Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи

Общие положения

Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (Программа) определяет виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно. Финансирова­ние Программы осуществляется за счет средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования и других поступлений.

Программа включает в себя:

—перечень видов медицинской помощи, предоставляемых населению бесплатно;

—базовую программу обязательного медицинскогострахования;

—объемы медицинской помощи;

—порядок формирования подушевых нормативов финансирования здра­воохранения, обеспечивающих предоставление гарантированных объемов медицинской помощи.

Программа разрабатывается исходя из нормативов объемов медицинской помощи, которые являются основой для формирования расходов на здраво­охранение в бюджетах всех уровней и в соответствующих бюджетах фондов обязательного медицинского страхования.

Программа пересматривается ежегодно.

На основе Программы и методических рекомендаций по порядку фор­мирования и экономического обоснования территориальных программ ор­ганы исполнительной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают территориальные программы государственных гарантий, которые могут пре­дусматривать предоставление дополнительных объемов и видов медицин­ской помощи за счет средств субъектов РФ.

Базовая программа обязательного медицинского страхования Медицинская помощь в рамках базовой программы предоставляется гражданам на всей тер­ритории РФ в соответствии с договорами ОМС.

На основе базовой программы органы исполнительной власти субъектов РФ разрабатывают и утверждают территориальные программы ОМС, в кото­рых перечень видов медицинской помощи может быть расширен за счет средств субъектов РФ.

Объемы медицинской помощи

Объемы медицинской помощи, предоставляемой населению субъекта РФ бесплатно, определяются исходя из нормативов объемов лечебно-профилактической помощи на 1000 человек.

Устанавливаются следующие нормативы:

l./Чмбу л аторно-пол и клиническая помощь.

Показатель объемов амбулаторно-поликлинической помощи выражается в количестве посещений на 1000 человек и количестве дней лечения в днев­ных стационарах, стационарах дневного пребывания и стационарах на дому на 1000 человек.

Норматив посещений — 9198 посещений, в том числе по базовой программе — 8458 посещений. Норматив количества дней лечения в дневных стационарах, стационарах дневного пребывания и стационарах на дому — 749 дней, в том числе по базовой программе — 619 дней.

2.Стационарная помощь.

Показатель объема стационарной помощи выражается в количестве кой-кодней на 1000 человек.

Норматив объема стационарной помощи составляет 2812,5 койкодня, в том числе по базовой программе — 1942,5 койкодня.

3.Скорая медицинская помощь.

Показатель объема скорой медицинской помощи выражается в количест­ве вызовов на 1000 человек. Норматив вызовов — 318 вызовов.

4. Медицинская помощь, предоставляемая в дневных стационарах, ста­ционарах на дому амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений) и стационарах (отделениях, палатах) дневного пребывания больничных учреждений.

Показатель объема медицинской помощи выражается в количестве дней лечения в указанных стационарах на 1000 человек.

Норматив количества дней лечения — 749 дней, в том числе по базовой программе — 619 дней.

Подушевые нормативы финансирования здравоохранения Подушевыми нормативами финансирования здравоохранения являются показатели, от­ражающие размеры средств на компенсацию затрат по предоставлению бесплатной медицинской помощи в расчете на 1 человека.

Они формируются органами исполнительной власти субъектов РФ исходя из определенных ими показателей стоимости медицинской помощи по видам ее оказания в соответствии с методическими рекомендациями.

Экономические основы системы обязательного медицинского страхования

Финансовые средства государственной системы ОМС

Финансовые средства государственной системы ОМС формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование. Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по ОМС в размерах, обеспечи­вающих выполнение программ медицинского страхования. Страховой тариф взносов на ОМС для работодателей (юридических и физических лиц) устанав­ливается в процентах по отношению к начисленной оплате труда. До 2001 г. он был установлен в размере 3,6 % (0,2 % направляются в Федеральный, 3,4 % в территориальные фонды ОМС).

В соответствии с Федеральным законом «О введении в действие части вто­рой Налогового кодекса РФ» с 01.01.2001 г. введен единый социальный налог (взнос), общая ставка которого (для основных групп налогоплательщиков) со­ставляет 35,6 %, в том числе в Пенсионный фонд РФ — 28 %, Фонд социального страхования РФ — 4 %, Федеральный фонд ОМС — 0,2 %, территориальные фонды ОМС — 3,4 % (Гл.24 НКРФ).

Предусмотрена регрессивная шкала для доходов свыше 100 тыс. руб. в год.

Для работодателей, занятых в производстве сельскохозяйственной продук­ции, общая ставка налога составляет 26,1 %, в том числе в Пенсионный фонд — 20,6 %, Фонд социального страхования — 2,9 %, Федеральный фонд ОМС — 0,1 %, территориальные фонды ОМС — 2,5%.

Платежи на ОМС неработающего населения предусматриваются в соответ­ствующих бюджетах при их формировании в размере, обеспечивающем выпол­нение программ медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование

Социально- экономическое содержание ДМС

Социальные основы ДМС

ДМС аналогично обязательному медицинскому страхованию и преследует ту же социальную цель — предоставление гражданам гарантии получения медицин­ской помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель дости­гается двумя системами разными средствами.

Во-первых, ДМС, в отличие от ОМС, является отраслью не социального, а коммерческого страхования.

Во-вторых, как правило, это дополнение к системе ОМС, обеспечивающее гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в про­граммах обязательного медицинского страхования или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.

В-третьих, несмотря на то, что и та и другая системы страховые, ОМС ис­пользует принцип страховой солидарности, а ДМС — принцип страховой экви­валентности. По договору добровольного медицинского страхования застрахо­ванный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

В-четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или коллектива.

ДМС в большей или меньшей мере присутствует почти во всех странах, за­нимая ведущие места на национальных страховых рынках. Это объясняется тем, что государственных или обязательных страховых финансовых ресурсов, на­правляемых на развитие медицины, в настоящее время недостаточно для ока­зания населению медицинской помощи на уровне наиболее современных меди­цинских стандартов.

Экономическая сущность ДМС

С экономической точки зрения, ДМС представляет собой механизм компен­сации гражданам расходов и потерь, связанных с наступлением болезни или не­счастного случая. По общемировым стандартам медицинское страхование по­крывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:

1)затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

2) потерю трудового дохода, вызванную невозможностью осуществления профессиональной деятельности как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

В России ДМС отличается от принятого за рубежом отсутствием страховой защиты, связанной с потерей дохода в результате болезни.

Закон РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в ка­честве объекта медицинского страхования определяет «страховой риск, связан­ный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхо­вого случая». При этом в Законе указывается, что ДМС «обеспечивает граж­данам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установ­ленных программами обязательного медицинского страхования».

В условиях лицензирования страховой деятельности Росстрахнадзор РФ конкретизировал понятие и определил медицинское страхование только как «совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страхов­щика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застра­хованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учрежде­ния за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования».

ДМС появляется и успешно развивается там и тогда, где и когда возникает необходимость оплаты (полной или частичной) медицинских услуг. Если ме­дицинская помощь оказывается бесплатно и полностью финансируется государством или системой ОМС, то потребность в дополнительном медицин­ском страховании отсутствует.

Назначение и виды ДМС

Назначение ДМС

В Законе РФ «О медицинском страховании фаждан в Российской Федера­ции» основная цель медицинского страхования сформулирована следующим образом: «...гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансиро­вать профилактические мероприятия».

Социально-экономическое значение ДМС заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального mобеспечения и социального страхования, до максимально возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики;

применения наиболее современных медицинских технологий; обеспечения комфортных условий лечения; осуществления тех видов лечения, которые включены в сферу «медицинской помощи по жизненным показаниям».

Основные виды ДМС

Виды ДМС различают в зависимости от последствий наступления болез­ни как экономического, так и медико-реабилитационного характера; объема страхового покрытия; типа страхового тарифа; степени дополнения системы ОМС.

По экономическим последствиям для человека выделяют два вида страхования:

—страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья;

—страхование потерь дохода, связанных с наступлением заболевания.

По медико-реабилитационным последствиям виды страхования различа­ют в зависимости от типа и методов необходимого лечения. Обычно выделя­ют следующие виды страхования расходов по оказанию медицинской помо­щи:

—на амбулаторное лечение и домашнего (семейного) врача;

—на стационарное лечение;

—на стоматологическое обслуживание;

—на специализированную диагностику заболеваний;

—на приобретение лекарств;

—на посещение врачей-специалистов;

—на протезирование;

—на приобретение очков, контактных линз;

—на затраты, связанные с беременностью и родами;

—на сервисные расходы;

—на затраты по уходу за больным.

Естественно, что набор гарантий расширяется или сужается каждой от­дельной страховой компанией в зависимости оттого, по каким программам ДМС она предпочитает работать. Поэтому принято выделять основные виды медицинского страхования и дополнительные виды (опционы). К первым от­носят страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское обслуживание. Эти гарантии компенсируют, затраты на основное лечение, не­обходимое по жизненным показаниям. Ко вторым относят виды страхования, покрывающие расходы на сопутствующие лечению услуги или специализиро­ванную медицинскую помощь (стоматологию, родовспоможение, протезиро­вание и некоторые другие).

В зависимости от объема страхового покрытия различают:

—полное страхование медицинских расходов;

—частичное страхование медицинских расходов;

—страхование расходов только по одному риску.

Полное медицинское страхование предоставляет гарантию покрытия расходов как па амбулаторное, так и стационарное лечение.

В отличие от полного частичное страхование покрывает затраты либо на амбулаторное лечение, либо на стационарное, либо специализированное ле­чение (стоматология, санаторно-курортное лечение, родовспоможение и т. п.) — по выбору страхователя.

По типам применяемых страховых тарифов медицинское страхование клас­сифицируют следующим образом:

—по полному тарифу;

—по тарифу с собственным участием страхователя;

—по тарифу с лимитом ответственности страховщика;

—с динамическими тарифами.

Страхование по полному тарифу предполагает оплату страхователем премии за гарантию покрытия всех расходов по амбулаторному и/или стационарному лечению с включением дополнительной оплаты за выбранные опционы.

Страхование по принципу собственного участия страхователя предполагает франшизу, в зависимости от которой медицинские расходы покрываются либо начиная с оговоренной в договоре суммы, либо при каждом страховом случае страхователь самостоятельно оплачивает согласованную со страховщиком часть произведенных затрат на лечение.

Тарифы с лимитом ответственности позволяют страховщику ограничить свое участие в покрытии медицинских расходов страхователя в пределах суммы, за которую страхователь в состоянии заплатить премию и которая соответствует его потребностям. Лимит ответственности может устанавливаться тремя путя­ми:

1) согласуется сумма страхового покрытия за год, в пределах ко торой страховщик производит оплат)' медицинских расходов страхователя (ус­ловие — покрываются все расходы, но не более х д. е. за год);

2)устанавливаются предельные суммы покрытий для определенных видов медицинских услуг (условие — определенная нозология покрывается до х д. е.); 3)определяется доля участия страховщика в покрытии медицинских рас­ходов страхователя (условие — возмещается х % расходовстрахователя по каж­дому страховому случаю).

В зависимости от того, происходит ли наложение двух видов медицинского страхования — обязательного и добровольного — на один и тот же страховой риск, можно выделить:

—дополнительное добровольное медицинское страхование; —самостоятельное добровольное медицинское страхование. Дополнительное ДМС предоставляет выплаты на покрытие расходов на до­рогостоящие операции, на привлечение ведущих врачей-специалистов, выбор больницы и врача, создание комфортных условий лечения, обеспечение ухода и некоторые другие.

Самостоятельное медицинское страхование предлагает медицинские полисы: гражданам, которые не участвуют в ОМС; отдельным группам населения, имеющим особенности лечения (дети, женщины и некоторые другие); для ле­чения в частных клиниках и у частнопрактикующих врачей; для обеспечения ме­дицинской страховкой при выезде за рубеж.

Страхование суточных выплат, которое покрывает потерю дохода, обу­словленную заболеванием, предлагается страховщиками в трех вариантах: —страхование суточных выплат при пребывании в больнице; —страхование суточных выплат за день болезни; —страхование суточных выплат за дни нуждаемости в уходе. Правила и программы ДМС

Предметом ДМС являются расходы на необходимое, с медицинской точки зрения, медицинское обслуживание застрахованного липа в случае болезни или при несчастном случае. Исходя из возможностей современной медицины и по­требностей клиентов, страховые организации разрабатывают правила страхова­ния, а затем конкретизируют их, составляя различные программы добровольного медицинского страхования.

11равила ДМС содержат общие условия страхования:

—определение объекта страхования, страхового случая, страховой суммы;

—порядок заключения и ведения страхового договора;

—условия выплаты страхового возмещения;

—перечень стандартных исключений из страхового покрытия.

Страховое покрытие по ДМС определяется:

—либо твердо установленной страховой суммой, в пределах которой опла­чивается годовой объем конкретных медицинских расходов застрахованного;

—либо перечнем страховых случаев, при которых гарантируется полная оп­лата лечения;

—либо перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности стра­ховщика по каждому виду.

Определение страхового покрытия включает также и условия расширения со­держания договора застрахованным. Обычно они включают гарантии дополни­тельных видов медицинских расходов и условия применения других ступеней тарифа.

В правилах страхования ДМС аналогично другим видам страхования приводит­ся стандартный набор исключений из страхового покрытия.