Компрессия грудной клетки

Компрессия грудной клетки (ранее называемая массажем сердца) проводится на нижней половине грудины. У младенцев компрессия проводится двумя пальцами, помещенными на один палец ниже воображаемой линии, соединяющей соски. У детей применяется основание ладони, помещенное на один палец выше мечевидного отростка. У детей старше 8 лет и у крупных детей младшего возраста техника компрессии одной рукой является недостаточной, поэтому применяется методика двух рук как у взрослых. Глубина компрессии регулируется скорее по относительным, чем по абсолютным параметрам. Для младенцев и маленьких детей рекомендуется сжимать грудную клетку на треть от их объема в покое. Об эффективности компрессии судят по наличию пульсации на бедре, однако она может быть отраженной венозной, а не артериальной. Более правильной является оценка волны давления или выдыхаемого СО2.Частота компрессий должна быть 100 в минуту. Однократный вдох должен следовать за пятью компрессиями. Это обеспечивает адекватную вентиляцию и оксигенацию для организма младенца или ребенка. У старших детей при двуручной методике, как и взрослых, соотношение компрессий и вдохов должно быть 15:2, а частота компрессий 100 в минуту.

Служба неотложной медицинской помощи

Идеально, если ваш призыв на помощь во время оценки реакции будет услышан службой неотложной медицинской помощи. В реальности так бывает редко, поэтому необходимо решить первичные задачи – обеспечить проходимость дыхательных путей, начать искусственное дыхание и обеспечить циркуляцию оксигенированной крови. В связи с этим в педиатрической поддержке жизни служба неотложной помощи вызывается обычно через 1 минуту после начала реанимации. Таким образом, педиатрический протокол адаптирован к философии «вызов как можно скорее», чем «сначала вызов», основанной на этиологическом взгляде на реанимацию. Здесь рассматриваются общие рекомендации, однако местные условия служб неотложной помощи и доступность «реанимации под руководством диспетчера» могут отменять их.

Основная поддержка жизни должна проводится непрерывно пока не прибудет квалифицированная помощь или не появятся признаки жизни.

Обструкция дыхательных путей инородным телом

Обструкция пищей, рвотными массами или при вдыхании инородного тела нарушает проходимость дыхательных путей у детей. Необходимо стимулировать спонтанный кашель, чтобы очистить трахею. Однако, если он неэффективен для создания достаточной экспираторной силы, чтобы удалить субстрат у младенцев применяют отсасывание и толчки по грудной клетке, а у детей – отсасывание, грудные и брюшные толчки. Абдоминальные толчки не рекомендуются у младенцев до года, т.к. возможно повреждение внутренних органов. Чтобы убедиться, действительно ли имеется обструкция дыхательных путей, необходимо проверить рот, осмотреть дыхательные пути и попытаться произвести искусственный вдох. Эти шаги необходимо также выполнить и для проверки эффективности проведенной очистки.

Усовершенствованная поддержка жизни.

Цепочка этапов основной поддержка жизни обеспечивает базисную первичную терапию младенцев и детей с сердечно-легочным коллапсом. Усовершенствованная поддержка является системой управления состоянием с использованием сложных методик, препаратов и оборудования. Как в протоколе базисной поддержки, так и в протоколе усовершенствованной выделяется важность проходимости дыхательных путей, оксигенации и вентиляции с самого начала. Протокол учитывает ведение желудочковой фибрилляции (ЖФ) и желудочковой тахикардии (ЖТ), однако основной упор делается на асистолию и беспульсовую электрическую активность, ранее известную как электромеханическая диссоциация, как наиболее часто встречаемых в педиатрической практике. Желудочковая фибрилляция документирована менее, чем в 10% всех сообщений о нарушениях ритма в педиатрической практике .

Дыхательные пути

Простые действия (разогнуть голову, поднять подбородок, вывести челюсть) остаются главными в поддержании проходимости дыхательных путей. Введение правильно подобранного воздуховода Гведела может помочь контролировать адекватность дыхания. Также можно использовать назальный воздуховод. Для обеспечения проходимости дыхательных путей во взрослой реаниматологической
практике эффективно используется ларингеальная маска. Для младенцев и детей также существуют маски малого размера, однако их эффективность для педиатрической реанимации еще не доказана. Вероятно, они могут играть важную роль в случаях трудной интубации.

Интубация трахеи является наиболее эффективным методом защиты дыхательных путей в педиатрической практике. Использование ларингоскопа с прямым клинком и простой пластиковой трахеальной трубки соответствующего размера (внутренний диаметр=возраст в годах/4 + 4) является методом, требующим навыков, развиваемых формальной тренировкой и регулярной практикой. Интубация должна проводиться быстро и точно, не задерживая проведение мероприятий основной поддержки жизни. Любая попытка продолжительностью более 30 секунд должна быть прекращена, ребенок должен повторно вентилироватся кислородом через маску перед новой попыткой интубации.

После интубации трахеальная трубка должна быть тщательно закреплена для предотвращения ее случайного удаления или смещения.

Оксигенация

Несмотря на то, что выдыхаемый реаниматологом при искусственном дыхании воздух может обеспечить некоторую оксигенацию, необходимо как можно скорее обеспечить искусственную вентиляцию с высоким уровнем вдыхаемого кислорода. Вентиляция с использованием самораздувающегося мешка с подводом кислорода обеспечивает высокую концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе. Если использовать дополнительную присоединяемую к мешку резервуарную систему, можно добиться 90% концентрации кислорода. Лицевая маска должна быть из прозрачного пластика, круглой формы с мягким герметизирующим краем. Многие анестезиологи знакомы с Т-образным контуром Айра в модификации Джексона-Риса для педиатрической вентиляции, однако он не рекомендуется для людей с небольшим опытом и поэтому не должен включаться в стандартный реанимационный набор. Более того, эта система требует постоянного притока кислорода, который не всегда может быть доступен. Самораздувающийся реанимационный мешок функционально независим, безопасен и эффективен в руках людей с разным опытом.

Кровообращение

Существует немного более затруднительных процедур в реанимации, чем получение венного доступа у младенцев и детей. Сосудистый доступ имеет первичное значение для эффективной усовершенствованной реанимации. Ниаболее предпочтительными являются внутривенный или внутрикостный пути введения лекарств. Место венного доступа выбирается, ориентируясь на навыки реаниматолога, трудность и рискованность доступа. Экспериментальные данные говорят, что наиболее подходящим во время реанимации является периферический или центральный доступ к верхней полой вене. Препараты, вводимые через нижнюю полую вену, проходят более длинный путь до сердца. Вообще, препараты, введенные центральным путем, действуют быстрее, чем введенные периферически .

Центральный доступ выше диафрагмы труден и чреват определенными проблемами. Периферический доступ, в частности, через вены нижних конечностей, проще, особенно во время реанимации. Препараты, введенные периферическим путем, обязательно должны смываться инфузией для быстрейшего достижения центральной циркуляции. В связи с этим при обсуждении преимуществ различных видов сосудистого доступа необходимо помнить, что первичное значение имеют безопасность и быстрота выполнения.

Внутрикостный доступ получил популярность в последние несколько лет. Он относительно прост и безопасен. Реанимационные препараты и инфузионные растворы, введенные таким путем, достигают сердца за время, сравнимое с прямым периферическим доступом. Хотя исходно метод рекомендовался к использованию у детей до 6 лет, однако он успешно используется и у более старших детей и взрослых во время реанимационных мероприятий. При использовании внутрикостного доступа необходимо определить критерии правильного положения в костном мозге. Это потеря сопротивления при вхождении в костномозговую полость, вертикальное положение иглы без поддержки, аспирация костного мозга шприцем, свободный ток жидкости и препаратов без инфильтрации кожи в месте вкола. Аспирированный костный мозг можно использовать для определения гемоглобина, натрия, калия, хлоридов, глюкозы. К осложнениям внутрикостной инфузии относятся остеомиелит, перелом длинных костей, подкожное введение препаратов и салонный синдром .

Трахеальный путь введения лекарств дополняет внутривенный и внутрикостный. Он является наилучшим при большой вероятности с задержкой получения венного доступа, поэтому во время реанимации у маленьких детей первая важная доза адреналина должна вводится именно трахеальным путем. Этот путь, несмотря на простоту, обладает рядом недостатков, особенно в постреанимационном периоде. Имеются сообщения о гипертензии и тахикардии, не являющимися оптимальными для миокарда после остановки, что может быть связано с депонированием адреналина в легких. Тяжелая гипертензия может быть причиной плохого церебрального исхода.

Не рекомендуется к применению внутрисердечное введение препаратов, т.к. удачны только менее 70% введений, однако очень вероятно развитие серьезной кардиальной травмы.