Анализ и оценка осуществляемых операций по страхованию здоровья РФ
Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим органам представительной и исполнительной власти.
Финансовые средства ТФОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию. Они образуются за счет:
части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями, организациями и другими хозяйствующими субъектами на ОМС работающего населения;
средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС работающего населения (3,4% ФОТ);
доходов, получаемых от использования временно свободных средств за счет инвестирования их в банковские депозиты и государственные ценные бумаги;
средств, взыскиваемых в результате предъявления регрессных требований к страхователям, медицинским учреждениям и другим субъектам;
средств, получаемых от применения финансовых санкций к страхователям за нарушение порядка уплаты страховых взносов.
Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации ОМС на каждой территории субъектов РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС. ТФОМС выполняет следующие функции в организации ОМС:
· собирают страховые взносы на ОМС;
· осуществляют финансирование территориальных программ ОМС;
· заключают договоры со страховыми медицинскими организациями (СМО) на финансирование проводимых СМО программ ОМС по утверждаемым ТФОМС дифференцированным душевым нормативам;
· осуществляют инвестиционную и иную финансово-кредитную деятельность, в том числе предоставляют страховым медицинским организациям кредиты при обоснованной нехватке у них финансовых средств;
· формируют финансовые резервы для обеспечения устойчивости функционирования ОМС, в том числе нормированный страховой запас в размере двухмесячного объема финансирования территориальных программ (сейчас резерв понижен до ½ месячного объема);
· осуществляют выравнивание условий финансирования ОМС по территориям городов и районов;
· разрабатывают и утверждают правила ОМС граждан на соответствующей территории;
· организуют банк данных по всем страхователям и осуществляют контроль за порядком начисления и своевременностью уплаты страховых взносов;
· участвуют в разработке тарифов оплаты медицинских услуг;
· осуществляют взаимодействие с федеральными и другими территориальными фондами.
Руководство деятельностью ТФОМС осуществляется также правлением и исполнительной дирекцией. Председатель правления избирается правлением, а исполнительный директор назначается местной администрацией.
Особенности формирования бюджета территориального фонда ОМС и его использования в настоящее время сталкивается с большим числом проблем, связанных как с внешними, так и с внутренними факторами, основными из которых являются: недостаточный тариф страховых взносов; неполнота сборов страховых взносов с работодателей вследствие неплатежей, а также сокрытие доходов физических и юридических лиц; прямые и косвенные попытки изъятия средств ОМС (включение страховых взносов в систему федеральных налогов, изъятие средств фондов в бюджет или их консолидация в бюджеты); низкая заинтересованность граждан в системе обязательного медицинского страхования; нарастание безработицы, что приводит к уменьшению финансовых средств системы ОМС; неудовлетворительная координация деятельности государственных внебюджетных фондов; задержка с принятием профессиональных медицинских стандартов, порядка взаиморасчетов между субъектами Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования; медленный переход лечебно-профилактических учреждений в статус “самостоятельно хозяйствующего субъекта”. Вышеперечисленные и другие проблемы, существующие при введении ОМС, не только вызывает споры и дискуссии о путях его введения, но иногда ставят вопрос и о целесообразности реформирования здравоохранения. Каждый регион осуществляет переход к ОМС в силу своего разумения и понимания проблемы и самостоятельно выбирает конкретную схему реализации такого перехода. Наиболее распространенной является следующая схема:
Территориалный фонд ОМС является основным организаторским звеном.
Он осуществляет регистрацию плательщиков, сбор, учет и контроль за поступлением страховых взносов и платежей, обеспечивает всеобщность медицинского страхования не местном уровне. Фонд финансирует медицинскую помощь населению через страховые медицинские организации и через свои филиалы. В связи с введением обязательного медицинского страхования перед территориальными фондами ОМС и страховыми компаниями встает проблема определения размера страховых тарифов и объема страховых фондов по ОМС. ОМС является экономической категорией, находящейся в подчиненной связи с категорией финансов. Правильно рассчитанная тарифная ставка обеспечивает финансовую устойчивость страховой операции. Определение размера страхового тарифа по обязательному медицинскому страхованию крайне важно для формирования и использования ФОМС, их дальнейшего распределения и перераспределения. Научно обоснованные страховые тарифы обеспечивают оптимальный размер страхового фонда. На сегодняшний день наиболее разработан лишь механизм формирования фонда ОМС. Определены плательщики взносов - работодатели (российский и иностранные юридические лица), предприниматели без образования юридического лица, граждане, занимающиеся частной практикой, и граждане, использующие труд наемных рабочих. Облагаемой базой является начисленная оплата труда по всем основаниям, включая сверхурочную работу, работу в выходные и праздничные дни, оплату работы за совместительство. Ставка страховых взносов составляет 3,6%, в том числе 0,2% поступает в федеральный фонд и 3,4% остается в областях, краях и республиках. Взносы на неработающее население должны делать местные власти. Тарифная ставка, лежащая в основе страхового взноса, называется брутто-ставкой. Она состоит из совокупной нетто-ставки и нагрузки.
Совокупная нетто-ставка предназначается для формирования страхового фонда и его основной части - рисковой нетто-ставки. В основу расчета рисковой нетто-ставки заложена стоимость курса лечения и вероятность наступления страхового случая. Вероятность обращения в амбулаторно-поликлинические и стационарные учреждения, вероятность вызова скорой помощи изучена на основе пятилетней статистики и экспертной оценки (таб. 1) .
Таблица 1 . Расчет рисковой надбавки (амбулаторно-поликлиническа помощь)
| Годы | Вероятность проведения курса лечения | Стоимость курса лечения (руб.) | Размер выплат каждого года q | Линейное отклонение (q-q) | Квадрат линейных отклонений (q-q)2 | ||
| 0,80 | 11496,000 | 948,420 | 899500,500 | ||||
| 0,78 | 11208,600 | 661,020 | 436947,440 | ||||
| 0,74 | 10633,800 | 86,220 | 7433,890 | ||||
| 0,70 | 10059,000 | -480,580 | 238710,420 | ||||
| 0,65 | 9340,500 | -1207,080 | 1457042,130 | ||||
| Итого | 52737,900 | 3039634,368 | |||||
| Среднее | значение | 10547, 7580 | 759908,592 | ||||
| Среднее | квадратическо | отклонение | - | 8771,73 | |||
Рисковая нетто-ставка выражает часть страхового взноса в денежной форме, предназначенную на покрытие риска (гр.4 табл.2,3,4). Рисковая нетто-ставка рассматривается как функция, производная от вероятности реализации риска наступления страхового случая во времени, величина ее равна произведению страховой суммы (стоимости курса лечения: гр.2 табл.2,3,4) на вероятность наступления страхового случая (гр.3 табл.2,3,4).
Таблица 2. Расчет рисковой надбавки (скорая помощь)
| Годы | Вероятность проведения курса лечения | Стоимость курса лечения (руб.) | Размер выплат каждого года q | Линейное отклонение (q-q) | Квадрат линейных отклонений (q-q)2 | ||
| 0,17 | 1627,580 | 325,516 | 105960,670 | ||||
| 0,16 | 1531, 840 | 229,776 | 52797,010 | ||||
| 0,13 | 1244,620 | - 57,444 | 3299,810 | ||||
| 0,12 | 1148,880 | -153,184 | 23465,340 | ||||
| 0,10 | 957,400 | -344,664 | 118793,270 | ||||
| Итого | 6510,320 | 304316,100 | |||||
| Среднее | значение | 1302,064 | 76079,025 | ||||
| Среднее | квадратическое | отклонение | - | 275,82 | |||
Таблица3. Расчет рисковой надбавки (стационарная помощь)
| Годы | Вероятность проведения курса лечения | Стоимость курса лечения (руб.) | Размер выплат каждого года q | Линейное отклонение (q-q) | Квадрат линейных отклонений (q-q)2 | ||
| 0,159 | 12791,868 | 1190,690 | 1417741, 720 | ||||
| 0,155 | 12470,060 | 868,882 | 754955,230 | ||||
| 0,143 | 11504,636 | -96,542 | 9320,430 | ||||
| 0,134 | 10780,568 | -820,610 | 673401,430 | ||||
| 0,130 | 10458,760 | -1142,418 | 1305119,800 | ||||
| Итого | 58005,892 | 4160538,623 | |||||
| Среднее | значение | 11601,178 | 1040134,656 | ||||
| Среднее | квадратическое | отклонение | - | 1019,87 | |||
Таблица 4. Структура страховых тарифов при коллективном страховании (1о)
| Условия обследования и лечения | Стоимость курса лечения (руб.) | Вероятность проведения курса лечения | Рисковая нетто-ставка | Рисковая надбавка | Совокупная нетто-ставка | Превентивные мероприятия | Расходы на ведение дел | Брутто-ставка |
| Амбулаторно-поликлинические | 0,650 | 9340,50 | 871,7274 | 10212,2274 | 600,7193 | 1201,3851 | 12014,3851 | |
| Стационарные | 0,130 | 10458,76 | 1019,8699 | 11478,6299 | 675,2135 | 1350,4270 | 13504,2705 | |
| Скорая медицинская помощь | 0,100 | 957,40 | 275,8246 | 1233,2246 | 72,5426 | 145,0853 | 1450,8525 | |
| Итого | 20756,66 | 2167,4219 | 22924,0819 | 1348,4754 | 2696,9508 | 26969,5082 |
При анализе вероятности обращения за различными видами медицинской помощи (табл.1) отмечается ее вариабельность, для компенсации возможных отклонений помимо рисковой премии рассчитывается гарантийная или стабилизационная надбавка. Рисковая надбавка предназначается для компенсации возможного повышения выплат (в связи с возрастанием заболеваемости) медицинским учреждениям за оказанную медицинскую помощь. Рисковая стабилизационная надбавка рассчитывается на основе среднего квадратического отклонения по формуле:
s= 
,
где q - число выплат, соответствующее страховым событиям каждого года;
q - среднее число выплат, соответствующее среднему числу страховых событий;
n - тарифный период, т.е. период, за который имеются статистические сведения.
Исходные данные для расчета рисковой надбавки для амбулаторно-поличекой, стационарной и скорой медицинской помощи представлены динамическими рядами (табл.2,3,4). Оценка устойчивости каждого динамического ряда производится с помощью известных из теории статистики коэффициента вариации и медианы по формуле:
V= 
,
где V - коэффициент вариации;
s - среднее квадратическое отклонение;
М - средняя величина.
Коэффициенты вариации, рассчитанные по данной формуле, равняются: при обращении в амбулаторно-поликлинические учреждения - 0,082; в стационары - 0,088; за скорой помощью - 0,212. Вариация в степени 0,082 и 0,088 незначительна и свидетельствует об устойчивости соответствующих динамических рядов, но коэффициент 0,21 свидетельствует о неустойчивости ряда. Поэтому при расчете страховых взносов применяется трехкратная рисковая надбавка.
При использовании однократного размера рисковой надбавки вероятность того, что в будущем фактические показатели убыточности окажутся меньше нетто-ставки, т.е. не будут ею покрыты полностью, составит 68%. При использовании же трехкратной рисковой надбавки такая вероятность составит 99,9%. Рисковая надбавка предназначена для формирования запасного фонда. Это временно свободные средства, их можно использовать как кредитные ресурсы на началах возвратности в конце тарифного года. Рисковая надбавка при о=1 (табл.5, гр.5) составляет 2167,42 руб.; при о=2 (табл.5, гр.5) составляет 4334,04 руб.; при о=3 (табл. 6, гр.5) значение ее увеличивается до 6502,26 руб. Рисковая нетто-ставка и рисковая надбавка составляют совокупную нетто-ставку (табл.5,6, гр.6 ) . Вторая часть страхового тарифа, нагрузка, составляет 30% брутто-ставки и включает расходы не превентивные мероприятия - 5%, расходы на ведение дел страховой компании - 10%.