Анализ затраты-полезность

Уже упоминалось, что многие результаты медицинского воздействия трудно, а иногда и невозможно выразить в денежном измерении. Как выразить в рублях, например, эффект снятия боли? Какие-то попытки сделать можно, оценив, например, сколько пациенты готовы платить за эффективную анестезию при стоматологических вмешательствах, но оценка будет отражать не столько ценность эффекта, сколько наличие или отсутствие денег у пациентов.

Другой метод — оценить выигрыш не только в количестве, но и в качестве дополнительных лет, выигранных в результате лечения. Для этого вводится единый показатель результатов, достигнутых в результате применения лечения. Наиболее распространенным является метод, выражающий результат в годах жизни с учетом качества (для этого параметра общепринято обозначение при помощи английской аббревиатур QALY — Quality Adjusted Life Years, читается «кволи»). Для того, чтобы оценить число QALY, каждое состояние оценивают в баллах от 0 (смерть) до 1 (совершенно здоров). Эти оценочные значения носят название коэффициентов полезности. Далее выигранные годы жизни умножается на соответствующие им коэффициенты полезности, что и дает число QALY. Например, если в результате вмешательства жизнь человека продлена на 5 лет, оцениваемые по шкале коэффициентов полезности в 0,6 балла, результат вмешательства составит 5 Ч 0,6 = 3 QALY. Разумеется, результат может быть дробным, а в случае вмешательств на короткие сроки (например, сокращение сроков лечения при острых заболеваниях), можно перейти к более мелкой мере — дням жизни с учетом качества.

Возможны и другие методы измерения результата, учитывающие качество жизни. Все виды анализа, прибегающие к таким методам измерения результатов, имеют общее название — анализ затраты-полезность. Результаты анализа выражаются через затраты на один QALY при реализации данной программы или через число QALY, полученным за каждый потраченный рубль.

В ряде работ вместо QALY используется другой показатель — DALY (Disability Adjusted Life Years — годы жизни с учетом инвалидности). В этом случае результаты анализа выражаются через затраты на один DALY.

Важно понимать, что сложность анализа должна зависеть от широты постановки вопроса.

В простейшем случае можно просто применить метод минимизации затрат, предполагая что два метода лечения приводят к одинаковым результатам (в действительности, это предположение следует подтвердить хотя бы литературными данными).

В более сложных случаях сопоставляются как затраты, так и результаты. Если результаты однотипны, но степень их достижения различна, применим анализ затраты-результативность, если же результаты программ разнородны и трудносопоставимы, применяют анализ затраты-выгода или затраты-полезность.

Все эти типы анализа связаны имеют свои возможности и ограничения. В некоторых случаях приходится применять сразу несколько методов (и не всегда они дают одинаковые результаты). Однако в любом случае выводы анализа могут служить основой для принятия решения. Они не могут избавить руководителя ни от размышлений, ни от ответственности, ни от риска, но могут дать более четкую картину. И в любом случае, помимо результатов анализа, при распределении ресурсов руководитель должен руководствоваться не только экономическими факторами (необходимо, например, думать о доступности и справедливости распределения медицинской помощи).

Наконец, следует понимать, что любой из методов легче применить к относительно простым случаям (сравнение затрат и результатов по нескольким альтернативным программам лечения конкретной группы заболеваний), чем к комплексным программам — таким, как программа обязательного медицинского страхования или программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению. Однако экономические оценки могут и должны стать неотъемлемой частью разработки отдельных частей этих комплексных программ. Например, они могут применяться для сопоставления альтернативных технологий, включаемых в программу государственных гарантий.

Определение ресурсов, необходимых для реализации программы, процедуры, услуги. Постоянные и переменные затраты

Для того, чтобы определить затраты по альтернативным программам, процедурам или услугам, необходимо помнить, что затраты — это не что иное, как используемые программами ресурсы. Поэтому иногда бывает полезно сначала определить ресурсы, необходимые для реализации программы, а затем выразить их стоимость в денежном эквиваленте.

Итак, первый этап учета затрат — определение их структуры.

Этот этап начинается с простого составления по возможности полного перечня (пока без расчетов) всех ресурсов, в той или иной мере используемых программой. В перечень должны войти затраты на оплату труда персонала лечебных и параклинических подразделений с начислениями, медикаменты и расходные материалы, изделия медицинского назначения, питание больных. В него необходимо включить также расходы на переподготовку (повышение квалификации) персонала, лицензирование, командировочные расходы (если они есть). Кроме того, необходимо учесть капитальные расходы на оборудование и здания (или арендную плату за то и другое), коммунальные платежи, оплату электроэнергии, телефона, контроля и ремонта оборудования. Надо помнить также о необходимости содержания общебольничных обеспечивающих подразделений (прачечной, отдела снабжения, больничной аптеки, транспорта), оплаты общебольничных нужд (охрана, разработка и сопровождение компьютерной информационной системы и др.). Наконец, необходимо учесть заработную плату административно-хозяйственного персонала, хозяйственные и другие расходы.

Уже простое перечисление используемых ресурсов показывает, что затраты лечебного учреждения очень разнородны. Затраты могут быть периодическими или единовременными, капитальными или текущими. Одни программы и проекты связаны с большими капитальными инвестициями в строительство зданий или покупку дорогостоящего оборудования, другие же, напротив, не требуют больших капитальных затрат, но связаны с существенным повышением текущих расходов (например, на оплату труда персонала при интенсивном лечении, дорогостоящие медикаменты и расходные материалы). Следует отметить, что очень часто экономисты, анализируя наиболее очевидную затратную часть программы, часто забывают о другой. Вспомним рассмотренный ранее пример со строительством стационара, где основной ошибкой лиц, принимающих решения, было пренебрежение текущими расходами по сравнению с большими капитальными затратами. Чаще, однако, экономисты лечебных учреждений в оценке затрат на ту или иную программу достаточно точно учитывают и прогнозируют текущие затраты, но забывают о капитальных, особенно если приобретение оборудования или капитальный ремонт осуществлялись за счет бюджетных средств и никак не сказывались на других расходах учреждения. Но учет капитальных затрат может изменить оценку предпочтительности той или иной альтернативы.

Затраты на медикаменты, питание, расходные материалы легко соотнести с той или иной программой, процедурой, услугой. Эти затраты называются прямо относимыми. Другие же затраты (заработная плата административно-хозяйственного персонала, содержание общебольничных подразделений) направлены на обеспечение деятельности лечебного учреждения в целом, и для того, чтобы выделить их часть, направленную на реализацию конкретной программы, процедуры, услуги, необходимо выполнить специальные расчеты. Эти затраты называются косвенно распределяемыми.

Несколько менее привычно отечественным экономистам, работающим в здравоохранении, деление всех затрат на постоянные и переменные.

Постоянными затратами называются затраты, которые при изменении объема медицинской помощи (выраженного, например, в числе оказанных услуг или числе пролеченных пациентов) в определенных пределах остаются неизменными. Для стационара, например, постоянными являются затраты на оплату труда администрации, коммунальные платежи, расходы на уборку зданий, вневедомственную охрану, противопожарную сигнализацию.

Переменные затраты изменяются пропорционально объему медицинской помощи. Это, например, затраты на питание, медикаменты, расходные материалы.

В сумме постоянные и переменные затраты составляют полные (или валовые) затраты на оказание медицинской помощи. При увеличении объема медицинской помощи полные затраты линейно возрастают.

Выделение постоянных и переменных затрат существенно облегчает расчет изменения использования ресурсов при изменении объемов медицинской помощи.

Деление затрат на постоянные и переменные в достаточной степени условно. Причин тому несколько.

Во-первых, далеко не всегда изменение переменных затрат строго пропорциональны объему медицинской помощи: даже при одинаковых диагнозах лечение ослабленного пациента может обойтись дороже, чем относительно крепкого, на одну операцию может потребоваться несколько больше расходных материалов, чем на другую. В среднем, однако, переменные затраты остаются пропорциональными объему помощи.

Во-вторых, рост переменных затрат пропорционально объему помощи может ускориться или замедлиться при значительном изменении объемов. Например, при повышении загруженности стационара, обслуживающего небольшой сельский район, будут госпитализироваться все более легкие больные, на лечение каждого из которых будет тратиться все меньше ресурсов.

В-третьих, многие затраты имеют как постоянную, так и переменную составляющие. Примером тому могут быть затраты на электроэнергию. Общее освещение, бактерицидные лампы, постоянно включенные в сеть электробытовые приборы ближе к объектам постоянных затрат. Медицинское оборудование, особенно с высоким энергопотреблением, в основном ассоциируется с переменными затратами. Поэтому есть смысл либо выделить постоянную и переменную составляющие таких затрат, либо для различных подразделений отнести соответствующие затраты к постоянным или переменным на основе примерной оценки преобладающего характера энергопотребления.

Так, затраты на электроэнергию стерилизационного отделения, стоматологического кабинета, пищеблока, физиотерапевтического отделения, отделения хронического гемодиализа имеет смысл отнести к переменным (основные затраты этих отделений прямо связаны с объемом оказываемых услуг).

В то же время затраты канцелярии, отдела медицинской статистики, планово-финансовой службы, большинства лечебных отделений можно рассматривать как постоянные. Другим примером затрат, имеющих как постоянную, так и переменную компоненты, являются затраты на оплату труда. В государственном секторе здравоохранения России эти затраты обычно являются постоянными и определяются штатным расписанием. Но возможна и гонорарная оплата за оказание отдельных услуг — например, за проведение хирургической операции, и эта часть затрат должна уже рассматриваться как переменная.

Наконец, постоянные затраты остаются таковыми лишь до определенного предела. Так, при значительном увеличении числа коек в отделении резонно предположить увеличение штата, а при дальнейшем росте числа пациентов потребуется расширение площадей и увеличение коммунальных расходов. Такие затраты, ступенчато возрастающие при увеличении объема деятельности, можно рассматривать как условно-постоянные в тех пределах, где они остаются неизменными.

Средние и предельные затраты

Чтобы исследовать роль постоянных, условно-постоянных и переменных затрат в стоимости той или иной медицинской программы, процедуры или услуги, полезно ввести еще два определения.

1. Средние затраты на единицу объема медицинской помощи получают делением полных затрат на объем оказанной помощи (количество пролеченных, число койко-дней, число оказанных услуг и так далее). При этом можно выделить средние переменные и средние постоянные затраты на единицу объема медицинской помощи. Легко заметить, что средние переменные затраты на единицу объема не зависят от объема медицинской помощи, а средние постоянные затраты уменьшаются при увеличении объема помощи.

2. Предельные затраты представлены дополнением к сумме валовых затрат, возникающим в результате увеличения объема оказываемой помощи на единицу. Если не происходит скачкообразного возрастания постоянных затрат, предельные затраты равны переменным затратам на единицу объема помощи.

Чтобы показать роль переменных и постоянных затрат в средних и предельных затратах, рассмотрим следующий пример.

Администрация областной больницы решила открыть платное терапевтическое отделение, в котором больные содержатся в комфортабельных палатах и обслуживаются врачами первой и высшей категорий. Предполагалось, что в отделении будут лечиться одновременно 20 человек в 10 двухместных палатах. Было подсчитано, что постоянные затраты на отделение (включая заработную плату персонала) составят 2000 руб. в день, затраты на питание, обследование и лечение одного пациента — в среднем 80 руб. в день. Таким образом, полные затраты на отделение будут равны 2000 + 80 × 20 = 3600 руб. в день. Средние затраты на одного пациента, таким образом, составят 3600 : 20 = 180 руб. в день.

Администрация решила, что пациенты должны будут платить 220 руб. в день, из которых 180 руб. будет расходоваться на питание, обследование и лечение пациентов, а 40 руб. составят прибыль, которая впоследствии будет использована для модернизации отделения.

Когда отделение было открыто и начало функционировать, оказалось, что через месяц работы оно не только не принесло прибыли, но и потерпело убытки. Это указывало на то, что в расчетах была допущена ошибка.

Ошибка эта состояла в том, что предполагалась безусловная полная загруженность отделения. Однако недостаточность рекламной информации, дороговизна лечения, возможность получения больными бесплатной (хотя, возможно, и менее качественной) медицинской помощи — все это привело к тому, что в первый месяц работы отделение оказалось загруженным лишь наполовину (то есть, в среднем в нем пребывало не 20, а 10 пациентов). Переменные затраты на содержание и лечение больных при этом сократились, но постоянные затраты остались неизменными! Полные затраты на отделение составили теперь 2000 + 80 × 10 = 2800 руб., а средние затраты — 2800 : 10 = 280 руб. в день. Очевидно, что предусмотренная администрацией плата больных за лечение (220 руб. в день) теперь недостаточна для того, чтобы покрыть расходы на лечение.

Зависимость средних ежедневных затрат от числа больных обусловлена тем, что у отделения есть постоянные затраты, которые при неполной загруженности делятся уже на меньшее число пациентов, в результате лечение одного пациента обходится дороже!

Вопрос о том, какие затраты надо рассматривать в каждом конкретном случае — средние, предельные или и те, и другие — зависит от цели анализа. Если планируется увеличение или сокращение объема медицинской помощи (но не внедрение нового вида услуг и не полный отказ от оказания услуги), необходима оценка увеличения или уменьшения затрат на основе предельных затрат. В противном случае надо рассматривать и те, и другие затраты.

Рассмотрим еще один простой пример.

Предлагается обоснованное сокращение длительности пребывания пациентов в стационаре, причем это мотивируется сокращением затрат на лечение каждого пациента в размере средней стоимости сокращенных койко-дней. В действительности затраты сократятся на величину средних затрат лишь в том случае, если на освобождающиеся в результате ранней выписки места будут немедленно приняты новые пациенты. Если же сокращение длительности пребывания приведет к появлению пустующих коек, то постоянные затраты на содержание этих коек останутся неизменными, и реальное сокращение затрат на лечение одного пациента будет равно лишь предельным затратам на сокращенные койко-дни. Неудивительно, что эта сумма может оказаться значительно ниже ожидаемой.

В некоторых случаях, оценивая программу, процедуру или услугу, экономисты идут по пути наименьшего сопротивления, предпочитая предельный подход, то есть выяснение того, какие расходы изменятся, если к уже оказываемым услугам добавить данную. Иногда такой подход правомерен.

Пример. Заведующий физиотерапевтическим отделением, например, может достаточно обоснованно утверждать, что введение новой процедуры на уже используемых площадях (например, установка еще одного аппарата УВЧ) не повлияет ни на административные расходы, ни, на плату за отопление, ни на заработную плату охране.

Однако изменения, связанные с конкретными программами, как правило, не сводятся к простому сложению или вычитанию, и, распространив подобный подход на все услуги больницы, нетрудно прийти к парадоксальному выводу о том, что эти услуги можно производить без света, тепла, охраны и администрации!

Другой предельно упрощенный подход, применяемый для стационаров, — это оценка всех (как прямо относимых, так и распределенных) затрат на лечение по средней стоимости койко-дня[1].

Оценка очень проста: полные затраты больницы делятся на полное число койко-дней. Затраты на реализацию определенной программы в этом случае получают умножением полного числа койко-дней, используемого этой программой, на среднюю стоимость койко-дня. Однако такой подход является предельно грубым. Прежде всего, нет “среднего” пациента, как нет и “среднего” койко-дня. Средняя стоимость койко-дня в отделении интенсивной терапии или реанимации значительно превышает среднюю стоимость койко-дня в палате для выздоравливающих, а стоимость койко-дня в гематологическом отделении значительно отличается от стоимости койко-дня в пульмонологии. Поэтому грубая оценка затрат на основе койко-дня может привести как к резкому завышению, так и резкому занижению оценки по сравнению с реальными расходами. Можно усовершенствовать систему, рассчитывая стоимость койко-дня, усредненную не по всей больнице, а по конкретным отделениям, но в этом случае немедленно возникает вопрос о распределении накладных расходов между лечебными отделениями.

Существует несколько методов более точного определения затрат на реализацию той или иной программы, процедуры, метода лечения. Каждый из этих методов предполагает, что все существенные и относящиеся к программе затраты необходимо прежде всего оценить в адекватных физических единицах. Например, оценка затрат на программу, связанную с профилактическими осмотрами, может включать 500 осмотров специалистов, 100 анализов крови, 10 недель оплаченного рабочего времени младшего медицинского персонала, 10 недель использования 100 кв. м площадей поликлиники, 100 флюорографических обследований, и так далее.

В свою очередь, затраты на одно флюорографическое обследование включат в себя одну пленку, 10 минут работы лаборанта, 10 минут работы врача-рентгенолога, 10 минут эксплуатации 20 кв. м площади кабинета флюорграфии.

Услуги параклинических подразделений могут быть достаточно разнородными, поэтому для их измерения можно пользоваться некоторыми условными учетными единицами, которые необходимо определить в явной форме. Условные единицы связаны как правило с трудозатратами и определяются таким образом, чтобы все услуги подразделения можно было выразить в этих условных единицах. Например, если для клинической лаборатории за условную единицу трудозатрат принимается анализ крови, требующий 10 минут времени на его выполнение, то анализ, требующий 20 минут, будет оцениваться в 2 условные единицы. Стоимость же, например, реактивов и расходных материалов, необходимых для выполнения анализов, можно затем прямо соотнести с конкретной программой.

Когда все затраты измерены (или рассчитаны) в адекватных физических единицах, можно оценить стоимость каждой физической единицы затрат. Так, затраты на одну учетную единицу лабораторного обследования можно получить, разделив все затраты лаборатории за вычетом стоимости реактивов и расходных материалов на число выполненных учетных единиц (и то, и другое, разумеется, берется за определенный период).

Таким же образом можно отнести к отдельным программам оплату труда работников рентгеновского отделения, физиотерапевтического отделения и некоторых других подразделений.

Затраты на коммунальные платежи можно соотнести с используемыми площадями и временем их использования.

Затраты на транспорт по данной программе можно рассчитать, умножив полные затраты на транспорт (включая техническое обслуживание гаража) на отношение пробега, необходимого для выполнения данной программы, к общему пробегу за соответствующее время.

Если сложно точное соотнесение затрат на расходные материалы, его можно выполнить на основе объема или веса. Затраты на заработную плату распределяются в соответствии с объемом работы, а если этот объем трудно оценить, грубую оценку можно получить через долю пролеченных больных с данным типом заболевания по отношению к общему числу пролеченных больных. Затраты на центральную администрацию можно соотнести с числом пациентов, рабочим временем персонала или численностью персонала, работающего по данной программе.

Существует несколько видов отнесения:

-Одношаговое отнесение.

-Ступенчатое соотнесение

-Пошаговое итерационное отнесение.

-Одновременное распределение.

1.Одношаговое отнесение. Этот метод игнорирует взаимодействие подразделений, обслуживающих многие программы. Так, например, административные расходы на конкретную программу, процедуру или услугу определяются произведением полных административных расходов на долю заработной платы по данной программе в заработной плате работников всех клинических (но не параклинических и не вспомогательных) подразделений. Точно так же распределяются и другие накладные расходы.

Приведем пример отнесения коммунальных платежей.

Пусть для амбулаторного осмотра пациента требуется 10 минут, кабинет имеет площадь 12 кв. м, площадь всех врачебных кабинетов поликлиники составляет 600 кв. м, поликлиника работает с 8 часов утра до 7 часов вечера 25 дней в месяц, и в течение всего этого времени в кабинете ведется прием (с часовым перерывом между приемами двух специалистов). Полная сумма коммунальных платежей поликлиники составляет 30 тыс. руб. в месяц. Как рассчитать сумму коммунальных платежей, приходящуюся на один осмотр?

Сначала определим долю всех коммунальных платежей, которую следует отнести на работу кабинета. Коммунальные платежи распределяются в соответствии с рабочей площадью, поэтому искомая величина равна отношению площади кабинета к площади поликлиники: 12 : 600 = 0,02.

Сумма коммунальных платежей, расходуемая на оплату кабинета, равна таким образом 0,02 × 30 000 = 600 руб. в месяц. Кабинет работает 25 дней по 10 часов, то есть всего 250 часов в месяц, следовательно, стоимость одного часа составляет 600 : 250 = 2,4 руб. в час, или 0,4 руб. за 10 минут приема. Следовательно, с амбулаторным приемом каждого пациента можно соотнести 40 коп. коммунальных расходов. Если программа, например, профосмотров, предусматривает прием 500 пациентов, коммунальные расходы, отнесенные к данной программе, составят 200 руб.

Таким же образом можно соотнести с конкретными программами другие накладные расходы.

Как видим из примера, все коммунальные платежи при использовании такого метода отнесены к врачебным кабинетам, где и оказываются услуги. При этом затраты на коммунальные платежи за площади, занимаемые регистратурой, коридорами, туалетами, процедурным кабинетом, лабораторией сразу распределяются между услугами, оказываемыми врачами.

2. Ступенчатое соотнесение. Данный метод включает коррекцию на работу общих подразделений. Иными словами, учитывается тот факт, что коммунальные платежи приходятся не только на лечебные, но и на общие подразделения, административные расходы необходимо перераспределить между всеми подразделениями, кроме администрации и так далее. Расходы на общие подразделения поэтапно распределяются по остальным общим подразделениям и отдельным услугам. Например, сначала коммунальные расходы распределяются между всеми подразделениями, (как лечебными, так и параклиническими и вспомогательными). Затем между всеми оставшимися подразделениями, кроме администрации, распределяются административные расходы, далее между всеми подразделениями, кроме администрации и регистратуры, распределяются расходы на регистратуру и так далее. Процесс продолжается до тех пор, пока не будут распределены все накладные расходы.

Очевидно, что результат такого отнесения зависит от порядка отнесения накладных расходов. Чтобы достигнуть максимальной точности отнесения, можно использовать следующую последовательность отнесения затрат.

Подразделения разбиваются на три основные группы: административно-хозяйственные, обслуживающие все подразделения; параклинические, обслуживающие только лечебные подразделения, и лечебные, пользующиеся услугами административно-хозяйственных и параклинических подразделений, но не оказывающие услуги этим подразделениям.

Ступенчатое отнесение затрат производится сверху вниз в порядке перечисления этих подразделений. Внутри каждой из групп тоже соблюдается определенная иерархичность отнесения. Так, среди административно-хозяйственных подразделений выделены три подгруппы. Первая подгруппа — подразделения, работающие на все без исключения структуры больницы: общая администрация, канцелярия, бухгалтерия, охрана и так далее. Затраты этих подразделений распределяются прежде всего. Чтобы минимизировать потери от отнесения затрат, отнесение производят в порядке убывания затрат подразделений. В результате, чем крупнее подразделение с точки зрения объема затрат, тем точнее эти затраты будут отнесены на нижестоящие подразделения. Вторая подгруппа — подразделения, работающие лишь на лечебные отделения (операционные, прачечная, пищеблок). Затраты этих подразделений можно легко отнести к лечебным отделениям, и они распределяются во вторую очередь. Наконец, третья подгруппа — это отделы, обслуживающие как параклинические, так и клинические подразделения (служба медстатистики). Их затраты распределяются между лечебными и параклиническими подразделениями в последнюю очередь.

Параклинические подразделения также разделены на подгруппы: первая подгруппа —обслуживает и лечебные, и параклинические подразделения (аптека, приемное отделение, стерилизационное отделение), вторая —только лечебные подразделения. К третьей подгруппе отнесены отделение функциональной диагностики, эндоскопическое отделение, ФТО.

После отнесения затрат параклинических подразделений на конкретные лечебные отделения отнесение считается завершенным.

3. Пошаговое итерационное отнесение. Метод отличается от предыдущего тем, что учитывается взаимодействие общих подразделений. При этом расходы каждого из общих подразделений распределяются между остальными общими и лечебными подразделениями. В отличие от предыдущего метода, если расходы на администрацию были распределены между гаражом, прачечной, другими подразделениями, то расходы на гараж впоследствии будут распределены между всеми подразделениями, включая администрацию. Эта процедура повторяется до тех пор, пока не исчезнет нераспределенный остаток[2]. Недостатком такого метода отнесения является его громоздкость: в случае большого числа подразделений требуются довольно большие усилия. Несколько легче выполнить эту работу, когда нужно оценить затраты не на каждую процедуру или услугу, оказываемую лечебным учреждением, а на одну из этих программ или услуг. Тогда легко выделить все административно-хозяйственные и параклинические подразделения, так или иначе вовлеченные в оказание этой услуги, и уменьшить число шагов в каждой итерации. Однако даже в этом случае процедура отнесения окажется достаточно трудоемкой.

4. Одновременное распределение.Метод основан на решении системы линейных уравнений, в которых неизвестными величинами являются расходы на каждое из подразделений (как лечебных, так и вспомогательных), коэффициентами при неизвестных — доли ресурсов каждого подразделения, используемого данным, а свободными членами — снова расходы каждого из подразделений. Если число рассматриваемых подразделений невелико, система уравнений решается в один прием (для этого существуют стандартные компьютерные программы) и сразу дает точный ответ. При увеличении числа подразделений, к которым приходится относить распределенные затраты, стандартные компьютерные программы используют фактически те же самые итерационные методы, которые описаны абзацем выше.

Уже простое перечисление методов показывает, что в любом случае эта процедура требует значительных усилий. В некоторых случаях для стационаров возможно применение следующего значительно более простого (но и более грубого) метода:

1. Определить стационарные расходы, несомненно относящиеся к рассматриваемой программе (осмотры врачей, лабораторные анализы, медикаменты и расходные средства). Эти расходы называются непосредственно распределенными.

2. Из полных текущих расходов стационара вычесть расходы по статьям, распределенным между программами в соответствии с пунктом (1), и статьям, заведомо не относящимся к рассматриваемой программе. В результате получим чистые текущие расходы.

3. Распределить эксплуатационные расходы стационара в соответствии с количеством койко-дней:

Возможные упрощения

Если целью экономической оценки ставится сопоставление двух или нескольких альтернативных программ, претендующих на использование одних и тех же ресурсов, возможны существенные упрощения. Например, если речь идет о возможности использования одного и того же помещения для разных целей, коммунальные платежи будут одинаковыми, и их в дальнейшем можно не рассматривать. Если программы касаются обслуживания одних и тех же пациентов или включают работу одних и тех же специалистов с равной оплатой, такие равные затраты также можно не рассматривать. Однако если впоследствии предполагается сопоставление этих программ с другими, использующими иные ресурсы, расчет таких затрат становится обязательным.

Можно также исключить из рассмотрения или оценить лишь очень грубо те категории затрат, которые оказываются во много раз ниже остальных. Однако в этом случае следует все же указать на наличие таких затрат и обосновать принятые приближения.