Клиническая анатомия в практике отделения интенсивной терапии

Дыхательные пути и легкие. Система органов дыхания состоит из дыха­тельных воздухоносных путей и легких — органа, обеспечивающего газо­обмен между внешней и внутренней средой организма. Анатомически ды­хательные пути подразделяют на носовую полость, гортань, трахею и брон­хи. Международная комиссия по радиологической защите (МКРЗ), изу­чающая медико-биологические данные человека, подразделяет дыхатель­ные пути на три отдела: 1) носоглотку (от ноздрей до надгортанника) и гортань; 2) трахеобронхиальный отдел, состоящий из трахеи и бронхиаль­ного дерева, включая концевые бронхиолы; 3) легочный отдел, состоящий из дыхательных бронхиол, альвеолярных ходов и альвеол. Многие авторы предлагают различать верхние (полость носа, полость рта, глотка и гор­тань) и нижние (трахея, бронхи) дыхательные пути.

Полость носа (cavitas nasi) является начальной частью дыхательного аппарата. Она разделяется перегородкой носа на две почти симметричные части. Подвижная передняя часть перегородки представлена преимущест­венно хрящами, задняя неподвижная часть — костными образованиями. Боковой хрящ носа имеет форму неправильного треугольника, принимает участие в образовании боковой стенки носа (рис. 31.1). Большой хрящ крыла вместе с одноименным хрящом противоположной стороны окружа­ет с боков, спереди и изнутри вход в полость носа, т.е. образует ноздри. Три раковины (conchae iruisalis superior, media et inferior), расположенные на медиальной поверхности носовой полости, идут почти параллельно спе­реди назад, образуя верхний, средний и нижний носовые ходы (рис. 31.2).

Рис. 31.1. Хрящи носа.

я — вид спереди; б — вид сбоку; 1 — боковой хрящ носа; 2 — хряш перегородки носа; 3 большой хрящ крыла.

При назотрахеальной интубации следует пользоваться толь­ко нижними носовыми ходами, самыми большими и широ­кими из всех остальных. Направление движения трубки должно быть строго горизонтальным и соответствовать рас­положению этого хода. Размеры правого и левого носовых ходов могут быть различными. При возникновении препят­ствия движению трубки в одном из них следует проводить процедуру на другом. Для назотрахеальной интубации при­меняют длинные трубки, которые должны быть примерно на один номер меньше трубки для оротрахеальной интуба­ции. При несоблюдении этих правил легко повредить хрящи носа, раковины и перегородку.

Рис. 31.2. Верхние дыхательные пути.

1 — верхняя носовая раковина; 2 — средняя носовая раковина; 3 — нижняя носовая раковина;

4 — верхний носовой ход; 5 — средний носовой ход; 6 — нижний носовой ход; 7 — глотка; 8 — надгортанник; 9 — складка преддверия гортани; 10 — голосовая складка; 11 — трахея.

В подслизистом слое полости носа проходит большое количество кро­веносных и лимфатических сосудов. В области средней и нижней раковин имеется множество мелких сосудов, образующих пещеристые сплетения, которые при интубации могут служить источником кровотечения. Крово­снабжение полости носа осуществляется ветвями aa.maxillaris, ophtalmica, facialis.

У детей полость носа относительно уже, чем у взрослых. Слизистая оболочка носа тонкая, хорошо васкуляризированная, но в отличие от тако­вой у взрослых не имеет развитой пещеристой ткани, чем и объясняется редкость носовых кровотечений у грудных детей.

Полость рта. При открывании рта видна ротовая полость (cavitas oris) с хорошо известными анатомическими образованиями. При интубации врач видит ротовую полость в «перевернутом» изображении (рис. 31.3).

Верхней частью полости рта является небо (palatum), которое делится на переднюю и заднюю части, т.е. на твердое и мягкое небо. Между небными дужками, мягким небом и корнем языка находится пространство, через ко­торое полость рта сообщается с полостью глотки. Оно называется перешей­ком зева (isthmus faucium). От задней поверхности небно-язычной дужки от ходит тонкая треугольная складка слизистой оболочки (plica triangu-laris). Небные миндалины располага­ются с каждой стороны между перед­ней и задней небными дужками.

Рис. 31.3. Полость рта.

1 — язык; 2 — небный язычок; 3 — миндалины; 4 — мягкое небо; 5 — твердое небо; 6 — шов неба; 7 — небно-глоточная дуга; 8 — перешеек зева.

Язык (lingua) — мышечный орган, в котором различают две части: пе­реднюю, свободную часть, или тело языка, и заднюю — корень языка.

У детей размеры языка относи­тельно больше, чем у взрослых. Уве­личение его (в частности, при ожоге) является причиной затруднений при интубации. Богатая сеть кровенос­ных и лимфатических сосудов под языком позволяет применять различ­ные препараты сублингвально, в том числе в виде инъекций.

Глотка (pharynx) является час­тью верхних дыхательных путей и пищеварительной трубки. Она про­должается от основания черепа до

уровня Cvi-vii- Соответственно органам, расположенным кпереди от глот­ки, различают три ее части: верхнюю (pars nasalis), среднюю (pars oralis) и нижнюю (pars laryngea). Спереди в верхней части глотки в нее открывают­ся две хоаны, соединяющие ее с полостью носа. Средняя часть глотки спе­реди сообщается с полостью рта через зев. Нижняя часть расположена по­зади гортани — от уровня входа в гортань до нижнего края перстневидного хряща гортани, на уровне которого она входит в пищевод. На боковой стенке глотки с каждой стороны находится воронкообразной формы гло­точное отверстие слуховой трубы, соединяющее ее с полостью среднего уха. Эти отверстия находятся на уровне прикрепления заднего конца ниж­ней носовой раковины.

Наиболее частыми причинами нарушения проходимости верхней и средней частей глотки, имеющих прямое отноше­ние к функции дыхания, являются воспалительные процес­сы, в частности заглоточный абсцесс.

Гортань {larynx}. При приподнимании надгортанника виден вход в гортань (aditus laryngis), ограниченный спереди задней поверхностью над­гортанника, сзади — верхушками черпаловидных хрящей и по бокам — черпалонадгортанными складками (рис. 31.4). Полость гортани (cavitas laryngis) у взрослых имеет форму песочных часов. Верхняя, расширенная часть называется преддверием гортани (vestibulum laryngis). Средняя, наи более суженная часть гортани представляет собой голосовой аппарат, огра­ниченный вверху парной преддверной (plica vestibularis), а внизу голосовой (plica vocalis) складками (рис. 31.5).Щель между преддверными складками называется щелью преддверия (rima vestibuli), а между голосовыми связка­ми — голосовой щелью (rima glottidis). Углубление между преддверной и голосовой складками называется желудочком гортани (ventriculus laryngis).

Рис. 31.4. Надгортанник и вход в гортань.

1 — надгортанник; 2 — передняя (а) и задняя (б) части голосовой щели; 3 — межчерпаловидная вырезка; 4 — рожковидный бугорок; 5 — голосовая связка; 6 — связка преддверия гортани; 7 — черпалонадгортанная дуга; 8 — глоточно-надгортанная складка; 9 — надгортанно-язычная бо­ковая складка; 10 — надгортанно-язычная средняя складка.

Голосовая щель — самая узкая часть полости гортани, поэ­тому голосовые связки могут быть легко травмированы при интубации.

В голосовой щели различают передний — большой отдел, расположен­ный между связками (pars intermembranacea), и задний — меньший отдел, находящийся между голосовыми отростками черпаловидных хрящей (pars intercartilaginea). Спереди голосо­вые связки прилежат к щитовидно­му хрящу. Голосовая складка со­держит голосовую связку (lig. vo-cale) и голосовую мышцу (m. vo­calis). Часть гортани, лежащая ниже голосовой щели, называется подголосовой полостью (caviim in-iraglotticLim). Постепенно сужива­ясь, она на уровне перстневидного хряща переходит в гортань.

Рис. 31.5. Полость гортани.

I — надгортанник; 2 — складка преддверия; 3 — желудочек гортани; 4 — голосовая складка; 5 — подголосовая полость; 6 — тра­хея; 7 — перстневидный хрящ; 8 — черпало-пидный хрящ; 9 — преддверие гортани.

Гортань новорожденного ко­роткая, имеет форму воронки. До 1 года она более округлая, чем в дальнейшем. Она расположена высоко, на три позвонка выше, чем у взрослого. Хрящи детской горта­ни в отличие от таковых у взрослых не оссифицированы. У детей гор­тань относительно широкая в об­ласти голосовых связок, но значи­тельно сужена в нижней части, на уровне перстневидного хряща.

Отек слизистой оболочки нижней части гортани у детей наиболее опасен, так как значительно уменьшает просвет дыхательных путей и может быть причиной их полной об­струкции (в частности, при крупе). У взрослых наиболее часто причиной дыхательных расстройств является наруше­ние проходимости дыхательных путей на уровне голосовой щели, например в результате отека голосовых связок после травматичной интубации.

При глотании гортань смещается вверх и вниз, а при надавливании — кзади и в стороны. Основная функция гортани — защита от попадания в дыхательные пути инородных тел. Кроме того, гортань выполняет кашле-вую, дыхательную и голосовую функции.

Надгортанник (epiglottis) — эластический хрящ, выступающий над верхней вырезкой щитовидного хряща. Он имеет форму древесного листа, может быть тонким и длинным, коротким и толстым и не всегда виден при прямой ларингоскопии, особенно у лиц гиперстенического телосложения. Тугоподвижность и неподвижность в шейном отделе позвоночника резко ограничивают возможности прямой ларингоскопии. Надгортанник как бы прикрывает вход в гортань со стороны глотки.

Рис. 31.6. Хрящи гортани.

а — вид спереди; б — вид сбоку. 1 — подъязычная кость; 2 — щитовидный хрящ; 3 — перстне­видный хрящ; 4 — перстнещитовидная мембрана; 5 — трахея; 6 — надгортанник; 7 — место пункции перстнещитовидной мембраны.

Щитовидный хрящ (cartilago thyroidea) имеет типичную форму: его верхний край выступает на передней поверхности шеи в виде угла. Этот хорошо прощупываемый через кожу участок хряща называется гортанным выступом. На верхнем и нижнем краях щитовидного хряща имеются вы­резки. Вверху хрящ соединен связкой с подвижной подъязычной костью, а внизу — с перстневидным хрящом (рис. 31.6).

Перстневидный хрящ (cartilago cricoidea) имеет форму перстня, су­женная часть которого расположена кпереди, а расширенная кзади. Он находится ниже щитовидного хряща и хорошо определяется при паль­пации.

Щитовидный и перстневидный хрящи спереди соединены между собой конусовидной мембраной (lig. cricothyroideum), которая является важным анатомическим ориентиром при операции крикотиреоидотомии или пункции этой мембраны.

Мембрана находится близко под кожей, легко пальпируется, менее васкуляризована, чем трахея. Ее средние размеры — 0,9х3 см.

Крикотиреоидотомию или пункцию мембраны производят только по экстренным показаниям, в случаях угрожающей асфиксии из-за частичной или полной обструкции дыха­тельных путей на уровне голосовой щели и выше нее, при невозможности интубации трахеи. При правильно прове­денной крикотиреоидотомии повреждение щитовидной же­лезы и сосудов шеи исключается. Методика крикотиреоидо­томии заключается в поперечном рассечении кожи на про­тяжении около 1,5 см строго над мембраной, отслоении подкожной жировой клетчатки, поперечном рассечении самой мембраны и введении в отверстие трубки с внутрен­ним диаметром не менее 4—5 мм. Данный диаметр трубки достаточен для спонтанного дыхания.

Пункция крикотиреоидной мембраны иглой меньшего диаметра с на­саженным пластмассовым катетером не приводит к восстановлению аде­кватного спонтанного дыхания, но позволяет обеспечить трансларингеаль-ную струйную вентиляцию легких путем подачи кислорода и сохранить жизнь больного на период, пока не будет завершена интубация.

Рассечение и пункцию крикотиреоидной мембраны не ре­комендуется применять у детей младшего возраста.

Черпаловидный хрящ (cartilago arytenoidea) — парный орган, имеет вид трехсторонней пирамиды. С черпаловидным хрящом соединяются мышцы гортани, к его голосовому отростку прикрепляются голосовая связка и го­лосовая мышца. Сокращение перстнещитовидной и перстнечерпаловид-ной мышц приводит к ларингоспазму. При сокращении перстнещитовид­ной мышцы, находящейся на передней поверхности гортани, задняя часть перстневидного хряща отходит кзади. К задневерхней поверхности перст­невидного хряща плотно примыкают два черпаловидных хряща. При отве­дении этих хрящей происходит замыкание связок. Латеральная перстне-черпаловидная мышца ротирует голосовой отросток черпаловидного хряща к средней линии, приводя к закрытию заднего отдела голосовой щели.

Повреждение черпаловидного хряща может возникнуть в результате травмы его клинком ларингоскопа при интуба­ции трахеи в момент приподнимания надгортанника вместе с голосовой щелью. Голосовые отростки черпаловидных хрящей могут быть повреждены при насильственной инту­бации трубкой большего размера.

Трахея и бронхи. Трахея — эластичная трубка, стенки которой состоят из хрящевых колец. Она является продолжением гортани и простирается до места деления на два главных бронха. У новорожденного емкость трахеи и бронхов является относительно большой по сравнению с размерами тела. Длина трахеи при рождении составляет 4 см, у взрослых -— от 9 до 15 см. Ее поперечный диаметр несколько больше переднезаднего. У новорожден­ного поперечный диаметр трахеи равен 5 мм, а у взрослых — в среднем 15 мм (табл. 31.1).

Таблица 31.1.

Размеры трахеи в постнатальный период [Scammon R.E., 1923]

Возраст	Длина трахеи, см	Диаметр просвета трахеи, мм
переднезадний	поперечный
0—1 мес 1—2 года 6—8 лет Взрослый мужчина	4,5 5,7 12 (9-15)	3,6 6,5 9,2 17,2 (13-23)	7,6 14,7 (12-18)

Трахея может несколько менять свою форму и превращаться при инту­бации в цилиндр. Вытянутая в виде цилиндра трахея у мужчин достигает диаметра 16—23 мм, у женщин — 13—16 мм.

У мужчины расстояние от резцов до голосовых связок составляет в среднем 13 см, от резцов до бифуркации трахеи — 26 см. Эти величины ва­рьируют, поэтому желательно в каждом случае примерять эндотрахеальную трубку. Для этого трубку размещают рядом с головой пациента и, приме­ряя, учитывают естественную кривизну и длину трахеи. Кончик трубки должен располагаться на уровне яремной ямки, что соответствует середине длины трахеи. Следующими ориентирами являются угол нижней челюсти и угол рта. Измеренное расстояние от угла рта до яремной ямки соответст­вует расстоянию от резцов до середины трахеи. У взрослых трахея распола­гается на уровне C_VI—T_V, а бифуркация трахеи — на уровне остистого от­ростка t|v.

У новорожденных главные бронхи отходят от трахеи почти под одина­ковым углом. У взрослых правый главный бронх отходит от трахеи более вертикально, чем левый, образуя угол около 25°. Левый главный бронх об­разует с трахеей угол около 45°. Длина правого главного бронха у взрослого составляет примерно 2,5 см, а диаметр — 1,8 см. Левый главный бронх уже и длиннее правого. Длина его 5 см, диаметр 1,6 см.

Таким образом, частое проведение интубационной трубки в правый главный бронх объясняется анатомическим строением трахеобронхиально-го дерева.

Причинами затруднений при назотрахеальной и оротрахеальной инту­бации в связи с анатомическими особенностями могут быть обструкция носовых ходов, дефекты носовой перегородки, анкилоз височно-нижнече-люстного сустава, шатающиеся зубы, микрогнатия, переломы нижней че­люсти, увеличенные миндалины, органические изменения надгортанника, эпиглоттит, круп, отек гортани, рак гортани, анкилозирующий спондилит, ревматоидный артрит и переломы шейного отдела позвоночника, короткая («бычья») шея, рубцовые контрактуры шеи.

В табл. 31.2 приведены размеры применяемых эндотрахеальных трубок.

Кроме того, интубация может оказаться крайне трудной при несоблю­дении правил положения головы и шеи больного с точным выравниванием по средней линии анатомических структур, при проведении ее во внеболь-ничных условиях, при окклюзии дыхательных путей кровью, рвотными массами или другим инородным телом. Вследствие подвижности гортани надавливание на нее пальцами может облегчить проведение интубации. При невозможности интубации или непроходимости верхних дыхательных путей может быть проведена пункция трахеи на уровне 1-го и 2-го ее колец. Иглу при этом направляют каудально в просвет трахеи под углом 45°. Транстрахеальная и трансларингеадьная струйнаяВЧИВЛ обеспечива­ет поддержание адекватного газообмена в течение 30 мин и более.

Таблица 31.2.

Приблизительные размеры эндо­трахеальных трубок для лиц различного возраста

Возраст	№ трубки	Длина трубки, см
Новорожденные
1 год
6 лет
10-12 лет	6-7
Взрослые	8-10

При проведении трахеостомии следует помнить о возмож­ности повреждения яремных вен и даже воздушной эмбо­лии легочной артерии, трудно останавливаемом кровотече­нии из окружающих вен и артерий. Высокая трахеостома на уровне 1—2-го кольца трахеи нарушает функцию гортани.

Остовом трахеи и главных бронхов являются дугообразные хрящи, за­нимающие более Уз окружности. Задние концы этих хрящей соединяются при помощи фиброзных связок, образующих заднюю поверхность трахеи и главных бронхов. Число хрящей трахеи 16—20, правого бронха — 6—8 ле­вого — 9—12.

Трахеобронхиальное дерево, т.е. трахея и все бронхи — от главных бронхов до конечных бронхиол, имеет уникальное строение. Правый глав­ный бронх дает три ветви, левый — две (соответственно долям легких). Вступая в легкое, долевые бронхи отдают ряд более мелких, третичных бронхов, называемых сегментарными. Последние в свою очередь делятся на более мелкие бронхи 4-го и последующих порядков.

Согласно модели легких E.R.Weibel (1963), подробно изучавшего стро­ение одного легкого, существует 16 порядков деления бронхов. К сегмен-тарным бронхам относятся бронхи 4—10-го порядка. Все последующие бронхи являются конечными бронхиолами. Поскольку в дальнейшем каж­дый бронх делится на два, после 16-го деления общее количество бронхов равно 65 536. E.R.Weibel указывает размеры бронха каждого порядка деле­ния. Диаметр сегментарных бронхов равен 4,5—1,3 мм, а конечных брон­хиол — 1—0,6 мм. Однако другие авторы считают, что деление бронхов не носит столь регулярного характера и достигает 25 порядков [Horsfield К., Gumming G., 1968J. Диаметр конечных бронхиол составляет 0,3—0,5 мм [Привес М.Г. и др., 1985]. В конечных бронхиолах нет хрящей и желез, но их стенка выстлана мерцательным эпителием. Конечные бронхиолы, раз­дваиваясь, образуют несколько порядков дыхательных бронхиол, являю­щихся частью дыхательного аппарата легких.

Дыхательные бронхиолы имеют такой же диаметр, как и конечные, но отличаются тем, что не имеют мерцательного эпителия и на их стенках появляются альвеолы. Длина дыхательной бронхиолы колеблется от 1 до 0,5 мм. Большинство дыхательных бронхиол разветвляется на альвеоляр­ные ходы, в которых вся стенка занята альвеолами. Альвеолярные ходы за­канчиваются альвеолярными мешочками. Последние почти не отличаются по структуре от альвеолярных ходов, за исключением того, что завершают­ся конечными альвеолами и поэтому далее не разветвляются. Диаметр аль­веолярных ходов и мешочков 150—400 мкм у детей и 200—600 мкм у взрос­лых. Длина альвеолярных ходов и мешочков приблизительно 0,7—1 мм. Поскольку практически невозможно разграничить дыхательные бронхио­лы и альвеолярные ходы 2—3-го порядка, все бронхиолы и альвеолярные ходы этих трех порядков названы дыхательными воздухоносными путями [МКРЗ, 1977].

Вне легких стенка бронхов состоит из хрящевых полуколец. В сегмен-тарных бронхах, бронхах 4-го и последующих порядков хрящи не имеют формы полуколец и распадаются на отдельные пластинки. Мышечные во­локна расположены по отношению к хрящам циркулярно. У мест деления бронхов мышечные волокна могут сузить или полностью закрыть вход в тот или иной бронх [Синельников Р.Д., 1996; Привес М.Г. и др., 1985].

Альвеолы представляют собой тонкостенные пузырьки — внешние карманы альвеолярных ходов, альвеолярных мешочков и дыхательных бронхиол. Стенки альвеол окутаны густой сетью капилляров, обеспечива­ющих газообмен. Диаметр альвеолы у взрослых равен 200—300 мкм, у но­ворожденных — 150 мкм. Дыхательные бронхиолы, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки с альвеолами, происходящие от одной конечной бронхиолы, образуют анатомо-функциональную единицу легкого, назы­ваемую первичной легочной долькой.

Легкие (pulmones) — орган, окруженный плевральными мешками, за­нимает большую часть грудной полости. Каждое легкое (правое и левое) имеет форму усеченного конуса. Верхушка его (apex pulmonis) выступает на 3—4 см выше I ребра или на 2—3 см выше ключицы спереди, сзади до­ходит до уровня Суп. Основание легкого (basis pulmonis) находится на диа­фрагме. Правое легкое несколько больше, короче и шире левого. Правый купол диафрагмы стоит выше левого. Легкие состоят из долей: правое — из трех, левое — из двух. Согласно Международной анатомической номен­клатуре, в правом и левом легких различают по 10 сегментов. Полное рас-правление легких у новорожденных происходит в течение нескольких дней или недель. Анатомический объем легких — это общий объем легких, включая воздух, ткани и кровь. Он делится на две части — паренхиматоз­ную и непаренхиматозную.

E.R. Weibel (1963) предложил называть паренхимой легкого «дыхатель­ную часть, содержащую альвеолы, альвеолярные капилляры, альвеолярные ходы, мешочки и нежную ткань, принимающую участие в формировании межальвеолярных перегородок». Непаренхиматозная часть состоит из про­водящих воздушных путей, проводящих кровеносных сосудов, междолевых перегородок, перибронхиальных и периваскулярных пространств и плев­ры. По данным МКРЗ, паренхимой называют легочную ткань с кровью ле­гочных капилляров, бронхиальным деревом и связанными с ним лимфати­ческими узлами.

По выполняемым функциям легкие можно разделить на две основные части — проводящую (т.е. бронхиальное дерево), обеспечивающую подачу воздуха в альвеолы и выведение его наружу, и дыхательную (дыхательные бронхиолы, альвеолы, альвеолярные ходы и альвеолярные мешочки), где происходит газообмен между воздухом и кровью [МКРЗ, 1977]. Общее ко­личество ацинусов легочных мешочков достигает 30 000, а альвеол — сотни миллионов. Дыхательная альвеолярная поверхность легких взрослого чело­века составляет приблизительно 90 м², уменьшается при выдохе и увеличи­вается при вдохе и дыхании с положительным давлением в конце выдоха (ПДКВ). Альвеолокапиллярная мембрана состоит из нескольких слоев:

альвеолярных клеток, базальной мембраны, капиллярной базальной мем­браны и эндотелиальных клеток капилляра. Ее толщина равна примерно 0,36—2,5 мкм.

Пространство между плевральными мешками называется средостени­ем. Оно делится условной плоскостью на переднее и заднее средостение. В переднем средостении находятся вилочковая железа, сердце с околосер­дечной сумкой, крупные сосуды сердца, диафрагмальные нервы и сосуды. „В заднем средостении располагаются трахея, пищевод, аорта, непарная и полунепарная вены, блуждающие нервы, симпатические чревные нервы и грудной лимфатический проток [Синельников Р.Д., 1996].

Сосуды и сердце. Обязательным условием современного интенсивного лечения является внутривенное введение быстродействующих лекарствен­ных веществ и инфузионных растворов. Врачи в своей практике широко используют как периферические, так и центральные вены. Наиболее рас­пространенной методикой является пункция или катетеризация поверх­ностных вен верхней конечности.

Поверхностные вены развиты сильнее на тыле кисти, чем на ладонной поверхности. Наибольшее значение имеет система медиальной и латераль­ной подкожных вен руки. Обе вены начинаются от венозных сплетений кисти и сообщаются между собой. Медиальная подкожная вена проходит по внутренней поверхности верхней конечности, а латеральная — по на­ружной. Могут наблюдаться различные варианты их анатомического рас­положения (рис. 31.7).

Медиальная подкожная вена руки (v. basilica) является непосредственным продолжением четвертой тыльной пястной вены (рис.

31.8). Начавшись на тыле кисти, она направляется вверх по тыльной по­верхности предплечья, затем постепенно переходит на его ладонную по­верхность, по медиальному краю которого достигает локтевого сгиба. Не­редко на предплечье медиальная подкожная вена представлена в виде двух ветвей. В локтевом сгибе вена принимает промежуточную вену локтя. Уве­личившись в калибре, медиальная подкожная вена проходит вдоль меди­ального края двуглавой мышцы плеча примерно до середины верхней части плеча, где проникает под фасцию плеча. Далее вена продолжается вдоль медиального края плечевой артерии и, достигнув подмышечной об­ласти, становится подмышечной веной. В отличие от латеральной подкож­ной вены руки медиальная не имеет резких изгибов клапанов и поэтому может быть использована для установки центрального венозного катетера [Роузен М. и др., 1986].

Латеральная подкожная вена руки (v. cephalica) явля­ется непосредственным продолжением первой тыльной пястной вены (рис.

31.9), которая, перейдя на предплечье, становится латеральной подкожной веной руки. Направляясь вверх, она огибает лучезапястный сустав и следу­ет сначала по латеральной части предплечья. На границе нижней и сред­ней трети предплечья она переходит на его переднюю (ладонную) поверх ность, достигая локтевого сгиба. Здесь эта вена соединяется с медиальной подкожной веной руки через промежуточную вену локтя, затем переходит на плечо и вдоль латеральной поверхности двуглавой мышцы плеча на­правляется вверх к нижней границе большой грудной мышцы. Здесь она круто поворачивает вглубь, прободает ключично-грудинную фасцию, про­ходит снизу от ключицы и впадает в подмышечную вену, образуя в этом месте почти прямой угол, что является препятствием к введению централь­ного венозного катетера. Возможны анатомические варианты: латеральная подкожная вена руки может впадать не в подмышечную, а в наружную яремную вену или делиться на вены меньшего диаметра; одна из вен может впадать в наружную яремную, а другая в подмышечную вену. Около места впадения, как правило, имеются клапаны, затрудняющие проведение кате­тера.

Рис. 31.7. Варианты расположения подкожных вен верхней конечности (а, б, в).

1 — медиальная подкожная вена руки; 2 — латеральная подкожная вена руки; 3 — промежуточ­ная вена локтя.

Промежуточная вена локтя (v. intermedia cubiti) начина­ется от латеральной подкожной вены руки в верхней трети предплечья, на­правляется снизу вверх и медиально, косо пересекает локтевую ямку и над локтевым сгибом впадает в медиальную подкожную вену руки. Иногда промежуточная вена локтя имеет не один, а два или три ствола. В нее впа­дают подкожные вены передней поверхности предплечья, иногда непосто­янно встречающаяся срединная вена предплечья (рис. 31.10).

Рис. 31.8. Начало подкожных вен верх­ней конечности.

1 — медиальная подкожная вена руки; 2 — латеральная подкожная вена руки.

Подмышечная вена (v. axillaris) располагается в подмы­шечной области кпереди от одно­именной артерии. От нижнего края малой грудной мышцы она подни­мается вверх до верхней части под­мышечной области и на уровне нижней границы I ребра переходит в подключичную вену. В этой же области в нее впадает латеральная подкожная вена. Подмышечная вена является главным коллектором венозной крови от глубоких и по­верхностных вен руки. Для пункции подмышечной вены наиболее удоб­на ее дистальная, поверхностно расположенная часть.

Подключичная вена (v. subclavia) является непосредст­венным продолжением подмышеч­ной вены. Она начинается на ниж­ней поверхности I ребра, располага­ется на его передней поверхности и, переходя на верхний край ребра, от­клоняется кнутри, вниз и немного кпереди (рис. 31.11). Располагаясь в предлестничном пространстве (spatium antescalenum) впереди прикрепле­ния передней лестничной мышцы к I ребру, подключичная вена входит в грудную полость, где позади грудино-ключичного сочленения соединяется с внутренней яремной веной, образуя с ней плечеголовную вену (v.brachio-cephalica). Место слияния подключичной вены с внутренней яремной носит название левого или правого венозного угла. На всем протяжении подключичная вена спереди прикрыта ключицей. В ней не бывает ни кла­панов, ни склеротических изменений. Направление ее напоминает дугу, наивысшая часть которой расположена на середине ключицы, где вена поднимается до ее верхней границы.

На всем протяжении вену сопровождает подключичная артерия. Лате­ральная ее часть расположена кзади и кверху от вены. Артерия и вена вместе пересекают верхнюю границу I ребра. Медиальная часть артерии лежит кзади от подключичной вены и отделена от нее волокнами передней лестничной мышцы. Позади артерии располагается купол плевры, возвы­шающийся над грудинным концом ключицы.

Врач, осуществляющий катетеризацию подключичной ве­ны, должен помнить об опасности ранения не только купо­ла плевры, но и грудного протока, идущего слева над вер­хушкой легкого и впадающего в левый венозный угол.

Рис. 31.9. Система поверхностных вен верхней конечности.

1 — медиальная подкожная вена руки; 2 — латеральная подкожная вена руки; 3 — промежуточ­ная вена локтя; 4 — подмышечная вена; 5 — подключичная вена; 6 — внутренняя яремная вена;

7 — плечеголовная вена.

Рис. 31.10. Начало латеральной подкожной вены руки. 1 — дорсальная пястная вена; 2 — латеральная подкожная вена.

Сзади подключичной вены расположен диафрагмальный нерв, пересе­кающий вену в вертикальном направлении.

Подключичная вена имеет большой диаметр (15—25 мм у взрослых) и легко пунктируется из надключичного или подключичного доступа.

Рис. 31.11. Топография магистральных кровеносных сосудов подключичной об­ласти и шеи.

1 — верхняя полая вена; 2 — правая плечеголовная вена; 3 — левая плечеголовная вена; 4 — подключичная вена; 5 — подключичная артерия; 6 — передняя лестничная мышца; 7 — внут­ренняя яремная вена; 8 — общая сонная артерия; 9 — наружная яремная вена; 10 — грудино-ключично-сосцевидная мышца.

Большинство врачей отдают предпочтение катетеризации подключичной вены из подключичного доступа. При подключичном доступе лучше использу­ются анатомические ориентиры, поэтому он зарекомендовал себя как наи­более безопасный. Поскольку эта вена не спадается при пункции и во время вдоха в ней создается отрицательное давление, обязательным усло­вием является профилактика воздушной эмболии.

Внутренняя яремная вена (v. jugularis interna) — крупная вена, которая, как и подключичная, может быть использована для введе­ния короткого или центрального венозного катетера. Ветви ее делятся на внутричерепные и внечерепные. Начавшись в яремном отверстии черепа, в котором она имеет расширение, внутренняя яремная вена спускается вниз и позади грудино-ключичного сочленения сливается с подключичной веной, образуя плечеголовную вену. У места расположения клапана, на 1 см выше ключицы, эта вена, как и в начальном отделе, образует расши­рение. На шее внутренняя яремная вена располагается вместе с сонной ар­терией и блуждающим нервом в одном соединительнотканном влагалище, вначале позади, а затем латерально и несколько кпереди от внутренней сонной артерии. Далее вниз вена идет латерально от общей сонной арте­рии. Блуждающий нерв находится между ними и кзади. Весь сосудисто-нервный пучок располагается на глубоких мышцах шеи. На своем пути в области шеи внутренняя яремная вена прикрыта грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Нижняя часть вены расположена между ножками грудинной и ключичной головок этой мышцы и прижата фасцией к задней поверхности мышцы. Позади вены у основания шеи находятся подклю­чичная артерия с ее ветвями, диафрагмальный и блуждающий нервы, купол плевры. В левый венозный угол впадает грудной, а в правый — лим­фатический (правый грудной) проток. Вена обладает способностью к зна­чительному изменению своего внутреннего объема в зависимости от при­тока крови. Обе плечеголовные вены образуют верхнюю полую вену.

Катетеризация внутренней яремной вены находит все боль­шее распространение. Ее можно применять после неудач­ной попытки катетеризации подключичной вены. Частота и тяжесть осложнений при этом способе меньше, чем при подключичном доступе.

Анатомические ориентиры не всегда различимы. У тучных больных с короткой шеей может быть не видна грудино-ключично-сосцевидная мышца. В этом случае рекомендуется пальпация других, более различимых образований — щитовидного хряща, сонной артерии [Роузен М. и др., 1986].

Наружная яремная вена (v. jugularis externa) имеет значи­тельно меньший диаметр, чем внутренняя, и ее канюляция производится относительно редко. Вена может быть использована для введения катетера как у взрослых, так и детей, поскольку ввиду ее поверхностного располо­жения риск травматических осложнений меньше, чем при пункции глубо­ких вен шеи.

Начавшись позади ушной раковины, из области заднечелюстной ямки, наружная яремная вена спускается, покрытая подкожной мышцей шеи (т. platysma), пересекая наискось снаружи грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Достигнув ее заднего края, эта вена в подключичной области впа­дает в подключичную вену, нередко общим стволом с передней яремной веной. Имеет непостоянную величину и клапаны перед ее слиянием с под­ключичной веной.

Бедренная вена (v. femoralis) — основная вена, через которую осуществляется отток из глубоких и поверхностных вен нижней конечнос­ти (рис. 31.12). В бедренном треугольнике бедренная вена расположена ме-диальнее бедренной артерии и в таком положении проходит под паховой связкой, где переходит в подвздошную вену. Бедренный канал расположен медиальное вены. Большая подкожная вена ноги (v. saphena magna) впада­ет в бедренную вену спереди, ниже паховой связки. Латеральное бедренной артерии в бедренном треугольнике расположен бедренный нерв. Бед­ренная вена прикрыта поверхностной и глубокой фасцией бедра. В этих слоях расположены поверхностные ветви бедренной артерии и верхняя часть большой подкожной вены ноги, лимфатические узлы и различные поверхностные нервы.

Катетеризация и даже пункция бедренной вены нередко со­провождаются тяжелыми осложнениями — тромбозом бед­ренной и подвздошной вен, тромбофлебитом, эмболией ле­гочной артерии.

Количество осложнений, связанных с пункцией и катетеризацией бед­ренной артерии, также велико. К факторам риска относят общие заболева­ния (гипертоническая болезнь, атеросклероз), локальные невыявленные заболевания (аневризма, атеросклеротические бляшки) и применение антикоагулянтов. Бедренную арте­рию следует пунктировать только в крайних случаях.

Рис. 31.12. Топографическое соотно­шение сосудов и нервов в бедренном треугольнике.

1 — пахов;)я связка; 2 — бедренная артерия;

3 — бедренная пена; 4 — тонкая мышца; 5 — портняжная мышца; 6 — бедренный нерв.

Наиболее безопасна пункция лучевой артерии (рис. 31.13).

Рис. 31.13. Артерии предплечья и кисти.