Для получения финансовой поддержки
ЗАЯВЛЕНИЕ
На участие в конкурсном отборе
Социально ориентированных некоммерческих организаций
для получения финансовой поддержки
(полное наименование социально ориентированной
некоммерческой организации)
| Сокращенное наименование некоммерческой организации | |
| Организационно-правовая форма | |
| Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года) | |
| Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года) | |
| Основной государственный регистрационный номер | |
| Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО) | |
| Код(ы) по общероссийскому классификатору видов экономической деятельности (ОКВЭД) | |
| Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) | |
| Код причины постановки на учет (КПП) | |
| Номер расчетного счета | |
| Наименование банка | |
| Банковский идентификационный код (БИК) | |
| Номер корреспондентского счета | |
| Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации | |
| Почтовый адрес | |
| Телефон | |
| Адрес электронной почты | |
| Наименование должности руководителя | |
| Фамилия, имя, отчество руководителя | |
| Направления деятельности | |
| Количество штатных сотрудников, работающих на постоянной основе | |
| Количество волонтеров, привлекаемых к осуществлению мероприятий, проводимых социально ориентированной некоммерческой организацией | |
| Численность учредителей (участников, членов) | |
| Количество реализованных целевых проектов за предшествующий конкурсу год | |
| Количество населения города Братска, регулярно охватываемого мероприятиями, проводимыми социально ориентированной некоммерческой организацией | |
| Адрес сайта в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» | |
| Частота обновления сайта | |
| Количество публикаций о деятельности социально ориентированной некоммерческой организацией в средствах массовой информации за предшествующий конкурсу год | |
| Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, из них: | |
| взносы учредителей (участников, членов) | |
| гранты и пожертвования юридических лиц | |
| пожертвования физических лиц | |
| средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов | |
| доход от целевого капитала | |
| Отсутствие в едином государственном реестре юридических лиц как организации, в отношении которой объявлена процедура ликвидации или банкротства (включена/не включена) | |
| Отсутствие просроченной задолженности по уплате налогов и иных обязательных платежей в бюджеты бюджетной системы Российской Федерации (отсутствует/имеется) | |
| Отсутствие просроченной задолженности по уплате страховых взносов в Пенсионный фонд Российской Федерации (отсутствует/имеется) | |
| Отсутствие просроченной задолженности по уплате обязательных платежей в Фонд социального страхования Российской Федерации (отсутствует/имеется) |
| Информация о целевом проекте, представленном в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций | |
| Наименование целевого проекта | |
| Наименование органа управления некоммерческой организации, утвердившего целевой проект | |
| Дата утверждения целевого проекта | |
| Сроки реализации целевого проекта | |
| Сроки реализации мероприятий целевого проекта, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия | |
| Общая сумма планируемых расходов на реализацию целевого проекта | |
| Запрашиваемый размер субсидии | |
| Предполагаемая сумма софинансирования целевого проекта | |
| Возможность продолжать целевой проект после завершения финансирования за счет предоставленной субсидии | |
| Количество населения города Братска, охватываемого при реализации целевого проекта | |
| Целевая группа, на которую направлен целевой проект | |
| Участие волонтеров в реализации целевого проекта (количество) |
| Краткое описание мероприятий целевого проекта, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия |
В соответствии со статьей 9 Федерального закона «О персональных данных» даю согласие на обработку моих персональных данных.
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций для предоставления субсидии, подтверждаю.
С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии ознакомлен и согласен.
| (наименование должности руководителя некоммерческой организации) | (подпись) | (фамилия, инициалы) |
«___» __________ 20___ г. М.П.