Клинические методы исследования костной системы

Костная система.

Окончательная структура костей форми­руется после рождения ребенка, что совпадает с началом устойчивой ходьбы. В то же время и во внутриутробном периоде закладка и образование кости происходят позднее (на 5-й неделе) других систем организма.

Будущий скелет формируется в определенных участках тела эмбриона из скопления мезенхимальных клеток, которые на II месяце (5 — 8-й неделе) внут­риутробного развития превращаются в мембрану (перепонку). В процессе он­тогенеза имеется два пути образования костной ткани: дермальный (соедини­тельнотканный) и хондральный (хрящевой) остеогенез. Первый путь свой­ственен костям свода черепа, лицевым костям, нижней челюсти и диафизу клю­чицы, т. е. непосредственно из мезенхимы без предварительного преобразова­ния в хрящ. Все остальные части скелета возникают через стадию хряща, образующегося из скопления мезенхимы.

К моменту рождения ребенка диафизы трубчатых костей уже представ­лены костной тканью, в то время как подавляющее большинство эпифизов, все губчатые кости кисти и часть губчатых костей стопы состоят еще только из хрящевой ткани. К рождению намечаются лишь точки окостенения в цент­ральных участках смежных эпифизов бедренной и большеберцовой костей, в таранной, пяточной и кубовидной костях, в телах всех позвонков и их дугах. Уже после рождения появляются другие точки окостенения. Их последова тельность появления достаточно определенная. Совокупность имеющихся у ребенка то­чек окостенения представляет собой важную характеристику уровня его био­логического развития и называется костным возрастом (см. таблицу №1).

Рост трубчатых костей в длину до появления в эпифизах точек окостене­ния осуществляется за счет развития ростковой хрящевой ткани, образующей концевые отделы костей. После появления точек окостенения в эпифизах уд­линение происходит за счет развития ростковой хрящевой ткани, находящейся между частично окостеневшим эпифизом и метафизом, т. е. в метаэпифизарной зоне, а эпифизы увеличиваются в результате аналогичного процесса в ростковой хрящевой ткани, окружающей соответствующие точки окостене­ния. Одновременно с удлинением диафизы длинных трубчатых костей увели­чиваются и в поперечнике. Это происходит в результате продолжающегося костеобразовательного процесса со стороны надкостницы, при этом со сто­роны костномозгового пространства кортикальный слой подвергается по­стоянной резорбции. Следствием этих процессов является увеличение попереч­ника кости и увеличение объема костномозгового пространства.

В первые месяцы и годы жизни наряду с интенсивным ростом костного скелета происходит и многократная перестройка структуры костной ткани, отражающая ее филогенез,— от грубоволокнистого строения до пластинчатой кости с вторичными гаверсовыми структурами. Интенсивный рост с одновре­менным интенсивным гистологическим перемоделированием создает для костной ткани совершенно особое положение, при котором костная ткань является очень чувствительной к неблагоприятным воздействиям внешней среды, а особенно к нарушениям питания, двигательного режима ребенка, со­стояния мышечного тонуса и т. д. Биодинамика костной ткани у детей 1-го года жизни составляет 100-200%, 2-го - 50-60%, 3-7-го - 10%, после 8-го года жизни — несколько более 1 % с некоторым нарастанием в период препубертатного вытягивания. Эти характеристики обновления относятся к корти­кальной кости, а для трабекулярной костной ткани они в 3-10 раз выше. Ин­тенсивный остеогенез и перемоделирование сопровождаются существенным уменьшением плотности и твердости костной ткани у детей раннего возраста с одновременным увеличением гибкости костей и их склонностью к разноо­бразным деформациям. Твердость костей зависит от степени замещения хря­щевой ткани остеоидной и степенью ее минерализации, т. е. образованием ис­тинно костной ткани. Содержание основного минерального компонента кости — гидроксиапатита у детей с возрастом увеличивается.

Остеогенез.

В процессе костеобразования и перемоделирования выделяют три стадии.

Первая стадия остеогенеза представляет собой интенсивный анаболический процесс, в течение которого создается белковая основа костной ткани — матрикс. Для этого процесса необходимо нормальное обеспечение ребенка бел­ком, витаминами А, С, группы В. Гормонами, регулирующими процесс обра­зования матрикса, являются тироксин, соматомедины, активированные соматотропным гормоном гипофиза, инсулин, паратгормон.

Во второй стадиипроисходит формирование центров кристаллизации гидроксиапатита с последующей минерализацией остеоида. Для этой стадии ре­шающее значение имеет обеспеченность организма кальцием, фосфором, ми­кроэлементами (фтор, марганец, магний, цинк, медь), витамином D. Течение второй стадии может нарушаться при сдвиге рН крови в кислую сторону. На­рушения нормального остеогенеза у детей раннего возраста могут возникать очень легко под влиянием несбалансированного питания, различных острых и хронических заболеваний. Кроме того, обе стадии остеогенеза регулируются мышечным тонусом, а также движениями. Поэтому массаж и гимнастика спо­собствуют активации остеогенеза. Длительная иммобилизация, влекущая ги­покинезию, нарушает процесс минерализации и вызывает остеопороз.

Третья стадия остеогенеза — это процессы перемоделирования и постоян­ного самообновления кости, которые регулируются паращитовидными желе­зами и зависят от обеспеченности витамином D. Процессы остеогенеза обеспе­чиваются нормальным уровнем кальция. Постоянство уровня кальция в сыво­ротке крови весьма стабильно (2,44 + 0,37 ммоль/л, или 0,98 + 0,015 г/л) В норме регуляция обмена кальция и поддержание его постоянства в крови осуществляются через изменение скорости кишечного всасывания и почечной экскреции. При недостаточности кальция в пище или плохом всасывании кальция из кишечника, что бывает при недостаточности витамина D, уровень кальция крови начинает поддерживаться преимущественно за счет рассасывания кальция из костей. Интенсивный рост и перемоделирование костной ткани поддерживаются специфическим для детского возраста обильным кровоснабжением костей, особенно в зонах энхондральной оссификации. Количество диафизарных арте­рий у детей и площадь их разветвления намного больше, чем у взрослого че­ловека. Кровоснабжение метафизов и эпифизов осуществляется хорошо раз­витыми метафизарными и эпифизарными артериями. К двухлетнему возрасту развивается единая система внутрикостного кровообращения, связанная с хо­рошо развитыми, перфорирующими ростковый хрящ эпиметафизарными со­судами. Такое интенсивное кровоснабжение костной ткани является основой нередкого возникновения у детей гематогенного гнойного остеомиелита в метафизах и эпифизах. После 2 лет со снижением скорости роста и трансформа­ции костной ткани число сосудов кости значительно уменьшается и снова на­растает к моменту препубертатного и пубертатного ускорения роста.

Особенностью детского скелета является и относительно большая толщи­на и функциональная активность надкостницы, за счет которой идут процессы новообразования костной ткани при поперечном росте костей. В то же время объемы внутрикостных пространств (полостей) сравнительно невелики и фор­мируются с возрастом. Кости детей сравнительно ровные по строению своих поверхностей. Костные выступы оформляются и вытягиваются по мере того, как укрепляются и начинают функционировать мышцы. Только к 12 годам внешнее строение и гистологическая дифференцировка костной ткани прибли­жаются к характеристикам кости взрослого человека. Череп к моменту рождения ребенка представлен большим числом костей. Стреловидный, венечный и затылочный швы открыты и начинают закры­ваться только с 3 — 4-месячного возраста. У доношенных детей боковые род­нички обычно закрыты. Задний или малый родничок, расположенный на уров­не затылочных углов теменных костей, открыт у 25% новорожденных и закрывается не позднее 4 — 8 недель после рождения. Передний, или большой, родничок, расположенный в месте соединения венечного и продольного швов, может иметь раз­личные размеры. При измерении по расстоянию между средними точками противостоящих краев они составляют от 3x3 см до 1,5x2 см. В норме закрытие большого родничка происхо­дит к 1-1,5годам, однако в последние годы оно нередко наблюдается к 9-10 мес.

Позвоночник новорожденного лишен физиологических изгибов. Шейный изгиб начинает воз­никать сразу после начала держания головы. Грудной изгиб (кифоз) устанавливается предвари­тельно после 6 — 7 мес. жизни, когда ребенок

самостоятельно сидит, а окончательно он закрепляется только в 6 —7 лет Поясничный лордоз становится заметным после 9—12 мес., окончательно формируется в школьные годы. В целом в течение всего детского возраста фиксация позвоночника несовершенна, и под влиянием недостаточ­ного мышечного развития, неадекватной позы, не соответствующей росту ре­бенка мебели очень легко возникают изменения формы позвоночного столба (сколиозы и патологические осанки).

Грудная клеткановорожденного широкая и короткая с горизонтально расположенными ребрами. Поперечный диаметр больше среднепродольного на 25%. Поэтому грудная клетка как бы застыла в положении максимального вдоха. В дальнейшем происходит рост грудной клетки в длину, опускаются передние концы ребер, интенсивно растет поперечный диаметр. С 3 лет стано­вится эффективным реберное дыхание. К 12 годам грудная клетка как бы переходит по форме в положение максимального выдоха. Особенно резкое увеличение поперечного диаметра грудной клетки происходит к 15 годам.

Кости таза относительно малы у детей раннего возраста. Форма таза на­поминает воронку. Рост костей таза относительно интенсивно происходит до 6 лет. С 6 до 12 лет имеет место относительная стабилизация размера таза, а в последующем у девочек — наиболее интенсивное его развитие, у юно­шей — умеренный рост. Относительное развитие таза можно оценить, сравни­вая между собой межакромиальное расстояние (ширина плеч) и межтрохантерноё расстояние (ширина бедер). Если до начала полового созревания отношение двух диаметров равно 1,3, то после его начала у девушек величина отношения уменьшается до 1,15, а у юношей не изменяется либо растет.

Зубы происходят из двойного зачатка: из эпителия и подлежащей мезенхимы. Из эпителиальной закладки развивается эмаль, а из мезенхимы — дентин. Форми­рование зубов начинается к концу II месяца внутриутробного развития. После образования зубной пластинки в ней появляются выступы, из которых форми­руются эмалевые коронки. Первыми возникают эмалевые коронки молочных зубов (на 11-й неделе), позднее — постоянных.

Молочные зубы прорезываются после рождения в определенной последо­вательности.

Одноименные зубы на каждой половине челюсти прорезываются одно­временно. Нижние зубы, как правило, прорезываются раньше, чем верхние. Исключением являются только боковые резцы — здесь верхние зубы по­являются раньше нижних.

В молочном прикусе различают два периода. Первый длится от его формирования до 3 —3,5 лет. В этом периоде зубы стоят тесно без промежутков между ними, стертость зубов незаметна, прикус ортогнатический вследствие недостаточного роста и вытягивания вперед нижней челюсти. Второй период (от 3,5 до 6 лет) характеризуется появлением физиологических промежутков между зубами (диастемы или тремы), значительной стертостью зубов и пере­ходом прикуса из ортогнатического в прямой.

Период сохранения молочных зубов и появления постоянных носит на­звание периода сменного прикуса. Прорезывание зубов в определенные сроки: медиальные резцы – в 6-8 мес., боковые – 8-12 мес., 1-е моляры – 12-16 мес., 2-е моляры в 20-30 мес. При смене молочных зубов на постоян­ные (сменный прикус) после выпадения молочного зуба и до прорезывания постоянного проходит обычно 3 — 4 мес. Первые постоянные зубы прорезываются около 5 лет. Ими обычно бывают первые моляры. Затем последова­тельность появления постоянных зубов примерно такая же, как и при появ­лении молочных. После смены молочных зубов на постоянные в возрасте около 11 лет появляются вторые моляры. Третьи моляры (зубы мудрости) прорезываются в возрасте 17—25 лет, а иногда и позже. У девочек про­резывание зубов происходит с некоторым опережением по отношению к мальчикам.

Для ориентировочной оценки постоянных зубов независимо от пола мож­но использовать формулу:

X (число постоянных зубов) = 4п — 20, где п — число лет, исполнившихся ребенку.

Формирование как молочного, так и постоянного прикуса у детей являет­ся важным показателем уровня биологического созревания ребенка. Поэтому в оценке биологической зрелости детей используется понятие «зубной воз­раст» (табл. 2). Особое значение имеет определение зубного возраста в оцен­ке степени зрелости детей дошкольного и младшего школьного возраста, где другие критерии использовать сложнее.

Клинические методы исследования костной системы.

Анамнез. При заболевании костной системы к основным жалобам, предъявляемым больными, относятся жалобы на боли в костях, суставах, из­менение их конфигурации, ограничение подвижности. Следует уточнить лока­лизацию болей (суставы, трубчатые или плоские кости), симметричность по­ражения, характер и интенсивность боли (острая, тупая, ноющая), условия ее появления и продолжительность (при движении, физической нагрузке, в покое, в зависимости от метеорологических условий, периодичность, постоянство). Целесообразно выявить факторы, способствующие уменьшению болевых ощущений (тепло, покой, применение определенных лекарственных препара­тов). Важно проанализировать формы нарушения подвижности. Последняя может проявляться утренней скованностью суставов, ограничением объема движений из-за боли. Большое значение для диагностики имеет связь нача­ла заболевания с предшествующими инфекциями, среди которых основное значение имеют ангина, грипп, обострение хронических очагов инфекции. Со­ставить представление о развитии костной системы ребенка помогают сведения, полученные при сборе анамнеза жизни, такие, как темпы роста, воз­раст закрытия родничков, сроки прорезывания зубов.

Осмотр проводится в положении стоя в спокойном состоянии, лежа и в движении. Направление осмотра — сверху вниз. Сначала осматривается голова, затем туловище (грудная клетка, позвоночник), верхние и нижние конечности.

Форма головы в норме округлая. При разрастании остеоидной ткани мо­жет произойти выпячивание лобных и теменных бугров. В этом случае голова производит впечатление квадратной. Если выдаются только лобные бугры, говорят об «олимпийском» лбе. Избыточно развитые теменные бугры с впадиной между ними формируют ягодицеобразный череп. Иногда на месте большого родничка образуется вдавление, что создает седловидную деформа­цию головы. Продолговатый, вытянутый вверх череп носит название башен­ного. Довольно частыми деформациями затылочной кости являются ее упло­щение и скошенность.

Патологические формы черепа обычно развиваются вследствие перене­сенного рахита, при врожденном сифилисе, патологической ломкости костей и некоторых других заболеваниях. У новорожденных деформация черепа может быть связана с родовой травмой и выражаться черепицеобразным нахождением костей друг на друга, вдавлениями или выпячиваниями в резуль­тате поднадкостничного кровоизлияния (кефалогематомы), мозговой грыжи.

Размеры головы определяются путем измерения ее окружности и после­дующего сравнения с возрастными нормами. Увеличение окружности головы (макроцефалия) может быть связано с избыточным разрастанием остеоидной ткани, например при рахите, или с водянкой головного мозга (гидроцефалия). Ма­ленькая голова (микроцефалия) возникает в связи с внутриутробным недораз­витием головного мозга или при преждевременном заращении черепных швов (краниостенозе), развивающемся при гипервитаминозе D.

Обязательным компонентом осмотра и измерения головы является срав­нительная оценка верхнего и нижнего лица, так как их соотношение непосред­ственно отражает уровень биологического созревания ребенка.

При осмотре лицевой части черепа обращается внимание на особенности положения верхней и нижней челюсти, особенности прикуса, количество зубов и их состояние. Деформация костей основания черепа приводит к западению переносицы и пучеглазию, уменьшению поперечных размеров верхней челю­сти с формированием высокого «готического» неба. Передняя часть верхней челюсти выпячивается вперед, нижняя челюсть при этом отходит назад, что носит название прогнатизма. Такое положение челюстей впоследствии приво­дит к формированию неправильного прикуса.

При осмотре зубов необходимо определить их количество на верхней и нижней челюсти, соотношение молочных и постоянных зубов, их форму, на­правление роста, целостность и цвет эмали. Ориентировочно количество дол­женствующих молочных зубов можно высчитать по формуле п-4, где п — воз­раст ребенка в месяцах. Несоответствие сроков прорезывания зубов, обычно запаздывание, чаще всего связано с рахитом. Преждевременное прорезывание зубов или наличие их уже с рождения встречается гораздо реже и не является диагностическим признаком болезни. К аномалиям развития зубов относятся сверхкомплектность (появление лишних зубов), врожденное отсутствие, непра­вильное направление роста (зубы могут быть выдвинуты из зубной дуги, по­вернуты вокруг своей оси, значительно раздвинуты). Бочкообразная деформа­ция резцов верхней челюсти с полулунной вырезкой режущего края (гетчинсоновские резцы) являются одним из признаков врожденного си­филиса.

Некоторые заболевания, сопровождающиеся нарушением минерального и белкового обмена, перенесенные ребенком в период обызвествления зубов, могут привести к гипоплазии эмали. Зубы при этом теряют свой естественный блеск и покрываются углублениями различной величины и формы. Необыч­ный цвет эмали (желтый, коричневый, розовый, янтарный) может быть обус­ловлен наследственным заболеванием или осложнением лекарственной тера­пии. К частым заболеваниям зубов относится кариес, оказывающий существенное влияние на состояние здоровья ребенка.

При осмотре грудной клетки прежде всего оценивают ее форму. Обра­щают внимание на деформацию грудной клетки, наличие куриной груди (в этом случае грудина выпячивается вперед в виде киля), перипневмонической борозды Филатова — Гаррисона (западение на месте прикрепления диа­фрагмы, в этом случае реберные дуги выглядят как бы вывернутыми вперед), сердечного горба (выпячивание грудной клетки в области сердца), груди «са­пожника» или воронкообразной груди (западение грудины) и т. д.

Необходимо обратить внимание на величину эпигастрального угла. По его величине можно ориентировочно оценить конституцию ребенка: при нор-мостенической конституции эпигастральный угол равен 90°, при гиперстенической он тупой, при астенической — острый. Для определения эпигастрального угла пользуются следующим методом: ладони обеих рук ставят ребром со­ответственно направлению сторон угла, образованного реберными дугами и грудиной.

При осмотре позвоночника следует обратить внимание, имеется ли ис­кривление позвоночника. Искривление позвоночника вперед носит название лордоза, назад — кифоза, в сторону — сколиоза (последнее всегда па­тология). В случае сколиоза при осмотре ребенка спереди или сзади можно заметить, что одно плечо выше другого и одна рука прилегает к туловищу (при свободно висящих руках) плотнее, чем другая, а также асимметрию рас­положения треугольников талии (треугольники талии образуются на каждой стороне внутренней линией руки и линией талии).

При осмотре верхних конечностей обращают внимание на относительную длину предплечья и плеча. Длиннорукость свойственна некоторым врожденным заболеваниям соединительной ткани (болезнь Марфана). Нередко выявляется относительная короткость предплечья или кисти рук. На пальцах можно видеть утолщения либо в области диафизов фаланговых костей, что свойственно остеопатиям, либо непосредственно вокруг мелких межфаланговых суставов (проявление ревматоидного артрита).

При осмотре нижних ко­нечностей необходимо обра­тить внимание на симмет­ричность ягодичных складок, количество складок на внут­ренней поверхности бедер (особенно у детей первых месяцев жизни), укорочение конечностей, Х-образное или О-образное искривление их, плоскостопие.

Пальпация головы позволяет судить о плотнос­ти костей черепа, состоянии швов и родничков. Врач, осу­ществляющий пальпацию, прикладывает руки к голове ребенка таким обра­зом, чтобы ладони находились на височных областях, а большие пальцы — на лбу. Средним и указательным пальцами обследуются теменные и заты­лочная кости, а также швы и роднички. Кости ребенка на ощупь плотны, у новорожденного несколько податливы при надавливании в области краев родничка и швов. Патологическое размягчение костей можно выявить, надав­ливая 4 пальцами обеих рук на затылок ребенка. Чешуя размягченной затылочной кости будет при этом прогибаться, как пергамент (краниотабес). Этот симптом свойствен рахиту. Костные дефекты могут располагаться в области теменных бугров и стреловидного шва. Такой вариант костного поражения характерен для ксантоматоза. У детей первого года жизни особое внимание уделяется исследованию родничков. Пальпируя большой родничок, прежде всего необходимо определить его размер, который из­меняется по перпендикулярам, проведенным от стороны к стороне. Изме­рение этого расстояния от угла к углу нельзя считать правильным, так как в этом случае трудно решить, где кончается родничок и начинается шов. Необходимо тщательно ощупать соединительнотканную перепонку и костные края родничка, определив при этом, имеется ли выбухание, западение, пульса­ция родничка, насколько ровные и плотные его края, нет ли зазубренности и излишней их податливости. Раннее закрытие большого родничка может быть проявлением патологически быстрых темпов окостенения и отмечается у де­тей с микроцефалией. Позднее закрытие родничка обычно встречается при ра­хите, гидроцефалии. При повышении внутричерепного давления края недавно закрывшегося родничка могут вновь разойтись. Вследствие эластичности тка­ней, покрывающих большой родничок, у здорового ребенка можно заметить небольшие колебания его поверхности, синхронные с дыханием и пульсом, а также умеренное выпячивание при напряжении и крике. Усиление пульсации родничка, а также значительное его выпячивание указывают на повышение внутричерепного давления, что может быть связано с гидроцефалией или вос­палением оболочек мозга (менингит). При очень сильном напряжении род­ничка прекращается его пульсация. Западение родничка обычно связано с по­терей большого количества жидкости (эксикоз).

При пальпации ребер у здоровых детей ощущается едва заметное утол­щение в области перехода костной их части в хрящевую. Пальпация прово­дится кончиками пальцев по ходу ребер от передней подмышечной линии к грудине. Нередко при пальпации обнаруживается значительное полушаро­видное утолщение в области перехода костной части ребер в хрящевую. Симметрично по обе стороны грудины эти утолщения создают впечатление ряда бус. Их называют рахитическими «четками».

При пальпации костей конечностей следует следить за поведением ребен­ка, так как при некоторых заболеваниях пальпация костей оказывается болез­ненной. Могут быть обнаружены и различные деформации и утолщения ко­стей, выявляемые лишь пальпацией. Можно определить утолщение в области эпифизов лучевой кости (браслетки). Так как у детей всех возрастов имеется некоторое утолщение эпифизов лучевой кости, то пальпацию лучше всего проводить при слегка согнутой руке в лучезапястном суставе. При наличии браслеток ощущается валикообразное вздутие. Пальпацией же можно об­наружить и утолщение в области диафизов фаланг пальцев (нити жемчуга).

Обследование суставов производится обычно одновременно с исследованием костной и мышечной системы при помощи осмотра, пальпации и измерения. При осмотре выясняется форма суставов, наличие деформаций. Обращается внимание на окраску кожи в области суставов, ее изменения. Ве­личину суставов измеряют сантиметровой лентой на одинаковом уровне. Же­лательно измерение амплитуды движений (угломером) — как пассивных, так и активных.

После этого переходят к пальпации суставов. Целесообразно начинать пальпацию нежно (особенно при наличии болезненности), определяя при этом температуру, чувствительность, толщину и подвижность кожи над суставами, наличие утолщения, отечность, точную локализацию болевых точек. Важно установить наличие выпота в полости сустава или в заворотах сумки методом флюктуации и симптомом «плавающего надколенника». Исследовать сустав методом флюктуации лучше в согнутом положении конечности. При наличии выпота толчкообразное надавливание одной стороны сустава ощущается на противоположной стороне в результате передачи волны жидкости. Симптом «плавающего надколенника» более достоверен. Проводится он следующим образом: сжимают выпрямленный коленный сустав ладонями с обеих сторон и слегка смещают мягкие периартикулярные ткани вверх, одновременно про­изводя толчкообразное надавливание пальцами на надколенник. В случае на­личия выпота надколенник свободно колышется в жидкости.

Рентгенологические исследования костей проводят по различным показаниям. Главные из них — подозрения на воспалительно-де­структивные поражения костей (остеомиелиты) или опухоли костной системы. Под контролем рентгенологических данных осуществляется лечение перело­мов костей. Нередко рентгенологические данные применяются для диагности­ки костного возраста при эндокринных заболеваниях или изучения структуры костной ткани при болезнях обмена веществ. Уменьшение плотности костных структур (остеопороз) особенно часто наблюдается в раннем детском возра­сте при нарушении баланса кальция и фосфора (рахит), но может быть след­ствием и эндокринно-обменных заболеваний у старших детей. Очаговые раз­режения кости наблюдаются при гиперпаратиреозе, а общий остеопороз — при увеличении активности надпочечников или лечении препаратами глюкокортикоидного ряда.

Нередко для диагностики заболеваний костной системы прибегают к данным лабораторного, в частности биохимического, исследования. При ме­таболических заболеваниях костей исследуются уровни кальция и фосфора в сыворотке крови, а также их выведение с мочой. Активность перемоделиро­вания и резорбции костной ткани отражает уровень щелочной фосфатазы в сыворотке крови, а также определение уровней оксипролина в крови и моче.

Патологические состояния костной ткани у детей

Поражения костной системы у детей могут быть врожденными и при­обретенными. Из врожденных аномалий наиболее часто наблюдаются вро­жденный вывих бедра, а также различные пороки развития отдельных частей скелета. На втором месте стоят врожденные дисплазии скелета, при которых имеются аномалии формирования самих тканей опорно-двигательного аппа­рата. Они делятся на хондро- и остеодисплазии и проявляются различными деформациями скелета, возникающими в процессе роста ребенка. Приобретенные заболевания костей в раннем возрасте представлены главным образом рахитом. Рахит является обменным заболеванием, он воз­никает при разнообразных неблагоприятных воздействиях на организм ребен­ка, в том числе при нарушениях баланса кальция, фосфора и недостаточ­ности витамина D. Клинически симптомокомплекс рахита представлен прежде всего изменениями костной системы. Они имеют в основе размягчение костей и гиперплазию остеоидной ткани. Ранним признаком размягчения (остеомаляции) является возникновение податливости костей, образующих края большого родничка. Позднее участки размягчения появляются в области малого родничка и стреловидного шва, а в дальнейшем становится мягкой вся чешуя затылочной кости (краниотабес). При этом может происходить уси­ленный рост окружности головы — рахитическая гидроцефалия. Остеомаляция грудной клетки проявляется образованием ладьевидных вдавлений на бо­ковых поверхностях и другими деформациями, остеомаляция позвоночника — кифозом в области нижних грудных и верхних поясничных позвонков. При ходьбе кифоз сменяется лордозом. Длинные трубчатые кости искривляются дугообразно, плечевые кости и предплечья — дугой, выпуклой кнаружи, но­ги—в виде буквы О или Х-образно.

Комплекс остеоидной гиперплазии проявляется формированием лобных бугров, теменных бугров, «браслеток» и «четок». В крови при этом обнаружи­вается повышение содержания щелочной фосфатазы, снижение уровня фосфо­ра, реже — гипокальциемия.

Остеомаляция с костными деформациями может возникать и у детей старше года. В таких случаях проводят дифференциальную диагностику раз­личных рахитоподобных заболеваний, связанных с недостаточной утилиза­цией кальция из кишечника или избыточной потерей кальция и фосфора с мо­чой. В основе таких заболеваний, называемых иногда поздним рахитом, лежат врожденные нарушения обмена витамина D (неспособность к образова­нию его активных дериватов) либо врожденная неполноценность канальцевого аппарата почек (тубулярная недостаточность реабсорбции фосфатов). Тог­да ставят диагноз почечного рахита.

Среди приобретенных заболеваний костей нередки остеомиелиты, ко­торые начинаются высоким подъемом температуры, ухудшением общего со­стояния ребенка и только через несколько дней — болями в костях с ограниче­нием движений. Вокруг пораженного участка кости формируются отек мягких тканей, гиперемия кожи и другие признаки острого гнойного воспаления.

У детей школьного возраста (10—14 лет) регистрируется самая высокая частота травматических поражений костной ткани — переломов костей. У де­тей встречаются и опухоли костей, частота возникновения которых увеличи­вается в те возрастные периоды, когда происходит наиболее интенсивное вытяжение.

Заболевания суставов редко носят врожденный характер. Чаще всего по­ражаются коленные суставы. Причиной их поражения могут быть травмы (травматические артриты), инфекции (инфекционные артриты). При артрите появляются боли в суставе и ограничение подвижности, а также деформация сустава за счет накопления экссудата в его полости и суставной сумке. Нередко артрит сопровождается реакцией окружающих сустав мягких тканей. Течение травматических и инфекционных артритов чаще благоприятное, однако если артрит гнойный, то его течение носит тяжелый характер. Наконец, у детей на­блюдаются ревматические артриты и артриты как проявления системных за­болеваний соединительной ткани.

Мышечная система.

Анатомо-физиологические особенности.

Мышечная система у детей отличается следующими особенностями:

- соотношение массы мышц относительно массы тела у детей значитель­но меньше, чем у взрослых: у новорожденного она составляет 23%, у взрослых — 44%; именно мышечная ткань имеет самый большой прирост после рождения;

- у новорожденного основная часть массы приходится на мышцы тулови­ща, у взрослого — на мышцы конечностей;

- вспомните: особенностью новорожденных является преимущество тонуса мышц-сгибателей над мышцами-разгибателями, чем обусловлена специфическая поза плода еще во внутриутробном периоде;

- развитие мышц разных частей туловища у детей неравномерное:

• в первую очередь развиваются крупные мышцы плеча и предплечья:

• затем происходит интенсивный рост мыши кистей рук (до школьного возраста дети не способны выполнять пальцами тонкую работу -писать, лепить и т.д.);

• с 8-9 лет значительно увеличивается объем мыши:

• в период полового созревания идет прирост мышц спины, ног, плечевого пояса:

• к концу школьного возраста интенсивно развиваются мелкие мышцы, которые способствуют точности и координации изящных движений.

Оценка состояния

Характерными признаками состояния мышечной системы являются си­ла и тонус мышц.

Сила мышц —это степень усилия, которое необходимо приложить ребенку для противодействия какому-нибудь движению. У детей школьного возраста она определяется динамометром. Ниже (табл. 3) указана средняя сила мышц правой кисти у детей.

Таблица 3 Нормативные возрастные показатели средней силы мышц правой кисти у детей

Возраст (лет)	Пол
Мальчики	Девочки
7-9	11-12,5 кг	9-13кг
10-11	16 кг	14-14,5 кг
12-14	21,5-31 кг	18,5-27 кг

Силу мышц, особенно у детей дошкольного возраста, можно приблизи­тельно определить следующими приемами:

- по силерукопожатия;

- по возможности поднять какой-либо груз;

- по способности к сопротивлению, которое больной может оказать
врачу при сгибании и разгибании его конечностей.

Тонус мышц — это проявление напряжения скелетной мускулатуры. Он оп­ределяется на основании ощущения врачом сопротивлений, возникающих в мышцах ребенка при пассивном сгибании и разгибании его (ребенка) ко­нечностей.

Семиотика нарушений.

Гипотония

Гипотония - это снижение тонуса мышц.

Примеры случаев гипотонии:

- у лежачего на столе новорожденного она проявится вытянутыми вдоль
ногами и руками;

- у грудных детей общая гипотония наблюдается при рахите; характерным является большой живот — «лягушачий живот»;

- в школьном возрасте мышечная гипотония является постоянным при­знаком ревматизма, проявлением опухоли головного мозга, заболеваний щитовидной железы;

- проявлениями гипотонии мышц тазового пояса и нижних конечностей является «утиная походка»;

- еще одним проявлением гипотонуса мышц является симптом Говерса
(английский невропатолог XIX-XX века) — поднимаясь из лежачего
положения, ребенок вначале опирается на колени и локти
затем поднимается на ладонях, потом на стопах
и в конце опирается руками о коленные суставы и поднимает туловище;

- гипотонус мышц — характерный признак болезни Дауна;

- в любом возрасте уменьшение количества калия в кровеносном русле (ги-
покалиемия) ведет к общему ослаблению мышечного тонуса, развиваю­
щегося при рвоте, поносе, обезвоживании, кишечном токсикозе и др.

Гипертонус.

Гипертонус —повышение тонуса мышц. У новорожденного ребенка он проявится:

- плавниковым положением рук, когда кисть слегка согнута, а пальцы
в напряжении расставлены друг от друга;

- чрезмерным сжатием пальцев рук в кулак

- атетозным положением рук, при котором пальцы выпрямлены, напря­жены и находятся в разных плоскостях.

Положение опистотонуса (может быть в любом возрасте), когда туловище приобретает вид моста, — вытянуты и напряжены конечности, голова резко запрокинута назад, преобладает тонус задних мышц туловища.

Гипертонус — характерный признак детского церебрального паралича.

Другие нарушения

Атрофия —это обратимое или необратимое нарушение трофики мышц с яв­лениями истончения и перерождения мышечных волокон, значительным умень­шением массы мышц, ослаблением или исчезновением их сократительной спо­собности.

Параличи и парезы — это состояния, при которых движения мышц отсутст­вуют или ограничены. Они могут быть центральными и периферическими.

Центральные (спастические) параличи и парезы, кроме указанных выше нарушений, характеризуются:

- мышечным гипертонусом: