Система государственных гарантий обеспечения граждан российской федерации бесплатной медицинской помощью

Переход к системе обязательного медицинского страхования ознаменовал появление принципиально новых экономических взаимоотношений в системе здравоохранения. В результате этого отрасль перешла от финансирования по принципу «содержания» к принципу «зарабатывания средств» за оказанную медицинскую помощь.

Вместе с тем в отрасли сложился дисбаланс между обязательствами государства по оказанию бесплатной для граждан медицинской помощи и выделяемыми на это финансовыми средствами. Несоответствие обставляющих в системе «деньги – товар» не позволяет реализовать в полном объеме экономический потенциал идеи медицинского страхования.

Для решения этой проблемы и была разработана Программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, которая определяет минимально необходимые объемы медицинской помощи и финансовые ресурсы их обеспечения не только в системе ОМС, а всей системы здравоохранения.

Формирование системы государственных гарантий Российской Федерации в части предоставления бесплатной медицинской помощи предусматривает укрепление бюджетно-страховой формы финансирования здравоохранения за счет четкого разделения видов и объемов бесплатно предоставляемой медицинской помощи по адекватным источникам финансирования.

С целью реализации конституционных прав граждан Российской Федерации Постановлением Правительства Российской Федерации начиная с 1998г. ежегодно утверждается Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее — Программа).

Целями разработки Программы являются:

- создание единого механизма реализации конституционных прав граждан по получению бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества на территории всей страны;

- создание единой системы планирования и финансирования медицинской помощи;

- обеспечение соответствия обязательств государства по предоставлению населению бесплатной медицинской помощи и выделяемых для этого финансовых средств;

- повышение эффективности использования ресурсов здравоохранения. Основные принципы построения Программы включают следующие положения:

- определение требуемых объемов медицинской помощи в соответствии с уровнем заболеваемости населения;

- подушевой расчет вероятности наступления страхового случая (заболевания и (или) обращения за медицинской помощью);

- определение общественно необходимых затрат для выполнения соответствующей единицы объема медицинской помощи;

- соответствие гарантируемых объемов бесплатной медицинской помощи гражданам и необходимых для их реализации финансовых ресурсов по их источникам;

- установление обязательств органов исполнительной власти всех уровней по реализации данной Программы;

- введение единой системы планирования расходов на здравоохранение за счет бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования.

Программа предусматривает приоритетное развитие амбулаторно-поликлинического сектора и повышение эффективности стационарной помощи за счет ее интенсификации.

Программа состоит из 6 разделов и включает в себя перечень видов медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно, базовую программу обязательного медицинского страхования, объемы медицинской помощи, порядок формирования подушевых нормативов финансирования здравоохранения, обеспечивающих предоставление гарантированных объемов медицинской помощи.

В разделе «Общие положения» сформулированы принципы и определены источники финансирования Программы. В частности, в разделе указывается, что она разработана исходя из нормативов объемов медицинской помощи, которые являются основой для формирования расходов на здравоохранение в бюджетах всех уровней и в соответствующих бюджетах фондов обязательною медицинского страхования.

В разделе «Перечень видов медицинской помощи» приведены входящие в Программу виды медицинской помощи:

- скорая медицинская помощь при состояниях, угрожающих жизни или здоровью гражданина или окружающих его лиц, вызванных внезапными заболеваниями, обострениями хронических заболеваний, несчастными случаями, травмами и отравлениями, осложнениями при беременности и родах;

- амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь, включая проведение мероприятий по профилактике (в том числе диспансерному наблюдению), диагностике и лечению заболеваний как в поликлинике, так и на дому;

- стационарная помощь при острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения и изоляции по эпидемиологическим показаниям, при патологии беременности, родах и абортах, при плановой госпитализации с целью проведения лечения и реабилитации, требующих круглосуточного медицинскою наблюдения.

При оказании скорой медицинской и стационарной помощи осуществляется бесплатная лекарственная помощь. Условия и порядок предоставления медицинской помощи населению определяются Минздравом России по согласованию с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Гражданам Российской Федерации обеспечиваются следующие условия оказания медицинской помощи.

1. В амбулаторно-поликлинических учреждениях:

- возможность выбора пациентом врача и медицинскою учреждения в рамках договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи в системе обязательного медицинскою страхования;

- объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяется лечащим врачом;

- возможность наличия очередности пациентов на прием к врачу и проведение диагностических исследований, лечебных процедур. Максимальные сроки ожидания определяются территориальными Программами;

- по экстренным показаниям медицинская помощь в поликлинике оказывается с момента обращения пациента;

- направление пациента на госпитализацию в плановом порядке осуществляется медицинским учреждением или органом управления здравоохранения в соответствии с клиническими показаниями.

2. В стационарных учреждениях:

- госпитализация пациентов осуществляется по клиническим показаниям, требующим проведения интенсивных методов диагностики и лечения, а также круглосуточного наблюдения;

- при неотложных состояниях пациент госпитализируется вне очереди;

- возможность наличия очередности на плановую госпитализацию. Максимальные сроки ожидания определяются территориальными Программами.

- больные размещаются в палаты на 4 и более мест;

- обследование и лечение пациенту предоставляется согласно назначению врача;

- во время нахождения в стационаре пациент получает бесплатно обследование, лечение, лечебное питание в соответствии со стандартами медицинской помощи;

- предоставление возможности одному из родителей или иному члену семьи по усмотрению родителей находиться вместе с больным ребенком до 1 года.

В разделе «Базовая программа обязательного медицинского страхования» определены виды заболеваний, при которых амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь оказывается за счет средств обязательного медицинского страхования.

В базовую программу входит лечение инфекционных и паразитарных заболеваний (за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой системы, болезнях кожи и подкожной клетчатки, болезнях костно-мышечной системы и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при беременности, родах и в послеродовой период, включая аборты, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин, врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у взрослых.

Базовая программа реализуется на основе договоров, заключаемых между участниками (субъектами) медицинского страхования — гражданин Российской Федерации, медицинская страховая организация, территориальный фонд обязательного медицинского страхования, медицинская организация.

Медицинская помощь в рамках базовой программы обязательного меди­цинского страхования предоставляется гражданам на всей территории Российской Федерации в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования.

В разделе «Медицинская помощь, предоставляемая населению за счет бюд­жетов всех уровней» приведены виды медицинской помощи, предоставляемой гражданам бесплатно за счет бюджетов всех уровней.

За счет средств федерального бюджета гражданам бесплатно предоставляется медицинская помощь, оказываемая в учреждениях здравоохранения федерального подчинения, в том числе высокотехнологичная (дорогостоящая) медицинская, перечень которой утверждается Минздравом России.

За счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации и муниципальных образований гражданам предоставляется скорая медицинская помощь, оказыва­емая станциями (отделениями, пунктами) скорой медицинской помощи. Из этих же источников обеспечивается предоставление амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, оказываемой в специализированных диспансерах, больницах (отделениях, кабинетах) при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях и хромосомных нарушениях у детей, отдельных состояниях, возникающих в перинатальный период, дорогостоящие виды медицинской помощи, перечень которых утверждается органом управления здравоохранением субъекта Российской Федерации.

За счет средств бюджетов всех уровней осуществляется льготное лекарственное обеспечение и протезирование (зубное, глазное, ушное), а также финансирование медицинской помощи, оказываемой фельдшерско-акушерскими пунктами, хосписами, больницами сестринского ухода, лепрозориями, трахоматозными диспансерами, центрами по борьбе с синдромом приобретенного иммунодефицита, центрами медицинской профилактики, врачебно-физкультурными диспансерами, отделениями и центрами профпатологии, детскими санаториями, домами ребенка, бюро судебно-медицинской экспертизы и патологоанатомической экспертизы, центрами экстренной медицинской помощи, станциями, отделениями, кабинетами переливания крови, санитарной авиацией.

В разделе «Объемы медицинской помощи» определены нормативы объемов лечебно-профилактической помощи на 1000 чел.

Базовые нормативы объемов медицинской помощи утверждены в целях достижения соответствия государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью и финансовых ресурсов (средств бюджетов всех уровней и страховых взносов), выделяемых на их реализацию, повышения эффективности использования финансовых ресурсов за счет совершенствования структуры медицинской помощи.

Показатель объемов амбулаторно-поликлинической помощи выражается в количестве посещений на 1000 человек и количестве дней лечения в дневных стационарах, стационарах дневного пребывания и стационарах на дому на 1000 человек.

Например, рассмотрим нормативы объемов медицинской помощи, утверж­денные на 2002 г.

Норматив посещений — 9198, в том числе по базовой программе — 8458 по­сещений.

Норматив количества дней лечения в дневных стационарах, стационарах дневного пребывания и стационарах на дому — 749 дней, в том числе по базо­вой программе — 619 дней.

Показатель объема стационарной помощи выражается в количестве койко-дней на 1000 человек.

Этот показатель вычисляется умножением уровня госпитализации на 1000 чел. на среднюю длительность пребывания больного в стационаре.

В 2001 г. этот показатель в среднем по России составил 3330, что в несколько раз превышает зарубежные показатели (1000-800). Анализ сложившегося объема (3330 койко-дней на 1000 чел.) показывает, что в стационаре зачастую находятся пациенты, которых можно лечить в амбулаторных условиях с тем же качеством. Кроме того, пациенты лечатся в стационаре до полного выздоровления, что крайне нерационально. При плановой госпитализации практически все обследования проводятся в условиях стационара.

После интенсивного обследования и лечения пациенты в большинстве случаев должны долечиваться в амбулаторных условиях, прежде всего в дневных стационарах при поликлиниках и больницах.

Основные затраты в здравоохранении приходятся на стационарную помощь. Перенос части медицинской помощи в стационарозамещающие технологии (дневные стационары и т.д.) на амбулаторный этап позволит не сокращать объемы и уровень доступности медицинской помощи и реально повысить уровень использования ресурсов здравоохранения. Поэтому сокращение объемов стационарной помощи, предусмотренной в программе, по сравнению с фактически оказываемыми объемами этого вида помощи соответствует увеличению объема дней лечения в дневных стационарах, стационарах дневного пребывания и стационарах на дому.

Норматив объема стационарной помощи составляет 2812,5 койко-дня, в том числе по базовой программе — 1942,5 койко-дня.

Показатель объема скорой медицинской помощи выражается в количестве вызовов на 1000 чел. Норматив вызовов — 318 вызовов.

В разделе «Подушевые нормативы финансирования здравоохранения» при­ведены понятия и принципы определения этих нормативов.

Подушевыми нормативамифинансирования здравоохранения являются показатели, отражающие размеры финансовых средств на компенсацию затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 чел.

Подушевые нормативы финансирования здравоохранения формируются органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации исходя из определенных ими показателей стоимости медицинской помощи по ее видам. Выравнивание условий финансирования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи осуществляется в порядке, установленном бюджетным законодательством и законодательством об обязательном медицинском страховании Российской Федерации. В соответствии с действующим порядком бюджеты вышестоящего уровня дотируют бюджеты нижестоящего уровня за счет выделения трансфертов в случае обоснованного дефицита финансовых средств у последних. В системе обязательного медицинского страхования Федеральный фонд обязательного медицинского страхования выделяет территориальным фондам обязательного медицинского страхования субвенции.

Программа реализуется на уровне субъектов Российской Федерации в соответствии с разрабатываемыми ими территориальными программами государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, имеющими такую же структуру, как и федеральная программа.

Одним из основных направлений совершенствования управления в отрасли является разработка механизмов перспективного планирования Программы государственных гарантий оказания населению Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на среднесрочную перспективу до 5 лет. Переход на систему среднесрочного, а затем и долгосрочного планирования Программы позволит обеспечить качественно иной уровень развития системы, переход от условий ее выживания к интенсификации развития в соответствии с требованиями научно-технического прогресса в здравоохранении XXI в.

Реализация этого направления потребует более длительного времени, но это самое перспективное и значимое направление развития Программы.

Кроме того, существует такой метод финансирования, как разработка глобального бюджета. Экономический смысл метода глобального бюджета - согласование экономических интересов ЛПУ и покупателя медицинской услуги - состоит в том, что оплачивающая сторона меняет приоритеты финансирования. Этот метод стимулирует:

1) обоснованность направления больного из поликлиники в стационар;

2) создание стационарозамещающих форм предоставления медицинских услуг;

3) поиск форм кооперации с врачами поликлиник или создание собственных отделений амбулаторного приема, если их нет;

4) экономию средств для сложных случаев.

Глобальный бюджет формируется как финансовый план. Условие его выполнения - свободное распоряжение ресурсами, маневрирование ими. Результатами перехода на метод глобального бюджета должны быть:

- уменьшение числа случаев госпитализации;

- увеличение ресурсов на один случай стационарной помощи;

- более эффективное использование амбулаторного звена;

- установление вместо твердых тарифов договорных ставок оплаты оказанных услуг.

Таким образом, одна из важнейших проблем в здравоохранении - это финансирование отрасли. В стратегическом плане финансирование здравоохранения из общественных фондов (бюджет и ОМС) должно сохранять свою доминирующую роль и обеспечивать возможности государству для проведения своей политики и правового регулирования системы здравоохранения. При этом должно быть осуществлено усиление практики установления приоритетов финансирования (например, внебольничной помощи) при одновременном принятии мер по сокращению стоимости полезных мероприятий и по усилению контроля за эффективностью использования имеющихся ограниченных ресурсов.