Заявка на участие в Конкурсе
«Ежегодная общественная премия «Регионы – устойчивое развитие»
Внимание! Все поля подлежат заполнению
| I. КАРТОЧКА ОРГАНИЗАЦИИ | ||||||||||||||||
| 1. Полное название юридического лица | ||||||||||||||||
| 2. Организационно-правовая форма организации | ||||||||||||||||
| 3. Год создания организации | ||||||||||||||||
| 4. Основные акционеры/участники организации | ||||||||||||||||
| 5. Входит ли организация в группу компаний либо имеет ли связанные компании (да/нет) _________ * При ответе «Да» пункт 5.1. обязателен к заполнению 5.1. Информация о группе компаний, в которую входит организация наименование группы (при наличии)____________________________________________ наименование компаний, входящих в группу (либо связанных компаний__________ ________________ выручка группы за последний финансовый год _______________________млн. руб. | ||||||||||||||||
| 6. Основное направление деятельности организации/группы | ||||||||||||||||
| 7. Роль организации в группе | ||||||||||||||||
| 8. ИНН организации | ||||||||||||||||
| 9. Юридический адрес | ||||||||||||||||
| 10. Адрес для корреспонденции | ||||||||||||||||
| 11. Фактический адрес | ||||||||||||||||
| 12. Телефон организации (с указанием кода города): | ||||||||||||||||
| 13. Адрес интернет-сайта организации | ||||||||||||||||
| 14. E-mail организации | ||||||||||||||||
| 15. Руководитель организации (ФИО полностью и должность) | ||||||||||||||||
| 16. Наименование обслуживающего банка | ||||||||||||||||
| 17. Адрес банка | ||||||||||||||||
| 18. Краткая история создания и развития организации | ||||||||||||||||
| 19. Результаты деятельности, основные достижения организации | ||||||||||||||||
| 20.Наличие партнерских отношений с коммерческими и некоммерческими организациями, взаимодействие с органами власти и т.д. | ||||||||||||||||
| 21. Организационно-штатная структура | ||||||||||||||||
| 22. Лидер, его вклад в создание, развитие и успех деятельности организации | ||||||||||||||||
| 23. Экономические показатели деятельности организации | ||||||||||||||||
| Период | Доходы, тыс. руб. | Капитал, тыс. руб. | Заемный капитал, тыс. руб. | |||||||||||||
| Выручка | Чистая прибыль | Валюта баланса | Собств. капитал | Основные средства | Долгосрочный | Краткосрочный | ||||||||||
| (план) | ||||||||||||||||
| 2015 (план) | ||||||||||||||||
| II. ИНФОРМАЦИЯ О ПРОЕКТЕ | ||||||||||||||||
| 1. Полное наименование проекта | ||||||||||||||||
| 2. Место реализации проекта (город/поселок, субъект РФ) | ||||||||||||||||
| 3. Форма реализации проекта (отметьте нужный вариант) | ||||||||||||||||
| Новое строительство | ||||||||||||||||
| Модернизация, реконструкция | ||||||||||||||||
| Расширение действующего производства | ||||||||||||||||
| 4. Отрасль проекта (отметьте нужный вариант) | ||||||||||||||||
| ЖКХ (ВКХ) | ||||||||||||||||
| Предприятия отрасли машиностроения | ||||||||||||||||
| Промышленное производство | ||||||||||||||||
| Предприятие отрасли АПК | ||||||||||||||||
| Предприятие отрасли теплоснабжения | ||||||||||||||||
| Предприятие отрасли перерабатывающей промышленности | ||||||||||||||||
| Строительство коммерческих и жилищных объектов | ||||||||||||||||
| Другая отрасль | ||||||||||||||||
| 5. Идея и краткое описание проекта | ||||||||||||||||
6. Перечень продукции, который планируется выпускать в рамках реализуемого проекта
| ||||||||||||||||
| 7. Конкурентные преимущества по проекту | ||||||||||||||||
| 8. Наличие у организации опыта работы, относящегося к отрасли проекта | ||||||||||||||||
| 9. Наличие у организации опыта взаимодействия с органами исполнительной власти | ||||||||||||||||
| 10. Целевые группы потребителей, на которые направлен проект | ||||||||||||||||
| 11. Доля рынка, которую планируется занять при достижении целевого объёма продаж по проекту (на территории реализации проекта, на территории РФ) | ||||||||||||||||
| 12. Наличие предварительных договорённостей о сбыте продукции по проекту и их объём Внимание! Необходимо наличие письменных предварительных договорённостей (письма, договора о намерениях) о сбыте с потенциальными покупателями в объёме не менее 30% от целевого ежегодного объёма продажпо проекту | ||||||||||||||||
| 13. Наличие предварительных договорённостей о поставках сырья и комплектующих необходимых для производства продукции по проекту | ||||||||||||||||
| 14. Схема реализации проекта | ||||||||||||||||
| 15. Основные мероприятия по проекту | ||||||||||||||||
16. Информация о строящихся/реконструируемых в рамках проекта объектах недвижимости
| ||||||||||||||||
| 17. Информация о приобретаемом в рамках проекта оборудовании | ||||||||||||||||
| 18. Планируется ли использование патента? * При ответе «Да» пункт 19 обязателен к заполнению | ||||||||||||||||
| 19. Информация о патенте | ||||||||||||||||
| 20. Социальные задачи, которые решает проект | ||||||||||||||||
| 21. В чем заключается новизна решения социальной проблемы? | ||||||||||||||||
| 22. Существует ли возможность тиражирования модели проекта в другом регионе РФ? Да/Нет | ||||||||||||||||
| 23. Планируется ли привлечение партнеров для реализации проекта? Да/Нет * Укажите партнеров ниже | ||||||||||||||||
| 24. Финансовые партнеры (перечислите финансовых партнеров) | ||||||||||||||||
| 25. Партнеры из числа региональных или муниципальных органов власти (перечислите партнеров из числа региональных или муниципальных органов власти) | ||||||||||||||||
| 26. Партнеры из числа некоммерческих организаций (перечислите партнеров из числа некоммерческих организаций) | ||||||||||||||||
| 27. Результаты, ожидаемые от реализации проекта, социальные показатели: | ||||||||||||||||
| 28. Срок реализации проекта (период от начала разработки проектно-сметной документации до полного возврата вложений кредиторов и инвесторов) _______ лет Внимание! Срок реализации проекта не может превышать 17 лет. | ||||||||||||||||
| 29. Сумма запрашиваемого финансирования (в рублях) __________________ рублей | ||||||||||||||||
| 30. Общая сумма проекта, всего, в т.ч.: | ||||||||||||||||
| затраты на ПСД (стадии П, РД) | ||||||||||||||||
| денежные вложения в капитальные затраты по проекту (кроме ПСД) | ||||||||||||||||
| денежные вложения в первоначальный оборотный капитал по проекту | ||||||||||||||||
| 31. Сумма участия организации в проекте1 | ||||||||||||||||
| Общая сумма участия организации, всего, в т.ч.: | ||||||||||||||||
| денежные вложения в разработку ПСД | ||||||||||||||||
| денежные вложения на реализацию проекта | ||||||||||||||||
| 1 Внимание! Сумма участия организации, включая денежные вложения в разработку ПСД и денежные вложения на реализацию проекта, согласно Положению о «Ежегодной общественной премии «Регионы – устойчивое развитие» не должна составлять менее 10% от предварительной суммы проекта, включающей в себя затраты на разработку ПСД и затраты на реализацию проекта. | ||||||||||||||||
| 32. Предварительная расшифровка капитальных затрат по проекту | ||||||||||||||||
| СМР (затраты капитального характера) | ||||||||||||||||
| Оборудование (включая монтажные работы) | ||||||||||||||||
| Авто- и спецтранспорт | ||||||||||||||||
| Прочие основные средства | ||||||||||||||||
| 33. Определите степень готовности проекта (отметьте нужный вариант) | ||||||||||||||||
| Только идея | ||||||||||||||||
| Технико-экономическое обоснование | ||||||||||||||||
| Рассчитан бизнес-план, разработан финансовый план. | ||||||||||||||||
| Получена исходно-разрешительная документация для проектирования | ||||||||||||||||
| Получены отчеты о проведенных инженерных изысканиях | ||||||||||||||||
| Разработана проектно-сметная документация | ||||||||||||||||
| стадия П | ||||||||||||||||
| получено положительное заключение государственной экспертизы по проекту и материалам инженерных изысканий | ||||||||||||||||
| стадия РД | ||||||||||||||||
| Получено разрешение на строительство | ||||||||||||||||
| Другое | ||||||||||||||||
| 34. Информация о земельных участках, на территории которых планируется реализация проекта | ||||||||||||||||
| Назначение (по Проекту) | Кадастровый номер | Категория земель | Вид разрешенного использования (по документам) | Собствен-ность/аренда (указать) | Собственник земельного участка | |||||||||||
Продолжение
| Дата окончания договора аренды (для аренд. участков) | Наличие обременений на земельный участок (да*/нет) | Наличие подведенных технических условий (да**/нет) | Наличие иных объектов недвижимости на земельном участке (да***/нет) | |
| * ниже необходимо указать № и дату кредитного договора, наименование заемщика, а также срок обременения либо иной договор (наименование договора, №,дата, срок действия), на основании которого данный земельный участок находится в залоге: | ||||
| ** ниже необходимо указать наименование и мощность ТУ (газ(м3), электричество(кВт/ч), вода(м3), дороги(км)) |
*** ниже необходимо указать наименование объекта недвижимости и общую площадь