерально. Это, очевидно, обусловлено особенностями проведения звуков. Правила аускультации сердца. 1. Прежде чем поставить раструб стетоскопа для аускультации сердца необходимо определить место его установки. 2. Выслушивая сердце, абсолютно необходимо исследовать пульс на лучевой, сонной артериях или верхушечный толчок. Предпочтительнее исследовать пульс на лучевой артерии. Это необходимо для контроля в аускультивной картине сердца положения I тона. 3. Порядок выслушивания должен быть стереотипным, чтобы не пропустить исследование всех точек аускультации сердца, увлекшись каким-то ярким симптомом. Сначала исследуется митральный клапан, затем - аортальный, пульмональный, трикуспидальный. Далее план исследования зависит от найденных симптомов и потребности более детального исследования. 4. Выслушивание сердца нужно проводить при задержке дыхания, чтобы исключить помехи, обусловленные побочными дыхательными шумами. 5. Выслушивание сердца нужно проводить в ортостатическом и клиностатическом положениях тела пациента, так как некоторые симптомы лучше выявляются в одном из положений. 6. Выслушивая сердце, прежде всего необходимо определить его тоны и только затем - его шумы. Это правило нужно считать очень важным в качестве защиты от диагностических ошибок. Разграничение I и II тонов сердца, их свойства. Определение I тона сердца: 1) оценивается на верхушке; 2) всегда совпадает с верхушечным толчком, пульсом на лучевой и сонной артериях; 3) при нормальном ритме и частоте сокращений сердца выслушивается после длительной паузы. Свойства I тона в нормальных условиях: 1) I тон громче, чем II тон (на верхушке); 2) I тон продолжительнее II тона (в любой точке); 3) I тон по тональности ниже, чем II тон (в любой точке). При патологии изменяются сила тонов сердца, продолжительность пауз между тонами, поэтому решающим критерием определения I тона сердца является его совпадение с верхушечным толчком или пульсом на сонной артерии. Если пульс исследуется на лучевой артерии, следует учитывать, что его волна запаздывает на 0,15-0,24 с. Давая заключение по результатам исследования I тона сердца, необходимо обратить внимание не на то, как он определяется, а какими свойствами обладает: I тон громче, продолжительнее и ниже по тональности, чем II тон. Это соответствует норме. Определение II тона сердца: 1) оценивается на основании сердца; 2) не совпадает с верхушечным толчком, пульсом на лучевой и сонной артериях; 3) выслушивается после короткой паузы; 4) сравнение силы звука II тона и его высоты на аорте и легочной артерии. Свойства II тона сердца в нормальных условиях: 1) II тон громче, чем I тон (на основании сердца); 2) II тон короче, чем I тон (в любой точке); 3) II тон выше по тональности, чем I тон (в любой точке). У детей и молодых людей до 16 лет II тон на легочной артерии громче, чем на аорте. У молодых людей 18-25 лет сила звука II тона на аорте и легочной артерии выравнивается. В среднем и пожилом возрасте II тон громче и выше на аорте. Норма определяется опытным путем. Давая заключение по результатам исследования свойств II тона, необходимо говорить не о способах определения II тона сердца, а только о его свойствах: II тон громче I тона, короче и выше по тональности, чем I тон сердца; II тон на аорте громче, чем на легочной артерии. Результаты исследования соответствуют норме для взрослого человека средних лет. Физиологическое изменение обоих тонов сердца. О физиологическом усилении или ослаблении тонов сердца обычно говорят в тех случаях, когда сила тонов изменяется равномерно, т.е. соотношение I и II тонов по всем свойствам остается нормальным. В таких случаях заключение по исследованию можно формулировать следующим образом: "равномерное ослабление тонов сердца" или "равномерное их усиление".

ШУМЫ СЕРДЦА. КЛАССИФИКАЦИЯ. ИНТРАКАРДИАЛЬНЫЕ ШУМЫ. МЕХАНИЗМ ОБРАЗОВАНИЯ, СВОЙСТВА (7 СВОЙСТВ). ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ.

Сер-ми шумами наз-т те звуки, котор. Высл-тся вместо тонов сердца (С), сопровождают тоны С или возникают вне всякой связи с тонами С. Классиф:I.внутри сер-ные: а-органи-е это 1клапанные, 2неклап-е; б-функ-ные это 1промежу-е, 2чистые функ-е, 3физе-кие; II внесерд-е: а-перекардиа-е, б-плевроперикарди-е, в-кардиопульмональные Мех-м внутрисер-х шумовШумы С - это механи-е колеб стру-р, вызванные турбулентным током крови в рез-те:1) суж-я на пути тока крови 2)расш-я на пути тока крови 3)неров-ти стенок, что вызывает завихрения потока 4)↑ скор. тока крови, ↑объёма крови в единицу времени. 5)↓ вяз-ти крови, анемии. 6) уплотнения стенки (склероза). В норм-х услов. стенки сосуда, желудочки, предсердия гасят турбул-е токи крови, гасят и гидравлический удар. Свойства внутрисердечных шумовI.Отношение шума к фазе сер-й деят-и. Систол шум выслуш-ся в фазу систолы между I и II тонами в короткую паузу между ними, после I тона. Точнее, следует при этом определять I тон, фазу систолы, которые совпадают с верху­ш-м толчком, пульсовой волной.Прич-ны возник-я шумов С м-но раз-ть на 2 больш гр: 1) сужение отверстий и возник-е препятствия физиол. току крови; 2) недостат плотное закр-е створками клапанов отверстий и образующийся при этом ретроград­ный ток крови.II. Место выслуш-я шума:- на верхушке выслуш-ся митральный клапан, поэтому систо­л-й шум на верхушке обусловлен недостат-ю митрально­го клапана, а диастол-й шум - сужением левого венозного от­верс-я;- у основ. грудины выслуш-ся трикуспидальный клапан, поэтому мы приходим к закл-ю, что систол шум, опре­д-мый в этой точке, обусл-н недостат трикуспидального клапана, а диастол-й шум обусл стенозом правого атриовентрикуляр. отвер-я;- во II межребер промеж-ке справа у грудины выслуш аортальный клапан. Систол-й шум, выслуш-й в этой точ­ке, соответ-нно явл следств сужения устья аорты. Диасто­л-й же шум, выслуш-й в этой точке, обуслов недоста­т-тью клапанов аорты;- во II межреб промеж. слева выслуш клапан ле­гочной артерии. Поэтому систол шум в этой точке является след-м сужения устья легочной артерии. Диастол шум, напротив, является следствием недостат клапанов легочной артерии.III. Место и напр-ние проведения шума сердца:- систол шум митраль-го клапана проводится по V межреб-ю в подмыш-ую впадину при недостат-ти задней створ­ки. При недостат-ти передней створки шум проводится в точку Боткина;- систол шум недостат-ти трикуспидального клапана не проводится;- систолический шум стеноза устья аорты проводится вверх по со­судам, на ключицу (по току крови);- систолич шум сужения легочной артерии не проводится;-диастолич-й шум стеноза левого венозного отверстия не про­водится;- диастолич шум трикуспидального стеноза не провод-ся;- диастолич шум недостат-ти клапа-в аорты проводится в точку Боткина и далее вниз вдоль левого края грудины;- диастолич шум недостат-ти клапанов легочной арте­рии проводится вниз по левому краю грудины.IV. Тембр шума. Систолич-е шумы низкие, более громкие. Диастол-е шумы более высокие, чаще мягкие, тихие.V. Изм-ние шума во времени. Систол-й шум может быть самой различной формы, которую можно зарегистр-ть с пом. фонокардиографа. Субъе-вно можно различать шум, занима­ющий всю систолу, начало шума с I тоном.VI. Положение тела, в котором шум выслуш-ся лучше. Есть общая закономер-ть, заключ-ся в том, что систолич-е шумы лучше выслуш-ся в клиностат. полож. пац-та, а диастол-е - в ортостат положении. 1. Выслуш-е С в полож б-го на левом боку по­мог. выявить митральный диастолич шум При таком полож. нет ортостатической тахикардии. Кроме того, ле­вый же-чек распол-ся ниже предсердия, поэтому силы грави­тации способ-т потоку крови и, следов, выявлению диастолич шума.2. Выслуш сердца после легкой физ нагрузки позво­л выяв аускультативные симптомы более отчетливо в рез-­те ускор кровотока.3. Выслуш-е С на глуб-м выдохе и когда сердце мень­ше прикрыто легкими с одной стороны, увелич-ся поток крови из легких в сердце и в аорту.4. Выслуш С при зад-ке дых-я, дыхат-е шумы весьма часто затруд аускульт сердца.VII. Пальпаторное восприятие. Низкие час-ты шума восприн-ся пальпаторно. При митральном стенозе на верхушке сердца пальпируется диастол-е дрожан. На верх-ке С редко опред систол дрожание при недостат митрал клапана.На основании сердца чаще пальпир-ся систолич дрожание на аорте при стенозе ее устья, реже - при стенозе легочной артерии слева от грудины. Диастол дрожание на аорте опред при аневризме аорты с недост-ю ее клапанов.