Аномалии формы, величины зубов и структуры их твердых тканей

Аномалии формы зубов. Нарушения могут локализоваться в области коронки зуба, его корня или одновременно коронки и корня. Такие отклонения чаще выявляются у постоянных зубов.

Коронка резца (обычно одного или двух верхних боковых) может быть конусовидной, шиловидной. В случаемножествен­ного врожденного отсутствия как временных, так и постоянных зубов, особенно при ангидротической эктодермальной диспла­зии, конусовидная форма передних временных и постоянных зубов наблюдается нередко. На таких зубах обычно укрепляют искусственные коронки, создавая правильнуюформу. Припоказаниях перемещают зубы по дуге к срединной плоскости лица, а затем путем протезирования замещают оставшиеся дефекты зубного ряда.

Кроме конусовидной и шиловидной, передние зубы могут иметь и другую уродливуюформу. В области резцов могут рас­полагаться сросшиесязубы, например комплектные централь­ные и боковые резцы или комплектные центральные резцы со сверхкомплектными. Срастание может наблюдаться только в области коронок зубов, их корней или коронок и корней.Полоститаких зубов чаще разъединены. При относительно нормальной форме и величине коронок сросшихся зубов их сохраняют в зубном ряду. По показаниям удаляют какой-либо комплектный зуб (чаще боковой резец или первый премоляр), чтобы не нарушить смыкания зубных рядов в прикусе в связи с наличием сверхкомплектного зуба. Такое мероприятие предупреждает эстетические и функциональные нарушения.При невозможно­сти сохранения сросшихся зубов их удаляют, перемещают соседние зубы (чаще верхние боковые резцы к средней линии лица) и затем укрепляют наних коронки, придавая им форму Центральных резцов. В случаях значительных дефектовзубногоряда отсутствующие зубы замещают с помощью съемных про­тезов.

Аномалии корней зубов выражаются в их искривлении, "^скручивании, уменьшении или увеличении длины и шири-^ны, у много корневыхзубов — в их срастании. В результатеаномалий формы корней и коронок зубов они нередко остаются ретениро ванными.

Нарушения формы боковых зубов чаще выражаются в сгла­живании их бугров или увеличении их количества. Наиболее разнообразные формы коронок бывают у сверхкомплектных зубов, локализующихся в переднем участке верхней зубной дуги, но эти зубы могут находиться и в других участках.

Аномалии величины зубов. Под этим термином подразумевают зубы большего или меньшего размера по сравнению со средней нормой. Следует подчеркнуть, что при гармоничном формиро­вании зубочелюстной системы соотношение ширины коронок зубов и формы лица (соотношение его длины и ширины) не нарушается. Важно различать индивидуальную макро- и мик-родентию с учетом формы лица, а также абсолютную макро-дентию, при которой сумма ширины мезиодистальных разме­ров коронок верхних четырех резцов составляет 35 мм или больше. Чрезмерно большие зубы (чаще верхние центральные резцы) называют гигантскими.

Аномалии формы и величины зубов приводят к нарушению расположения соседних зубов, противостоящих, к изменению прикуса, функциональным и эстетическим отклонениям. При микродентии наблюдаются промежутки между зубами, при макродентии соседние зубы отклоняются в вестибулярном или оральном направлении, поворачиваются по оси, остаются ретенированными в связи с недостатком или отсутствием для них места в зубной дуге. Единственный способ предупреждения таких нарушений — удаление отдельных зубов по ортодонти-ческим показаниям. Наилучших результатов достигают методом последовательного удаления отдельных зубов по Хотцу.

Аномалии твердых тканей зубов. Нарушение стирае-мости зубов. Физиологическая стираемость временных зубов обусловлена особенностями строения их твердых тканей. По данным L. Y. Baume (1950), Ф. Я. Хорошилкиной (1955), А. Владиславова (1968), 3. И. Доглополовой (1973), Л. Б. Трей-мане (1961), Г. А. Туробовой (1968), физиологическая стирае­мость временных зубов наблюдается у дошкольников. С возра­стом она усиливается, что способствует изменению контактов между зубными рядами, мезиальному перемещению зубов, особенно на нижней челюсти, и является предпосылкой для установления правильных бугрово-фиссурных контактов между первыми постоянными молярами [Злотник И. Л., 1955; Трей-манеЛ.Б., 1961; Бетельман А. И., 1964; Хорошилкина Ф. Я., 1982; KorkhausG., 1939; SchwarzA.M., 1956].

Недостаточная стертость коронок временных зубов может явиться этиологическим фактором развития зубочелюстных аномалий. Чаще остаются нестершимися бугры молочных клыков так как период их физиологической смены наступает позже, чем' период смены других временных зубов. Наличие высоких бугров этих зубов, особенно на нижней челюсти, нередко препятствует смыканию зубных рядов, в связи с чем возникает привычное смещение нижней челюсти вперед или в сторону. Развивается мезиальный прикус. Своевременное пришлифовы-вание бугров временных зубов является профилактическим мероприятием, предупреждающим нарушение прикуса.

При наличии нестершихся бугров нижних временных клы­ков и тесного расположения нижних резцов нередко наблюда­ется небное отклонение прорезывающихся верхних боковых резцов, которое можно предупредить и устранить после сошли-фовывания бугров нижних клыков.

По мнению Н. Taatz (1961), сошлифовывание бугров вре­менных клыков не показано при глубоком обратном резцовом перекрытии и при истинной прогении с большой сагиттальной щелью. Ф. Я. Хорошилкина (1955), А. М. Schwarz (1956) реко­мендуют сошлифовывать временные зубы со скосом, чтобы после устранения аномалий можно было удержать нижнюю челюсть в правильном положении.

Недостаточная стертость верхних временных клыков наряду с другими неблагоприятными причинами может способство­вать ретроположению нижней челюсти и ее недоразвитию. Наличие высоких бугров у боковых временных зубов в соче­тании с другими этиологическими факторами, обусловливаю­щими сужение зубных дуг, является препятствием к саморе­гуляции имеющихся нарушений. Сошлифовывание бугров вре­менных зубов в сочетании с применением других ортодонти-ческих и комплексных мероприятий способствует нормализа­ции прикуса.

Повышенная стираемость временных зубов приводит, как правило, к снижению высоты прикуса, нижней части лица, изменению его формы. Однако такое нарушение чаще наблю­дается в периоде сменного и постоянного прикуса. Оно может быть обусловлено различными причинами, в том числе непол­ноценной минерализацией тканей зубов, их функциональной перегрузкой (особенно после ранней потери молочных или постоянных зубов), глубоким прикусом, обратным резцовым перекрытием, обусловленным мезиальным или перекрестным прикусом, привычным смещением нижней челюсти, бруксиз-мом, болезнями, сопровождающимися нарушением обмена ве­ществ. Значительная стираемость эмали может отмечаться при некачественном изготовлении мостовидных протезов, повыша-^ющих прикус. Кроме того, повышенная стираемость зубов аолюдается в результате воздействия профессиональных вред-°стей (работа с химическими веществами), при эндокринных нарушениях. Описанные нарушения в сочетании с гипересте­зией эмали нередко обнаруживаются у больных ревматизмом, в связи с изменениями фосфорно-кальциевого, белкового, ферментного обмена в организме, деминерализацией тканей зубов и потерей ими способности противостоять действию патологических факторов [Смоляр Н. И., 1978].

При функциональной перегрузке зубов обнаруживается стертость жевательной поверхности боковых зубов и режущих краев передних. Поверхность коронок зубов при этом гладкая. Пациенты предъявляют жалобы на боль от температурных раз­дражителей, кислого, сладкого. Электровозбудимость пульпы таких зубов обычно снижается.

Пользование мостовидными протезами, изготовленными из металла, для замещения дефектов зубного ряда на одной из челюстей при завышении высоты прикуса без предварительной перестройки миотатического рефлекса может служить причи­ной стирания противостоящих зубов.

При патологической стираемости зубов после терапевтичес­ких мероприятий и предварительной ортодонтической помощи лечение завершают зубочелюстным протезированием.

Гипоплазия эмали относится к порокам развития зубов, возникающим в период формирования их зачатков в процессе эмбриогенеза. Это нарушение может возникать под воздействием разнообразных причин общего или местного характера. Наиболее частыми общими причинами являются на­рушение обмена веществ, приводящие к деструкции или де­генерации адамантобластов, обусловливающих нарушения ми­нерализации эмали и образования ее белковых структур; забо­левания матери во время беременности (токсикоз, токсоплаз-моз, краснуха и др.); плохое питание (недостаток витаминов, солей, белков). Такое нарушение бывает также у детей, пере­несших в первые 9 мес жизни рахит, острые инфекционные заболевания, токсическую диспепсию и др. ;

Для предотвращения гипоплазии эмали большое значение имеют профилактика и лечение инфекционных и других забо­леваний, диспансерное наблюдение, проводимое стоматоло­гом, и санитарно-просветительная работа.

Длительность формирования тканей различных групп зубов неодинакова, поэтому гипоплазия обнаруживается в различных участках коронки различных групп зубов. По числу зубов с гипоплазией эмали и по локализации таких нарушений можно судить о времени возникновения нарушения обменных процес­сов, степени их тяжести и длительности. Чем глубже дефект эмали, тем сильнее изменено ее строение.

Нередко изменения наблюдаются не только в эмали, но и в дентине, а именно в направлении дентинных канальцев (они изгибаются дугообразно или под углом) и ширине дентинных канальцев, преимущественно на границе с эмалью. Чаще наблю­дается гипоплазия тканей коронок постоянных зубов, реже — временных. Может быть нарушена эмаль группы зубов, форми­рующихся в определенный промежуток времени, или всех зубов.

Гипоплазия эмали проявляется в виде борозд, ямок, рас­положенных на коронках зубов. Глубина, ширина и протяжен­ность этих борозд различны. Нередко борозды сочетаются с углублениями круглой или овальной формы, иногда бывают пигментированными. Волнистая и пятнистая формы гипопла­зии эмали, обычно не сопровождающиеся нарушением формы и структуры коронки зуба, лечению не подлежат.

Гипоплазия чаще локализуется ближе к режущим краям резцов и в области бугров зубов; реже нарушено формирование эмали и в других участках коронок, что связано с тяжестью поражения. Режущие края резцов нередко отламываются. В связи с нарушением контактов зубов с их антагонистами в детском возрасте происходят зубоальвеолярное удлинение и нарушение прикуса. Нередко гипоплазия эмали наблюдается при открытом прикусе гнатической формы, обусловленном перенесенным рахитом. Для гипоплазии характерны системность поражения, симметричность ее локализации. Оказание помощи таким боль­ным зависит от их возраста, степени гипоплазии эмали, про­тяженности ее нарушения. При гипоплазии эмали режущих краев резцов после полного прорезывания этих зубов целесообразно укоротить их путем сошлифовывания на 1—1,5 мм до уровня неповрежденной эмали. Это важно сделать осторожно хорошо центрированным широким камнем из мелкозернистого корун­да. В процессе сошлифовывания зубы следует удерживать ука­зательным и большим пальцами левой руки, чтобы уменьшить их вибрацию и неприятные ощущения у пациента. После уко­рочения коронок зубов втирают в них обезболивающую пасту или применяют покровный противокариозный лак. В связи с тенденцией в детском возрасте к зубоальвеолярному удлине­нию контакты между передними зубами появляются в течение 0—8 мес.

В случаях более обширной системной гипоплазии эмали, наличия ее эрозивной и бороздчатой форм, показано восста­новление коронок зубов путем протезирования. Предпочтение отдают коронкам из пластмассы, которые изготавливают после предварительного опиливания зуба, выравнивания его повер­хностей и укорачивания. Коронки должны восстанавливать форму ^{уоов и их} контакты с находящимися рядом и противостоящи-поо ^ами' ^края ^Р⁰"⁰¹^ Д°лжны достигать десневого края. Для

(ЬапА¹¹³⁰⁸³"¹¹" ""ДР⁰"*^ и взрослых применяют коронки из ч^рфора, а также металлокерамики.

При наличии системной гипоплазии эмали ортондонты ставят детей на диспансерный учет.

Гиперплазия эмали— образование эмалевых капель, локализующихся в области эмалево-дентинной границы. Пато­логия развития тканей зуба, известная под названием «зуб в зубе», относится к гиперплазии зубов. Она встречается редко;

специального лечения при такой патологии не проводят.

Аномалии числа зубов

Адентия. Кроме термина «адентия», для характеристики врож­денного отсутствия отдельных зубов в литературе встречаются и другие: «первичная адентия» [Курлянский В. Ю., 1957], «ги-подонтия» [КалвелисД. А., 1957], «адонтия» [Бетельман А. И. и др., 1965], «олигодонтия». Однако термин «адентия» является наиболее распространенным. Различают частичную и полную адентию.

Наблюдения свидетельствуют, что у людей, проживающих в различных географических условиях, и у разных рас частота адентии неодинакова и колеблется от 0,15% (Канада) до 10,4% (Норвегия). Это связано с тем, что одни исследователи выяв­ляли аномалию на основании клинического обследования, а другие — при рентгенографическом исследовании, позволяю­щем точнее охарактеризовать нарушения и дифференцировать адентию от ретенции зубов. В Австрии, Канаде, Англии, Нор­вегии, Швеции и Швейцарии доминирует отсутствие вторых нижних премоляров, во Франции, Германии, Греции, США, Югославии — верхних бокЬвых резцов, в Японии — нижних.

Выявлено более частое врожденное отсутствие отдельных зубов у мужчин [Агаджанян С. X., 1986; Бондарец Н. В., 1989].

По данным X. А. Каламкарова (1973), полная адентия встре­чается очень редко, а частичная составляет 0,9±0,06% зубоче-люстных аномалий у детей.

По данным С. X. Агаджаняна (1983), адентия отдельных зубов встречается у 21,5% пациентов, обратившихся за ортодонтичес-кой помощью. Адентия 1—2 зубов наблюдается у 48,5%, 3—4 зубов — у 15,9%, от 5 до Ю зубов — у 15,3%, 10 зубов и более — у 20,3% обследованных. Отсутствие зубов на верхней челюсти составляет 53,6%, на нижней — 46,4%, на правой стороне — 51,5%, на левой — 48,5% общего числа случаев адентии. Чаще наблюдается адентия вторых премоляров (24%), боковых резцов (18%), третьих постоянных моляров (16%).

По данным Ю. М. Александровой, С. X. Агаджаняна, А. И. Бетельмана, Л. В. Ильиной-Маркосян, X. А. Каламкаро­ва, Д. А. Калвелиса, В. Ю. Курляндского, А. Д. Мухиной, А. М. Поздняковой, Ф. Я. Хорошилкиной, чаще другихзубов отсутствуют верхние боковые резцы, верхние или нижние вторые премоляры, третьи моляры. Кроме перечисленных зубов, отме­чается врожденное отсутствие также отдельных или всех ниж­них резцов, первых премоляров, вторых моляров. Редко встре­чается адентия отдельных клыков или полная адентия.

Причины адентии не установлены. Уменьшенное число зубов расценивают как реакцию зубочелюстной системы у современ­ного человека и ее приспособление к новым функциональным потребностям. Переходные стадии редукции верхних боковых резцов, вторых премоляров, третьих моляров выражаются в появлении верхних боковых резцов с коронкой шиловидной формы, уменьшении размеров коронок боковых резцов, тре­тьих моляров, сглаженности бугров последних и уменьшении их числа, что следует рассматривать не как патологию, а как результат филогенетического развития.

Полагают, что уменьшение по сравнению с нормой коли­чества зубов связано с нарушениями закладки зачатков или с их гибелью в периоде эмбрионального развития, чему могут способствовать болезни, перенесенные матерью во время бе­ременности. В постэмбриональном периоде могут иметь значе­ние инфекционные болезни, перенесенные ребенком, наруше­ния обмена веществ, в основном солевого при дисфункции желез внутренней секреции, авитаминозе. Расплавление отдель­ных зачатков постоянных зубов возможно и в результате вос­палительного процесса вокруг корней молочных зубов или деструктивного процесса в челюсти.

А. И. Бетельман (1965), 3. Ф. Василевская и А. Д. Мухина (1975) и др. объединяют адентию и ретенцию зубов в одну группу нарушений, что, по данным Ф. Я. Хорошилкиной, не­целесообразно, так как принципы профилактической помощи, ортодонтического лечения и зубочелюстного протезирования у таких больных различны.

Множественное врожденное отсутствие зубов приводит к нарушению положения зубов и функциональной перегрузке отдельных из них, недоразвитию альвеолярного отростка, сни­жению высоты прикуса, эстетическим нарушениям. Степень выраженности нарушений зависит от количества отсутствую­щих зубов на каждой челюсти, принадлежности зубов к группе передних или боковых, наличия задержавшихся молочных зубов, сопутствующих нарушений.

Из рентгенологических способов исследования челюстей, позволяющих выявить адентию отдельных зубов в различных возрастных периодах формирования прикуса, наиболее инфор­мативным является ортопантомографическое исследование. " связи с внедрением этого метода в ортодонтическую прак­тику появилась возможность изучить степень формирования и рассасывания корней молочных зубов, соотношение этих зубов с соседними и противостоящими зубами.

В отечественной и зарубежной литературе имеются сообще­ния о том, что в случае врожденного отсутствия зачатков постояных зубов временные могут сохраняться в зубном ряду. Однако мало сведений о принадлежности таких временных зубов, задержавшихся после периода их физиологической смены, к различным фуппам у детей в возрасте старше 12 лет, а также о возрастных границах их сохранения при адентии.

Сроки смены временных зубов постоянными различны для верхней и нижней челюсти, а также для отдельных групп зубов. Смена резцов происходит в возрасте от 7 до 9 лет, моляров — от 9 до 11 лет, клыков — от 10 до 12 лет (на верхней челюсти сиена всех временных зубов заканчивается обычно на полгода позже, чем на нижней).

По данным С. X. Агаджаняна (1983), чаще других задержи­вается смена вторых временных моляров (38,3%), клыков (28,9%), первых моляров (18,3%), резцов (14,5%). Задержавшимися счи­таются те временные зубы, которые сохранились в зубных рядах через 3 года после периода их физиологической смены. На правой половине челюстей количество задержавшихся молочных зубов меньше (46,8%), чем на левой (53,2%), на верхней челюсти больше (59,4%), чем на нижней (40,6%).

При планировании ортодонтических мероприятий и зубоче-люстного протезирования следует стремиться к сохранению вре­менных зубов на максимально длительный период.

В случае врожденного отсутствия отдельных постоянных зубов молочные зубы могут сохраняться в зубных рядах до 40 лет по сравнению с возрастным периодом их физиологической сме­ны, т. е. их можно обнаружить у лиц зрелого возраста. Это пре­имущественно клыки и временные моляры.

Степень нарушения зубных рядов и прикуса зависит от количества врожденно отсутствующих молочных и постоянных зубов на каждой челюсти, принадлежности зубов к группе передних или боковых, наличия контактов между зубами и их отсутствия, наличия задержавшихся временных зубов и их принадлежности к различным группам. Сохранение временных зубов особенно важно в случаях множественной адентии при неблагоприятных для зубочелюстного протезирования анатомо-физиологических условиях, особенно у больных с ангидроти-ческой эктодермальной дисплазией.

Анализ измерения мезиодистальных размеров коронок по­стоянных зубов при частичной адентии и сравнение получен­ных данных со средними данными при ортогнатическом при­кусе, проведенный С. X. Агаджаняном (1984), свидетельствует об уменьшении их размеров, характерном для врожденного частачного отсутствия зубов. При изучении диагностических мо­делей челюстей, полученных у родителей пациентов с частич­ной адентией, обнаружены микропризнаки адентии — умень­шение ширины коронок постоянных зубов. В большинстве случаев коэффициент достоверности р= 0,001, исключение составили размеры клыков на верхней и нижней челюстях.

Врожденное отсутствие верхних боковых резцов, вторых премоляров и третьих моляров можно рассматривать как фи­зиологическую редукцию. В связи с этим в зависимости от количества отсутствующих зубов пациентов с адентией распре­деляют на группы с адентией до 10 зубов и с адентией более 10 зубов.

ф. Я. Хорошилкина и С. X. Агаджанян (1986) разработали классификацию нарушений в зубочелюстно-лицевой области, вызванных частичной и множественной адентией, с учетом морфологических, функциональных и эстетических отклоне­ний, обусловленных количеством врожденно отсутствующих зубов. В ней описаны нарушения при адентии до 10 зубов (2 12;

515 и 8|8), а также при адентии более 10 зубов без нарушения

51"5 8Т8

производных эктодермы и с нарушением последних.

Адентия 2 | 2:

I. Морфологические отклонения:

1) диастема; тремы между верхними передними зубами;

2) ретрузия 1 | 1 и 21 112 с их тесным расположением;

3) глубокое резцовое перекрытие;

4) ретрузия 1 | 1 с обратным резцовым перекрытием.

II. Функциональные отклонения:

1) нарушение произношения звуков («д», «т», шипящих, сви­стящих);

2) неправильная артикуляция языка с окружающими тканями при произношении звуков речи;

3) вредная привычка всасывания верхней губы и прикрывания рта рукой;

4) инфантильное глотание. III.Эстетические отклонения:

1) наличие диастемы или трем, заметных при разговоре и улыбке;

2) напряжение верхней губы и ее западение;

3) снижение высоты нижней части лица.

Чаще всего наблюдается адентия верхних боковых резцов. " случаях врожденного отсутствия одного или двух верхних бо­ковых резцов обычно наблюдаются следующие нарушения:

диастема, тремы между верхними передними зубами, ретрузия исрхних резцов в сочетании с тесным расположением нижних, р^рузия верхних резцов и обратное резцовое перекрытие. Мор­фологические изменения обнаруживаются при клиническом обследовании, изучении диагностических моделей и ортопан-томограмм челюстей.

Нарушения формирования зубных дуг наименее выражены при наличии задержавшихся молочных верхних боковых резцов при адентии постоянных или верхних постоянных клыков рядом с центральными резцами.

Наличие диастемы и трем заметно при разговоре и улыбке. Такое нарушение приводит к неправильной артикуляции языка. Стараясь скрыть недостатки, пациенты нередко напрягают мышцы верхней губы, в связи с чем она еще больше западает. Глубокое резцовое перекрытие обычно сочетается при адентии с уменьшением высоты нижней части лица и углублением суп-раментальной борозды.

Функциональные расстройства выражаются в неправильном произношении звуков «до, «т», шипящих и свистящих, что связано с нарушением артикуляции языка с окружающими тканями, инфантильным типом глотания, вредными привыч­ками, в том числе всасыванием верхней губы и прикрыванием рта рукой.

Ортодонтическое лечение больных с адентией верхних бо­ковых резцов обычно заключается в устранении диастемы, ве­стибулярном перемещении центральных резцов при их ретру-зии, устранении глубокого резцового перекрытия.

При низком прикреплении уздечки верхней губы перед наложением ортодонтических аппаратов следует оперативным путем переместить место ее прикрепления, по показаниям — с иссечением основания уздечки в области срединной межаль­веолярной перегородки.

На основании клинического обследования, изучения диаг­ностических моделей челюстей, рентгенограмм области резцов и альвеолярного отростка, а также в зависимости от располо­жения центральных резцов по отношению к срединной плос­кости (равномерное или неравномерное латеральное отклоне­ние или смещение их, повороты вокруг оси) и учета этиоло­гических и патогенетических факторов целесообразно избирать для устранения диастемы тот или иной съемный или несъем­ный ортодонтический аппарат или метод профилактики зубо-альвеолярных нарушений.

При латеральном отклонении коронок верхних центральных резцов для устранения диастемы показано применение следу­ющих видов ортодонтических аппаратов: съемных пластинок для верхней челюсти с «рукообразными» и другими пружинами и кламмерами, аппарата Шварца с фасонной вестибулярной дугой, аппарата Брюкля с двойной вестибулярной дугой, колец на центральные резцы с крючками и резиновой тягой.

При латеральном смещении верхних центральных резцов,если продольные оси этих зубов располагаются параллельно, для устранения диастемы используют следующие ортодонти-ческие аппараты: аппарат Коркхауза, аппарат Энгла с кольца­ми на центральные резцы, припаянными к ним трубками и резиновой тягой, а также рельсовые аппараты и эджуайз-тех-

нику.

При медиальном наклоне коронок верхних центральных

резцов и латеральном отклонении их корней для устранения диастемы применяют следующие виды ортодонтических аппа­ратов: аппарат Симона, аппарат с разносторонней резиновой тягой по Хорошилкиной.

После устранения диастемы нужно применять ретенцион-ные аппараты, замещающие отсутствующие боковые резцы, съемные протезы с кламмерами и накусочной площадкой в переднем участке для лечения глубокого прикуса. По показа­ниям могут быть применены несъемные ретенционные аппа­раты — спаянные кольца на центральные резцы.

При составлении плана ортодонтического лечения важно учитывать расположение зачатков клыков, направление их про­резывания, возможность управления их прорезыванием и ус­тановлением рядом с центральными резцами, что предотвра­щает рецидив диастемы. Следует также оценить возможность сохранения в зубной дуге молочных клыков с целью сохране­ния непрерывности зубного ряда.

Адентия вторых премоляров на одной челюсти обычно сопровождается нарушением мезиодистального соот­ношения первых постоянных моляров в связи с их смещением. При наличии задержавшегося второго верхнего временного мо­ляра наблюдаются дистальное положение находящегося рядом первого постоянного моляра и удлинение зубной дуги. После ранней потери второго временного моляра происходит мези-альный сдвиг рядом находящегося постоянного моляра и уко­рочение зубной дуги. Следствием адентии вторых премоляров на обеих челюстях являются укорочение зубных дуг, дисталь-ный наклон первых премоляров и образование промежутков перед ними. При адентии отдельных или всех вторых премо­ляров уменьшается высота нижней части лица.

Функциональные нарушения выражаются в виде нарушения жевания при наличии промежутков между зубами, в прикусы-вании боковых участков языка и щек, обусловленном наруше­нием соотношения зубных рядов.

Адентия отдельных или всех 5|5

5\5' I- Морфологические отклонения:

1) неправильное мезиодистальное соотношение первых посто­янных моляров, вызванное:

а) наличием задержавшегося второго временного моляра (од­ного или нескольких), дистальным расположением первого постоянного моляра и удлинением зубной дуги;

б) ранней потерей второго временного моляра (одного или не­скольких), мезиальным сдвигом первого постоянного моля­ра и укорочением зубной дуги;

2) дистальное смещение или наклон нижних первых премоля-ров, нарушение их контактов с верхними зубами, образо­вание трем между клыками и первыми прсмолярами;

3) снижение высоты прикуса. II. Функциональные отклонения:

1) нарушение жевания при наличии промежутков между зуба­ми и глубокого резцового перекрытия;

2) прикусывание боковых участков языка и щек при нарушении соотношения зубных рядов.

При адентии как верхних боковых резцов, так и вторых премоляров описанные нарушения обычно сочетаются.

В случае врожденного отсутствия вторых премоляров на одной челюсти ортодонтическое лечение включает своевременное мезиальное перемещение первых постоянных моляров на место удаленных вторых временных моляров, что предупреждает не­благоприятные последствия частичной адентии. Такого переме­щения достигают, применяя массаж, а также с помощью съемных пластиночных аппаратов с пружинами или несъемных дуговых аппаратов. Кроме такого способа устранения дефектов зубного ряда, применяют сочетанный способ лечения, включающий удаление отдельных премоляров, чаще первых, на противопо­ложной челюсти и последующее мезиальное перемещение зубов.

При выборе зубов, подлежащих удалению с целью норма­лизации длины верхнего и нижнего зубных рядов, важно предотвратить снижение высоты прикуса. С этой целью приме­няют ортодонтические аппараты с окклюзионными накладка­ми на режущие края нижних резцов, разобщающие боковые зубы.

Адентия третьих постоянных моляров. Врож­денное отсутствие третьих постоянных моляров, особенно на одной челюсти, как доказано Ф. Я. Хорошилкиной и Т. А. То-чилиной, влияет на формирование аномального прикуса,чтотакже важно учитывать при определении прогноза ортодонти-ческого лечения. Отсутствие зачатков этих зубов на недоразви­той челюсти и наличие на чрезмерно развитой приводят к нарушению смыкания зубных рядов в период их прорезывания.

Адентия более 10 зубов. При диагностике зубоче-люстных аномалий, обусловленных врожденным отсутствием более 10 зубов, планировании их профилактики и лечения следует учитывать, если возможно, соотношение зубных рядов в мезиодистальном направлении по классификации Энгла,

количество отсутствующих временных и постоянных зубов на каждой челюсти и принадлежность их к определенным груп­пам, наклон верхних и нижних зубов, величину резцового пе­рекрытия, наличие антагонирующих зубов и фиксированной высоты прикуса.

При адентии более 10 зубов без нарушения развития других производных эктодермы в случаях смыкания зубных рядов, а также отсутствия фиксированной высоты прикуса могут наблю­даться различные виды аномалий прикуса: нейтральный, ди-стальный и мезиальный.

При такой патологии отмечаются характерные морфологи­ческие, функциональные и эстетические отклонения.

I. Морфологические нарушения становятся бо­лее выраженными с увеличением количества отсутствующих зубов и уменьшением количества зубов, смыкающихся в цен­тральной окклюзии. Они зависят от наличия резцов, их отсут­ствия, осевых наклонов этих зубов: при правильном располо­жении — наименьшие изменения, при протрузии — удлинение зубоальвеолярной дуги, при ретрузии — ее укорочение, при сочетании протрузии резцов одной челюсти и ретрузии дру­гой — наибольшая сагиттальная щель между резцами. К мор­фологическим отклонениям относятся диастема между верхни­ми центральными резцами, тремы между зубами, наклон и смещение зубов в сторону дефектов, повороты по оси, умень­шение размеров временных зубов, их неправильная форма, зу-боальвеолярное укорочение в области временных зубов, стер­тость их коронок, множественное отсутствие зубов, снижение высоты прикуса и лица. Нарушение величины челюстей при дистальном и мезиальном прикусе.

II. Функциональные отклонения: нарушение от-кусывания пищи в отсутствие отдельных или всех резцов, на­рушение жевания при множественном отсутствии зубов и малом количестве пар зубов, смыкающихся в центральной окклюзии, прикусывание боковых участков языка и щек при дефектах зубных рядов и нарушениях их смыкания, снижение высоты прикуса и смещение нижней челюсти пациентом вперед, в сторону в поисках контактов между зубными рядами, парафункция мышц околоротовой области, вредная привычка сосания языка, инфантильное глотание, нарушение произношения шипящих звуков и неправильная артикуляция языка с окружающими органами и тканями в покое и во время функции, опущение спинки и корня языка.

III. Эстетические отклонения. Выраженность их нарастает с увеличением количества отсутствующих зубов и пар антагонистов. Они зависят также от наличия и наклона осей Резцов, степени снижения высоты прикуса, степени недоразвития или чрезмерного развития челюстей. Нарушения формы фаса и профиля лица заключаются в снижении высоты его нижней части, наличии утолщенных губ с вывернутой розовой каймой и глубокой супраментальной бороздой при нейтраль­ном и дистальном прикусе, западании верхней губы и сглажен­ности носогубных складок при мезиальном прикусе. Двойной подбородок свидетельствует о каудальном расположении корня языка. Нередко адентия более 10 зубов сочетается с нарушением развития производных эктодермы (эктодермальная дисплазия), выражающемся в уменьшении волосяного покрова головы, недоразвитии бровей, ресниц, ногтей, сухости кожи (наруше­ние пото- и саловыделения), ее складчатости, пигментации. Иногда наблюдаются также изменения хрусталика, радужной оболочки глаз, заращение слезных протоков, нарушения фун­кций центральной нервной системы. Перечисленные измене­ния наиболее выражены при ангидротической эктодермальной дисплазии.

Отдельные авторы отмечают, что при адентии может наблю­даться дистрофия костной системы, в первую очередь плече­вого пояса и черепа, — заболевание, называемое ключично-черепным дизостозом (синдром Шейтхацера — Мари — Сенто-на).

При множественной адентии необходимо как можно раньше оказывать зубопротезную помощь, так как дети отстают в росте вследствие не только причин общего характера, но и в резуль­тате того, что организм не усваивает в должной степени пи­тание, которое должно обеспечить нормальное физическое развитие. Это обусловлено затруднениями в приеме пищи, ее размельчении, увлажнении слюной в связи с недоразвитием желез слизистых оболочек.

Дети, не имеющие достаточного количества зубов, необщи­тельны, легко ранимы и возбудимы, глубоко страдают от своего уродства.

При планировании ортодонтического лечения и зубочелю-стного протезирования следует стремиться к сохранению как временных, так и постоянных зубов на максимально длитель­ный срок. Все кариозные зубы должны быть тщательно выле­чены. При наличии разрушенных коронок после лечения зубов и пломбирования их каналов следует укреплять на них восста­новительные коронки или колпачки. Показания к сохранению вылеченных и запломбированных корней, покрываемых метал­лическими колпачками, расширяются.

При получении слепков с челюстей важно учитывать воз­можное смещение слизистой оболочки в области гребня аль­веолярного отростка и бугров верхней челюсти. Желательно снимать разгрузочные слепки.

Особое внимание должно быть уделено изоляции торуса, сохранению опорных тканей протезного ложа, в связи с чем следует выбирать конструкции протезов, позволяющие переда­вать жевательное давление на зубы и подлежащие ткани. При нередко наблюдаемой у таких больных аллергической реакции на пищевые продукты и лекарственные вещества во время из­готовления съемных протезов следует использовать пластмассу без замутнителей и красителей, строго следить за четким вы­полнением режима ее полимеризации.

Ортопедическое лечение заключается в изменении формы шиловидных и рудиментарных передних зубов, нормализации формы коронок боковых зубов и повышении на них прикуса с учетом длины корней и степени изменений в их периапи-кальных тканях. Для нормализации формы зубов применяют в основном пластмассовые коронки на передние зубы и метал­лические на боковые. Отсутствующие зубы замещают съемными пластиночными протезами с опорно-удерживающими кламме-рами, реже бюгельными. Особое внимание следует уделять пра­вильному оформлению границ протезов с учетом функции мягких тканей, использованию анатомической ретенции, ад-гезии, применению опорно-удерживающих кламмеров, теле­скопической системе укрепления съемных протезов. При их припасовывании важно обеспечить множественные контакты между естественными и искусственными зубами при различных видах артикуляции.