Должностная инструкция медицинской сестры отделения реанимации и интенсивной терапии

Функциональные обязанности медицинской сестры приемного отделения

Должностная инструкция медицинской сестры приемного отделения

I. Общая часть

На должность медицинской сестры приемного отделения назначается лицо со средним медицинским образованием. Назначение и увольнение производится главным врачом больницы по представлению заведующего отделением в соответствии с действующим законодательством. Медицинская сестра приемного отделения подчиняется непосредственно старшей медицинской сестре и врачу приемного отделения. В своей работе она руководствуется распоряжениями вышестоящих должностных лиц.

II. Обязанности

1. Осуществляет прием и регистрацию прибывших больных.

2. Проводит осмотр и первичное обследование и диагностику.

3. В своей работе руководствуется основными правилами:

• соблюдение принципов медицинской деонтологии;

• проведения гигиенической обработки рук до и после контакта с больным даже при малых медицинских вмешательствах;

• соблюдает спокойствие и выдержку, успокаивает больного.

4. Проводит санитарно-гигиеническую обработку вновь поступающих пациентов.

5. Проводит обработку предметов медицинского назначения дезинфицирующими средствами.

6. Оказывает квалифицированную медицинскую помощь, при неотложных состояниях — доврачебную медицинскую помощь.

7. При назначении врача проводит необходимые манипуляции.

8. Организует первичный сбор анализов крови и мочи, обеспечивает доставку биологического материала в лабораторию.

9. Ведет утвержденную медицинскую учетно-отчетную документацию.

10. Осуществляет транспортировку пациентов в лечебные отделения стационара.

III. Права

Медицинская сестра приемного отделения имеет право:

1. В отсутствие врача оказывать экстренную доврачебную помощь больным.

2. Повышать свою профессиональную квалификацию в установленном порядке.

3. Отдавать распоряжения санитарке и контролировать их выполнение.

4. Получать информацию, необходимую для выполнения своих обязанностей.

IV. Ответственность

Медицинская сестра приемного отделения несет ответственность за нечеткое или несвоевременное выполнение обязанностей, предусмотренных правилами внутреннего трудового распорядка больницы.

Воздушная эмболия

При попадании в кровь определенного количества воздуха возникает воздушная эмболия – закупорка сосуда пузырьком воздуха. Встречается она нечасто, в основном это происходит при повреждениях крупных вен. Попав в кровь, воздушные пузырьки блокируют сосуды малого круга кровообращения. Воздух скапливается в правых отделах сердца и растягивает его. При воздушной эмболии может наступить внезапная смерть.

При попадании пузырька воздуха в кровь, он сначала двигается по крупным сосудам, затем достигает мелких. Наступает момент, что пузырек полностью перекрывает путь крови, и какой-либо участок тела испытывает нехватку кислорода. Эмболия представляет угрозу жизни, если воздух достигнет сердца или перекроет доступ крови к жизненно важным органам. Если не наступила быстрая смерть при воздушной эмболии, то можно говорить о дальнейшем выздоровлении, поскольку воздушные пузырьки постепенно растворяются в крови.

Почему возникает?

Воздушная эмболия не развивается сама по себе. Причины попадания воздуха в кровоток могут быть разными, часто они связаны с нарушением целостности стенок сосудов. При вдохе воздух засасывается в зияющий просвет поврежденной вены. Предрасполагающие факторы следующие:

1. Повреждение кровеносного сосуда при травмах. Воздушные пузырьки по градиенту давления движутся внутрь сосуда и перекрывают кровоток. Такое случается, например, при ранениях грудной клетки.

2. При несоблюдении правил при внутривенных инъекциях. Если не удалить весь воздух из шприца, пузырьки вместе с лекарством попадают в кровь и последствия могут быть тяжелыми.

3. Причины эмболии - хирургические операции в области сердца, головы, шеи, при которых может быть повреждена внутренняя яремная, верхняя полая, подключичная вена.

4. При родах и абортах возможно попадание воздуха в разорванные венозные синусы плаценты.

5. При нарушении техники выполнения процедур, возможна эмболия при переливаниях крови, рентгенконтрастной ангиографии, капельницах.

6. К воздушным эмболиям принято относить и газовую, которую еще называют декомпрессионным синдромом. Такое состояние наблюдается у водолазов при резком подъеме с глубины, у космонавтов и летчиков во время разгерметизации кабины. В этом случае происходит образование газовых пузырьков в самой крови, что связано с резким понижением атмосферного давления. Как известно, при повышении атмосферного давления в крови накапливается и растворяется довольно большое количество азота, который переходит в ткани. При декомпрессии азот высвобождается тканями, но не может быстро выделиться легкими и накапливается в крови в виде пузырьков, которые и закупоривают сосуды. Кроме этого, если человек, быстро поднимающийся на поверхность, делает глубокий вдох, то из-за перепада давления могут повредиться легочные альвеолы и разовьется воздушная эмболия.

Симптомы

Эмболия воздушная имеет довольно выраженные признаки:

· слабость в конечностях;

· головокружение;

· сильная усталость;

· онемение или покалывание в некоторых частях тела;

· кожная сыпь;

· боль в суставах.

Кроме того, возможны такие симптомы, как потеря сознания, судороги, а в более тяжелых случаях может наступить паралич. Это случается при закупорке артерии головного мозга большим воздушным эмболом.

Диагностика

Диагноз ставят на основании осмотра больного. Если больной находится в сознании, у него наблюдаются следующие симптомы: кашель, боль в области сердца, одышка, хрипы. Затем может наступить потеря сознания. Если человек без сознания, то наличие эмболии определяют по таким признакам, как тахикардия, гипотония, набухание яремных вен. Кроме этого проводят прослушивание стетоскопом, ЭКГ, УЗИ, капнографию, масс-спектрометрию, измерение давления в легочной артерии и центрального венозного давления.

При внезапной смерти для диагностики проводится проба на воздушную эмболию. Для этого под водой проводят прокол правых отделов сердца. Признаком воздушной эмболии является выход пузырьков воздуха из сердечных полостей.

Первая помощь

Требуется срочно вызвать скорую помощь и отправить пострадавшего на лечение. Но перед этим нужно провести некоторые мероприятия. Правильно оказанная первая помощь очень важна, поскольку от того, насколько грамотно она будет проведена, зависит жизнь пострадавшего. Определить попадание воздуха в кровь при ранении можно по характерному звуку: слышно, как воздух засасывается в рану. Обнаружив первые признаки воздушной эмболии, необходимо быстро посадить больного и позаботиться о герметичности раны: накрыть ее воздухонепроницаемым материалом и прибинтовать как можно плотнее.

Лечение

Воздушная эмболия требует оказания быстрой медицинской помощи, поскольку от этого зависит жизнь человека. Лечение проводится исключительно в условиях стационара.

После доставки больного в лечебное учреждение его подключают к аппарату искусственной вентиляции легких и проводят ряд реанимационных мероприятий. В случае удачно проведенных реанимационных действий, лечение проходит успешно, эмболия проходит. Воздушные пузырьки растворяются в крови и угрозы не несут.

Профилактика

Перед введением лекарства в вену нужно выпустить воздух из шприца, чтобы он не попал в кровь

Профилактика воздушной эмболии заключается в соблюдении следующих правил:

1. В первую очередь необходимо избегать различных травм.

2. Если произошла травма, важно своевременно и правильно оказать первую помощь и вызвать медиков.

3. Следует очень аккуратно делать уколы в домашних условиях. Требуется внимательно следить, чтобы в шприце не было пузырьков воздуха. Перед инъекцией нужно полностью выпустить весь воздух.

4. Необходимо соблюдать правила погружения в воду и меры предосторожности при всплывании с глубины. Неопытным дайверам рекомендуется погружаться только с инструктором и следовать всем его наставлениям.

Функциональные обязанности медсестры в ОАРИТ, правила приёма и сдачи дежурств:

ДОЛЖНОСТНАЯ ИНСТРУКЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ОТДЕЛЕНИЯ РЕАНИМАЦИИ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ

I. Общая часть

На должность медицинской сестры отделения реанимации и интенсивной терапии назначается лицо со средним медицинским образованием, прошедшее специальную подготовку.

Назначается и увольняется главным врачом больницы по согласованию с заведующим отделением в соответствии с действующим законодательством.

Непосредственно подчиняется врачу-реаниматологу и старшей медицинской сестре отделения реанимации и интенсивной терапии.

В своей работе руководствуется распоряжениями вышестоящих должностных лиц, настоящей инструкцией.

II. Обязанности

1. Осуществляет уход и наблюдает за состоянием, физиологическими отправлениями, сном больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии.

2. Своевременно и точно выполняет назначения врача-реаниматолога, в случае их невыполнения, независимо от причины, немедленно докладывает об этом лечащему врачу-реаниматологу.

3. Осуществляет счет пульса, дыхания, измеряет суточное количество мочи, мокроты и т.д., заносит эти данные в карту наблюдения.

4. Немедленно сообщает лечащему врачу-реаниматологу о внезапном ухудшении состояния больного.

5. Производит взятие крови из вены для биохимических исследований, доставляет ее в лабораторию.

6. Проводит комплекс первичных реанимационных мероприятий.

7. Сдает дежурство у постели больных.

8. Подготавливает трупы умерших и обеспечивает вывоз их в морг.

9. Повышает свою профессиональную квалификацию путем изучения медицинской литературы, посещения научно-практических конференций для среднего медицинского персонала и участия в конкурсе на звание "Лучшая по профессии".

III. Права

Медицинская сестра отделения реанимации и интенсивной терапии имеет право:

1. Получать информацию, необходимую для выполнения своих обязанностей.

2. Повышать свою профессиональную квалификацию на курсах усовершенствования квалификации в установленном порядке.

3. Вносить предложения старшей медицинской сестре отделения об улучшении организации и условий своего труда.

IV. Ответственность

Несет ответственность за нечеткое или несвоевременное выполнение обязанностей, предусмотренных настоящей инструкцией и правилами внутреннего трудового распорядка больницы.

Организация рабочего места

Все анестезиологическое оборудование и аппараты должны быть расставлены в поле зрения анестезиолога, чтобы расширить возможности и уменьшить риски возникновения осложнений. Наркозный аппарат не может быть помещен за спину анестезиолога. Идентификация шприцев. 1. Все шприцы должны быть идентифицированы этикеткой или подписаны. 2. Препарат не может быть введен шприцем, пока его название и концентрация не будет четко указаны на шприце. 3. Шприц не должен быть подписан ни кем, кроме того, кто набирал в него препарат. 4. Если используется более чем одна емкость для инфузий, каждая должна быть пронумерована. 5. Если в емкость для инфузий был добавлен препарат, она должна быть подписана или снабже- на этикеткой с указанием названия препарата, его общего количества и получившейся кон- центрации. Также необходимо указать дату и время добавлений, имя того, кто это сделал. Наличие отсоса. Проверенный, подключенный, специально предназначенный для анестезиологического посо- бия отсос всегда должен быть в наличии во время любой анестезии. Соединения внутривенных систем. Когда соединения внутривенных систем и магистралей не просматриваются (напр. под про- стынями) они должны иметь двойную фиксацию. Закрытые соединения дыхательного контура. 47 Когда такие соединения не просматриваются, то должна производиться частая проверка на- дежности соединений. Дополнительная фиксация трубок будет снимать напряжение с коннекто- ров, а закрепление соединений пластырем может уменьшить вероятность разъединения. Посетители и наблюдатели. Особенное внимание требуется в случае присутствия в операционной посетителей и наблюда- телей. Ни один из них не должен контактировать с пациентом, оснащением и медикаментам, или изучать как работающую, так и отключенную анестезиологическую аппаратуру. Протокол проверки анестезиологического оборудования перед анестезией. Заведующий отделением анестезиологии должен уделять особое внимание аппаратуре, необ- ходимой для проведения анестезии. Наркозно-дыхательная аппаратура должна быть современ- ной, исправной и безопасной для пациента и персонала. В отделении должен быть Журнал регистрации неисправностей наркозно-дыхательной, контрольно-следящей и диагностической аппаратуры. Записи о неполадках и замечания по рабо- те оборудования должен производить врач, непосредственно работающий с данным оборудова- нием. Старшая медсестра отделения обязана проконтролировать временную замену оборудова- ния на исправное и подать заявку на ремонт. Отметки о ликвидации неисправностей, о прове- денных регламентных работах должны заверяться двумя подписями: 1. Ответственным инженером (техником) по ремонту. 2. Заведующим отделением. Журнал регистрации неисправностей обязана вести старшая медсестра отделения. Хране-ние журнала, для оперативности принятия решений, – у ответственной сестры дежурной смены (старшей анестезистки). Такой же журнал необходим и для реанимационного отделения (ОРИТ, ПИТ). Если отделение смешанное, целесообразно ведение единого журнала для анестезиологи- ческой и палатной техники. Для обеспечения безопасности наркозно-дыхательной аппаратуры, заведующий отделением анестезиологии обязан проводить регулярные занятия с сотрудниками отделения по обучению работе на новых аппаратах и периодически устраивать экзамен на знание особенностей работы на аппаратах, имеющихся в наличии. Кроме того, к каждому наркозно-дыхательному аппарату должен прилагаться составленный заведующим отделением Протокол проверки аппарата перед анестезией. Примером может слу- жить следующий документ.

Под анестезиологическим риском понимают вероятность развития каких-либо осложнений, вплоть до гибели пациента, возникающих в результате анестезиологического пособия. Степень риска очень сильно варьирует в зависимости от исходного состояния пациента перед оперативным вмешательством. Так, риск смерти в связи с анестезией у больных без серьезной сопутствующей патологии оценивается как 1 на 100 000. При этом данный показатель повышается в 5-10 раз в случае экстернной операции и у больных находящихся в тяжелом состоянии [6]. В целом, усредненный показатель анестезиологической смертности у людей при плановых хирургических вмешательствах составляет приблизительно 1 на 10 000 пациентов. В ветеринарии мелких домашних животных (собаки и кошки) этот показатель по данным зарубежной литературы значительно выше, и составляет в среднем 1 на 2000 пациентов [1]. Результаты одного крупного исследования, выполненного в Великобритании [5], оказались еще менее утешительными: общий риск гибели в результате анестезии или седации в течение 48 ч. у собак составил 0.17% (1 на 601), у кошек 0.24% (1 на 419). Для здоровых собак и кошек риск составил соответственно 0.05% (1 на 1849) и 0.11% (1 на 895), а у животных с сопутствующими заболеваниями — 1.33%, (1 на 75) и 1.40% (1 на 71).

Основными причинами анестезиологической смертности являются: 1) расстройства гемодинамики вследствии гиповолемии в сочетании с передозировкой системных анестетиков или региональной анестезией; 2) гипоксия и гиповентиляция при интубации пищевода, проблемах с интубацией, в связи с технической неисправностью оборудования или в результате аспирации желудочного содержимого; 3) анафилактоидные реакции, включая злокачественную гипертермию; 4) халатность и ошибки врачей и среднего персонала связанные с невнимательностью, ошибочным введением препаратов, неправильным использованием и контролем работы оборудования [8]. Среди основных факторов анестезиологического риска выделяют такие как неадекватная предоперационная оценка и подготовка пациентов. По данным некоторых исследований [7] в 25% случаях анестезиологическая смертность у людей была связана с неадекватной предоперационной подготовкой пациентов, при этом в 75% случаях причиной летального исхода являлась человеческая ошибка.

Риск возникновения осложнений далеко не всегда связан с анестезией как таковой. Существенным фактором риска является само хирургическое вмешательство: его объём, продолжительность, квалификация хирурга. Поэтому существует понятие операционно-анестезиологического риска. Собственно анестезиологический риск определяется в первую очередь исходным состоянием пациента перед операцией. Дополнительными факторами риска могут также служить возрастные, видовые и породные особенности животных.

Состояние животного перед проведением операции может варьировать от оптимального (абсолютно здоровое животное) до крайне тяжелого (политравма, кардиогенный отёк легких и т.п). Большинство наших пациентов находятся примерно посередине и как правило имеют ряд сопутствующих заболеваний, которые зачастую протекают в скрытой форме, но могут послужить причиной серьезных осложнений при проведении операции. Поэтому каждый пациент перед проведением анестезии должен проходить тщательное обследование, по результатам которого врач сможет ответить на два главных вопроса: 1) находится ли пациент в оптимальном состоянии для анестезии; 2) превосходит ли ожидаемое от операции улучшение состояния операционно-анестезиологический риск, обусловленный сопутствующими заболеваниями.

Для удобства и унификации преданестезиологической оценки пациентов были разработаны различные системы, наиболее удобной из которых является шкала Американского Общества Анестезиологов (ASA). Данная шкала отражает тяжесть состояния пациента, которая оценивается в баллах от 1 (здоровый пациент) до 5 (умирающий). Несмотря на кажущуюся простоту, она остается одной из немногих систем, коррелирующих с риском анестезии. У животных с оценкой 3 и выше по шкале ASA осложнения, связанные с анестезией возникают примерно в 4 раза чаще по сравнению с животными с оценкой 1 или 2 [1]. Таким образом, правильная оценка по шкале ASA позволяет выявить пациентов с высоким риском анестезии и оперативного вмешательства. Несмотря на то, что такая оценка не отражает всех аспектов анестезиологического риска, поскольку не учитывает таких критериев, как возраст или порода, она чрезвычайно полезна и должна проводиться у всех пациентов перед операцией.

Для того чтобы оценить анестезиологический риск по шкале ASA (или к.-л. другой системе) необходимо провести преданестезиологическое обследование пациента, которое включает сбор анамнеза, физикальный осмотр пациента, стандартный набор гематологичеких и биохимических анализов. Если при сборе анамнеза и в ходе физикального обследования выявляются какие-либо отклонения, может потребоваться проведение дополнительных инструментальных и лабораторных исследований, консультации узкопрофильных специалистов.

При сборе анамнеза желательно получить от владельца максимум информации о животном, поскольку это не только облегчит задачу анестезиолога, но также поможет избежать лишних исследований. Необходимо выяснить: 1) есть ли у пациента сопутствующие заболевание (кроме основной патологии), 2) получает ли пациент медикаментозное лечение, и если получает, то какое, 3) известно ли владельцу об аллергических реакциях животного на применение препаратов, 4) проводились ли когда-либо процедуры под наркозом, и если проводились то когда и какие, по возможности какой вид анестезии применялся и как животное перенесло наркоз. Для оценки функционального состояния кардио-респираторной системы важно выяснить насколько хорошо животное переносит физические нагрузки. Так как владельцы часто не владеют объективной информацией о состоянии здоровья своего животного, необходимо задавать наводящие вопросы отдельно по каждой системе организма.

При осмотре животного обращают внимание на конституцию, позу, упитанность. У тучных животных зачастую имеются нарушения функций сердечно-сосудистой системы и велика вероятность гиповентиляции, в то время как у кахексичных велик риск развития гипотермии и гипогликемии.

Водный баланс оценивают по тургору кожи (оценивают скорость расправления кожной складки в затылочной области), влажности слизистых оболочек, западению глаз. У дегидратированных животных как правило снижен ОЦК и имеются электролитные нарушения, и им может потребоваться соответствующая пред- и интраоперационная инфузионная терапия.

Для оценки сердечно-сосудистой и респираторной систем оценивают цвет слизистых оболочек (цианотичность может указывать на гипоксемию), скорость обратного наполнения капилляров (состояние микроциркуляции), наличие пульсации яремных вен (трикуспидальная регургитация, дирофиляриоз, перикардиальный выпот). Проводят аускультацию сердца с одновременной пальпацией пульса. Для оценки состояния дыхательной системы обращают внимание на характер дыхания, пальпируют трахею, проводят аускультацию легких. При обнаружении отклонений (аритмия, сердечные шумы, крепитация в легких, снижение интенсивности дыхательных шумов, наличие симптомов сердечной недостаточности в анамнезе) проводят дополнительные исследования (рентгенография грудной клетки, ЭКГ, ЭХО-КГ).

Рентгенографию грудной клетки необходимо проводить в том случае, когда клинически не удается дифференцировать проблемы дыхательной системы от сердечной патологии, у всех пациентов с признаками дыхательной недостаточности, животным с тяжелыми травмами, у онкологических пациентов с целью исключения метастатического поражения легких.

Эхокардиография проводится у животных с тяжелой сердечной патологией, прежде всего для оценки сократительной способности миокарда. В идеале, необходимо определять фракцию выброса левого желудочка, поскольку именно снижение этого показателя коррелирует с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений и периоперационной летальности у людей [9].

Объем лабораторных исследований определяется в зависимости от возраста животного, характера основной патологии и наличия сопутствующих заболеваний. По данным M. Alef [3], результаты лабораторных тестов практически не оказывают влияния на анестезию у молодых животных без явной сопутствующей патологии. Поэтому животным в возрасте до 6 лет, у которых ни в анамнезе, ни в ходе клинического обследования не было выявлено никаких заболеваний достаточно определить гематокрит, общий белок и азот мочевины крови. В то же время было показано, что у пожилых животных результаты анализов часто позволяют выявить не диагносцированные ранее сопутствующие заболевания и даже могут служить основанием для отсрочки хирургического вмешательства или отказа от него [4]. Животным старше 6 лет, пациентам с серьезными заболеваниями в анамнезе, а также всем животным с неизвестным анамнезом (недавно найденные, животные из приюта и т.п.) необходимо проводить полный клинический анализ крови и расширенное б/х исследование (общий белок, азот мочевины, креатинин, трансаминазы, глюкоза, общий билирубин, панкреатическая амилаза, Na⁺, K⁺). У здоровых животных моложе 1 года, при условии что хирургическая операция не связана с наличием системного заболевания (профилактическая овариогистерэктомия, остеосинтез и т.п.) от лабораторных исследований можно отказаться.

В ряде случаев может потребоваться проведение дополнительных лабораторных и инструментальных исследований. Так, при подозрении на нарушения свертываемости крови (тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, патологии печени и пр.) необходимо исследование системы гемостаза. Наиболее простым методом для определения состояния свертывающей системы является измерение времени кровотечения на слизистой оболочке ротовой полости (buccal mucosal bleeding time).

По результатам проведенного обследования пациенту присваивается степень анестезиологического риска (от 1 до 5) и врач принимает решение о целесообразности проведения операции, необходимости дополнительной предоперационной подготовки, определяет схему премедикации, метод анестезии, объём мониторинга, потребность в дополнительных лекарственных препаратах и компонентах крови. Таким образом, адекватная предоперационная оценка помогает врачу заранее оценить сложность предстоящего анестезиологического пособия, предусмотреть возможные проблемы и соответствующим образом подготовиться к операции с учётом её специфики и всех особенностей пациента, что в свою очередь способствует своевременному предотвращению осложнений и летальности.

Контроль за состоянием больного во время анестезии – клинический, лабораторный:

2.4.4. Мониторинг безопасности пациентов во время анестезии В настоящее время определены стандарты мониторинга, содержащие необходимые методы и средства контроля физиологических показателей, вошедшие в законодательные акты здраво- охранения развитых стран. Типичным примером таких требований являлся стандарт Гарвард- ской медицинской школы (1976), который подразделял средства мониторинга на ряд катего- рий: 1. К обязательным средствам отнесены: пульсоксиметрия, капнометрия, неинвазивное измере- ние параметров гемодинамики. 2. Необходимые средства: регистрация и обработка ЭКГ, слежение за величиной сердечного выброса, анализ концентрации ингалируемого кислорода и анестетиков, инвазивное измере- ние артериального давления. 3. К категории полезных средств отнесен мониторинг температуры и состояния нейромышеч- ного блока. 55 С момента внедрения Гарвардского стандарта количество осложнений анестезии в развитых странах снизилось с 0,1 % до 0,01 - 0,004 % (Гурьянов А.М., Мушкин В.В., 2002). На основе Гарвардского стандарта созданы Международные стандарты безопасной анесте- зиологической практики (ВОЗ, 1992) согласно которым, интраоперационный мониторинг дол- жен быть постоянным, и включает в себя следующие пункты: А. Оксигенация. Снабжение кислородом. Всем пациентам во время анестезии настоятельно рекомендуется дополнительное количество кислорода. Анестезиолог должен обеспечить непрерывность подачи кислорода. Если использу- ется закись азота или другие добавочные газы, как минимум, в начале каждой анестезии, должна проверяться концентрация кислорода во вдыхаемой смеси. Настоятельно рекомендуется, чтобы вдыхаемая концентрация кислорода мониторировалась в течение всей анестезии с помощью прибора, снабженного системой тревоги при низкой конци- ентрации кислорода. Настоятельно рекомендуется использование системы тревоги при неполад- ках в подаче кислорода, а также устройство, предотвращающее подачу гипоксической газовой смеси. Должна применяться система, предохраняющая от ошибок в подключении источников газов. Оксигенация пациента. Оксигенация тканей должна мониторироваться, где это возможно, путем визуальной оценки. Должно быть обеспечено хорошее освещение и соответствующее обнажение пациента, когда это возможно, за исключением применения специального монитора. Настоятельно рекомендуется непрерывное использование монитора, количественно оцени- вающего оксигенацию, такого как пульсоксиметр. Б. Проходимость дыхательных путей и вентиляция. Всегда, если это возможно практически, должна непрерывно мониторироваться адекватность проходимости дыхательных путей и вентиляции посредством осмотра и аускультации. При использовании дыхательного контура нужно следить за движениями резервного мешка. Настоятельно рекомендуется непрерывный мониторинг с помощью прекордиального, претрахе- ального или пищеводного стетоскопа. Правильность положения эндотрахеальной трубки и адек- ватность вентиляции настоятельно рекомендуется подтверждать непрерывной регистрацией и показом кривой концентрации углекислого газа. В течение всего периода проведения механической вентиляции должна применяться система тревоги на отсоединение пациента от дыхательного контура. Рекомендуется непрерывное измерение объемов газов на вдохе и/или на выдохе. В. Кровообращение. Частота сердечных сокращений и ритм. Кровообращение должно мониторироваться непрерывно. Пальпация или регистрация пульса и/или аускультация сердечных тонов должны быть непрерывными. Настоятельно рекомендуется непрерывный мониторинг и показ частоты сердечных сокращений с помощью плетизмографа (отдельным прибором или пульсоксиметром) или электрокардиографом. Настоятельно рекомендуется быть готовым к дефибрилляции. Тканевая перфузия. Адекватность тканевой перфузии должна постоянно мониторироваться путем клинического иследования. Настоятельно рекомендуется непрерывный мониторинг с помощью пульсоксимет- ра или капнографа. Артериальное давление. Артериальное давление должно определяться через определенные интервалы (минимум каж- 56 дые 5 минут, или чаще, если это диктуется клиническими обстоятельствами). В определенных случаях предпочитается непрерывная регистрация артериального давления. Г. Температура. В наличии должно быть все необходимое для измерения температуры, которое должно произ- водиться через определенные интервалы, там где это клинически показано (напр. длительная или сложная анестезия, маленький ребенок). Настоятельно рекомендуется непрерывное измерение температуры пациентам, у которых ее изменения исключаются, планируются или ожидаются. Рекомендуется готовить к применению и использовать электронные приборы для измерения температуры. Д. Глубина анестезии. Глубина анестезии должна регулярно оцениваться клиническими методами. Предпочитается непрерывное измерение вдыхаемой и выдыхаемой концентрации ингаляционных анестетиков. Е. Нервно-мышечная функция. Если введены мышечные релаксанты, рекомендуется использовать стимулятор перифериче- ского нерва На рисунке схематично представлено мониторирование пациента во время анестезии.

2.5.2. Оформление карты анестезии Проведение анестезии должно быть отражено в Карте анестезии (КА). КА является формой текущей документации отделения анестезиологии, которая предназначена для учета и контроля лечебной деятельности врачей анестезиологов и медсестер-анестезистов. Хронологически точ- ное, письменно-графическое отражение формирования, поддержания и завершения анестезии в комплексе с динамикой измеряемых параметров состояния пациента позволяет показать логику действий анестезиолога, взаимосвязь его действий с работой хирурга, косвенно оценить адек сть анестезии. КА может служить средством обучения, материалом для научного анализа.

КА заполняется во время и после проведения анестезии совместно анестезиологом и медсест- рой-анестезистом, заверяется их подписями, сдается заведующе я на утренней конференции вклеивается в историю болезни. При операции под эндотрахеальным наркозом, а также под внутривенным и масочным нарко- зом продолжительностью более часа, при катетеризации эпидурального пространства оформля- ется основной вариант КА с хронологически точным отражением действий анестезиолога, эта- пов операции, диаграммы показателей гемодинамики больного и др. (ПРИЛОЖЕНИЕ). В слу- чаях, когда операция (и анестезия) длится свыше 3-4 часов, размер стандартного блан щивают путем подклеивания фрагмента или всей диаграммной части нового бланка. При операциях малой и средней травматичности и продолжительностью менее 60 мин под внутривенным или масочным наркозом, под эпидуральной или другими видами регионарной анестезии пункционным методом или в случае привлечения анестезиологической бригады для потенцирования местной анестезии целесообразно оформление сокращенного варианта карты анестезии в виде Протокола анестезии (см. ПРИЛОЖЕНИЕ), где отмечается общий рас каментов, пределы колебания артериального давления, пульса, частоты дыхания и др.

2.5.3. Оформление протокола анестезии По завершению анестезии анестезиолог оформляет в истории болезни Протокол анестезии, в котором дает краткое описание и оценку этапов анестезии, расход медикаментов и инфу едств, состояние больного во время операции и особенности выхода его из анестезии. Если больной доставляется из операционной в профильное отделение, протокол анестезии завершается лечебными рекомендациями на первые сутки после операции, а также указывается фамилия врача, которому передается больной. В случае госпитализации больного в ОРИТ, анестезиолог передает больного реаниматологу, сообщая особенности течения анестезии, показания для перевода в ОРИТ, дает рекомендации для лечения больного в ближайшем послеоперационном периоде. При этом анестезиолог делает отметку в КА о состоянии пациента в палате после пе в историю болезни вкладывается отдельная форма Протокола ане- ст , осложнения анестезии, в к ЕНИЕ) на основании методических рекомендаций МЗ СССР № 10-11/160 о логии й степени тяжести больного по ASA). 5. ивания медицинского оборудования (с отметкой всех неисправ- 8. Журнал предстерилизационной обработки и стерилизации изделий медицинского назначения. чение в связи с увеличением частоты гнойных забо- ле ых могут вызвать развитие тяжелых по клиническому течению постинъекционных нагное- ни оперативных вмешательств, увеличения числа оп , направленных на вы ала на носительство патогенного стафило- ко ревода. Если проведенная больному анестезия сопровождалась оформлением КА, то в историю бо- лезни вносится форма Протокол анестезии, расположенная на стр. 4 КА. Если же анестезиологи- ческая карта не заводилась, то езии (ПРИЛОЖЕНИЕ). Все анестезии, без исключения, регистрируются в журнале регистрации анестезий, который содержит основную информацию Протокола анестезии (ФИО больного, № истории болезни, от- деление, за которым пациент закреплен, диагноз клинический и операционный, название операции, вид анестезии, информация об основных препаратах для анестезии акое отделение переведен, состояние после перевода и т.п.).

Периферический внутривенный (венозный) катетер – это устройство, введенное в периферическую вену и обеспечивающее доступ в кровяное русло при следующих внутривенных манипуляциях:

1. введение лекарственных препаратов пациентам, которые не могут принимать препараты орально, либо в случае необходимости быстрого и точного введения препарата в эффективной концентрации (особенно когда препарат может изменить свои свойства при оральном приеме);

2. осуществление частых курсов внутривенной терапии хроническим больным (например, введение антибактериальных препаратов больным муковисцидозом);

3. струйное (болюсное) введение препаратов, например введение антибиотиков (согласно инструкции по применению от производителя препарата);

4. инвазивный мониторинг кровяного давления;

5. забор крови для клинических исследований (газы крови (артериальной), показатели функций печени, мочевина и электролиты, формула крови, толерантность к глюкозе, содержание лекарств (наркотиков) в плазме крови);

6. доступ в кровяное русло при неотложных состояниях (быстрый венозный доступ при необходимости одновременного проведения экстренных вливаний препаратов или большой скорости введения растворов);

7. переливание препаратов крови;

8. парентеральное питание (кроме введения питательных смесей, содержащих липиды);

9. регидратация организма.

Хорошо выбранный венозный доступ является существенным моментом успешной внутривенной терапии. При выборе места катетеризации необходимо учитывать предпочтения пациента, простоту доступа к месту пункции и пригодность сосуда для катетеризации.

Таблица 1

КРИТЕРИИ ВЫБОРА ВЕНЫ

· Сначала использовать дистальные вены

· Использовать вены мягкие и эластичные на ощупь

· Использовать там, где возможно, крупные вены

· Использовать прямые вены, соответствующие длине катетера

· Использовать вены на “рабочей” руке

Наиболее часто катетеризируются латеральные и медиальные подкожные вены руки, промежуточные вены локтя и промежуточные вены предплечья. Иногда используются пястные и пальцевые вены при невозможности катетеризации выше перечисленных вен.

При выборе катетера необходимо ориентироваться на следующие критерии:

1. диаметр вены;

2. необходимая скорость введения раствора;

3. потенциальное время нахождения катетера в вене;

4. свойства вводимого раствора.

Главный принцип выбора катетера: использовать наименьший из размеров, обеспечивающий необходимую скорость введения, в самой крупной из доступных периферических вен.

Материал, из которого изготовлен катетер, имеет существенное значение при внутривенной терапии. Отечественные катетеры изготовлены, в основном, из полиэтилена. Это самый простой в обработке материал, однако, он обладает повышенной тромбогенностью, вызывает раздражение внутренней оболочки сосудов, из-за своей жесткости способен перфорировать сосудистую стенку. При выборе оборудования для катетеризации вен предпочтение должно отдаваться современным тефлоновым и полиуретановым катетерам. Их применение существенно снижает частоту осложнений и при качественном уходе срок эксплуатации катетера значительно выше. Выраженный положительный экономический эффект при использовании полиуретановых и тефлоновых катетеров, несмотря на их относительно высокую стоимость, достигается за счет снижения расходов на лечение осложнений, возникающих при катетеризации вены и проведении внутривенной терапии.

Наиболее частыми причинами неудач и возникновения осложнений при катетеризации периферических вен являются отсутствие практических навыков у медицинского персонала, а также нарушение методики постановки венозного катетера и ухода за ним. Это во многом объясняется отсутствием в России общепринятых стандартов катетеризации периферических вен и ухода за катетером.

АЛГОРИТМ ПОСТАНОВКИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ВЕНОЗНОГО КАТЕТЕРА

1. вымойте руки;

2. соберите стандартный набор для катетеризации вены, включая несколько катетеров различных диаметров (Таблица 2);

3. проверьте целостность упаковки и сроки хранения оборудования;

4. убедитесь, что перед Вами тот больной, которому назначена катетеризация вены;

5. обеспечьте хорошее освещение, помогите пациенту найти удобное положение;

6. разъясните пациенту суть предстоящей процедуры, создайте атмосферу доверия, предоставьте возможность задать вопросы, определите предпочтения пациента по месту постановки катетера;

7. приготовьте в зоне легкой досягаемости контейнер для утилизации острых предметов;

8. вымойте тщательно руки и просушите их;

9. наложите жгут на 10-15 см выше предполагаемой зоны катетеризации;

10. попросите пациента сжимать и разжимать пальцы кисти для улучшения наполнения вен кровью;

11. выберите вену путем пальпации, принимая во внимание характеристики инфузата;

12. снимите жгут;

13. подберите наименьший катетер, учитывая: размер вены, необходимую скорость введения, график проведения внутривенной терапии, вязкость инфузата;

14. повторно обработайте руки, используя антисептик, и наденьте перчатки;

15. наложите жгут на 10-15 см выше выбранной зоны;

16. обработайте место катетеризации кожным антисептиком в течение 30-60 секунд и дайте высохнуть самостоятельно; НЕ ПАЛЬПИРУЙТЕ ВЕНУ ПОВТОРНО

17. зафиксируйте вену, прижав ее пальцем ниже предполагаемого места введения катетера;

18. возьмите катетер выбранного диаметра и снимите защитный чехол. Если на чехле расположен дополнительная заглушка, чехол не выбрасывайте, а держите его между пальцами свободной руки;

19. введите катетер на игле под углом к коже 15 градусов, наблюдая за появлением крови в индикаторной камере;

20. при появлении крови в индикаторной камере уменьшите угол наклона иглы-стилета и на несколько миллиметров введите иглу в вену;

21. зафиксируйте иглу-стилет, а канюлю медленно до конца сдвигайте с иглы в вену (игла-стилет полностью из катетера пока не удаляется);

22. снимите жгут

23. НЕ ВВОДИТЕ ИГЛУ В КАТЕТЕР ПОСЛЕ СМЕЩЕНИЯ ЕГО С ИГЛЫ В ВЕНУ

24. пережмите вену на протяжении для снижения кровотечения и окончательно удалите иглу из катетера; утилизируйте иглу с учетом правил безопасности;

25. снимите заглушку с защитного чехла и закройте катетер или присоедините инфузионную систему;

26. зафиксируйте катетер на конечности;

27. зарегистрируйте процедуру катетеризации вены согласно требований лечебного учреждения;

28. утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима.

ЕЖЕДНЕВНЫЙ УХОД ЗА КАТЕТЕРОМ

Необходимо помнить, что максимум внимания к выбору оборудования, процессу постановки катетера и качественный уход за ним являются главными условиями успешности проводимого лечения и профилактики осложнений. Четко соблюдайте правила эксплуатации катетера. Время, потраченное на тщательную подготовку, никогда не бывает потерянным!

Каждое соединение катетера – это ворота для проникновения инфекции. Избегайте многократного прикосновения руками к оборудованию. Строго соблюдайте асептику, работайте только в стерильных перчатках.

Чаще меняйте стерильные заглушки, никогда не пользуйтесь заглушками, внутренняя поверхность которых могла быть инфицирована.

Сразу после введения антибиотиков, концентрированных растворов глюкозы, препаратов крови промывайте катетер небольшим количеством физиологического раствора.

Для профилактики тромбоза и продления функционирования катетера в вене дополнительно промывайте катетер физиологическим раствором днем, между инфузиями. После введения физиологического раствора не забудьте ввести гепаринизированный раствор!

Следите за состоянием фиксирующей повязки и меняйте ее при необходимости.

· Регулярно осматривайте место пункции с целью раннего выявления осложнений. При появлении отека, покраснении, местном повышении температуры, непроходимости катетера, подтекания, а также при болезненных ощущениях при введении препаратов поставьте в известность врача и удалите катетер.

· При смене лейкопластырной повязки запрещается пользоваться ножницами. Существует опасность для катетера быть отрезанным, что приведет к попаданию катетера в кровеносную систему.

· Для профилактики тромбофлебита на вену выше места пункции тонким слоем накладывайте тромболитические мази (например, “Траумель”, “Гепариновая”, “Троксевазин”).

· Внимательно следите за маленьким ребенком, который несознательно может снять повязку и повредить катетер.

· При появлении побочных реакций на препарат (бледность, тошнота, сыпь, затруднение дыхания, подъем t) - вызовите врача.

· Информацию об объеме введенных препаратов в течение суток, скорости их введения регулярно вводите в карту наблюдения за пациентом для контроля эффективности проводимой инфузионной терапии.

Место катетеризации рекомендуется менять каждые 48-72 часа.

АЛГОРИТМ УДАЛЕНИЯ ВЕНОЗНОГО КАТЕТЕРА

1. вымойте руки

2. прекратите инфузию и снимите защитную бинтовую повязку (если имеется)

3. обработайте руки антисептиком и наденьте перчатки

4. от периферии к центру удалите фиксирующую повязку без использования ножниц

5. медленно и осторожно удалите катетер из вены

6. осторожно прижмите место катетеризации стерильным марлевым тампоном в течение 2-3 минут

7. место катетеризации обработайте кожным антисептиком

8. наложите на место катетеризации стерильную давящую повязку и зафиксируйте ее лейкопластырем

9. проверьте целостность канюли катетера. При наличии тромба или подозрении на инфицирование катетера кончик канюли отрежьте стерильными ножницами, поместите в стерильную пробирку и направьте в бактериологическую лабораторию на исследование (по назначению врача).

10. зафиксируйте в документации время, дату и причину удаления катетера

11. утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима.

Несмотря на то, что катетеризация периферических вен значительно менее опасная процедура по сравнению с катетеризацией центральных вен, она несет в себе потенциал осложнений, как и любая процедура, нарушающая целостность кожного покрова. Большинства осложнений можно избежать, благодаря хорошей манипуляционной технике медсестры, строгому соблюдению правил асептики и антисептики и правильному уходу за катетером.

ОБЛАСТИ, КОТОРЫХ СЛЕДУЕТ ИЗБЕГАТЬ

1. Вены, жесткие на ощупь и склерозированные (возможно повреждена внутренняя оболочка сосудов)

2. Сгибательные поверхности суставов (повышенный риск механического повреждения)

3. Вены, близко расположенные к артериям или их проекциям (риск прокола)

4. Вены нижних конечностей

5. Ранее катетеризированные вены (возможно повреждение внутренней стенки сосуда)

6. Конечности с переломами (возможно повреждение вен)

7. Небольшие видимые, но непальпируемые вены (нет показателей состояния вены)

8. Вены ладонной поверхности рук (опасность повреждения сосудов)

9. Срединные локтевые вены обычно используются для забора крови для исследований

10. Вены на конечности, на которой проводились хирургические вмешательства или химеотерапия.

Таблица 2