Тарий в подтверждение Вашего ответа. Ответ должен основываться на той информа-
ции, которой Вы располагаете на момент заполнения Формы. Ответ «Да» означает,
Что существует достоверная информация, подтверждающая фактор безопасности, а
ответ «Нет» говорит об отсутствии достоверной информации.
Ребенку причинялся серьезный физический вред.
Пояснение: все 15 факторов должны быть письменно объяснены. От-
вет «Да», означает, что на момент заполнения формы существует досто-
Верная информация, подтверждающая наличие данного фактора. Ответ
«Нет», говорит о том, что есть доказательства того, что фактор безопасно-
Сти отсутствует (нет достоверных сведений), или же о том, что сведений
Об определенном факторе безопасности на данный момент нет или они
неполные. Ответить можно только «Да» или «Нет».
Да
Нет
2. Родитель/опекун не защитил, не может защитить или не защитит ре-
Бенка от причинения ему потенциального серьезного вреда, включая
Вред, причиняемый другими людьми, имеющими родственные отноше-
Ния с ребенком.
Поясните:
Да
Нет
3. Родитель/опекун или другой человек, имеющий доступ к ребенку пред-
Ставляет угрозу, которая нанесет серьезный вред ребенку.
Поясните:
Да
Нет
Кто-то из членов семьи или человек, имеющий доступ к ребенку, де-
Монстрирует жестокое, выходящее из под контроля, поведение в отноше-
Нии ребенка.
Поясните:
Да
Нет
Сцены семейного насилия представляют текущую и серьезную угрозу
физическому и/или эмоциональному здоровью ребенка.
Поясните:
Да
Нет
6. Употребление наркотиков и/или алкоголя кем-то из членов семьи или
Человеком, имеющим доступ к ребенку, говорит о текущей угрозе при-
Чинения серьезного вреда ребенку.
Поясните:
Да
Нет
Поведение кого-то из членов семьи или человека, имеющего доступ
К ребенку, является следствием психического расстройства или физиче-
Ской инвалидности, и говорит о текущей угрозе причинения серьезного
Вреда ребенку.
Поясните:
Да
Нет
8. Родитель/опекун не в состоянии или не хочет удовлетворить потреб-
ности ребенка в надлежащем уходе, обеспечении едой, одеждой и/или
Убежищем, где ребенок будет в безопасности от текущей угрозы причи-
Нения ему серьезного вреда.
Поясните:
Да
Нет
Обстановка в семье говорит о том, что ребенок находится в непосред-
Ственной опасности причинения ему серьезного вреда.
Поясните:
Да
Нет
Кто-либо из членов семьи или человек, имеющий доступ к ребенку
относится к ребенку подчеркнуто негативно и/ или ждет от ребенка
Чего-то невыполнимого.
Поясните:
Да
Нет
Семья отказывает специалисту в доступе к ребенку либо есть основа-
Ния полагать, что семья собирается скрыться.
Поясните:
Да
Нет
12. Родитель/опекун не может убедительно или полно объяснить серьез-
Ную травму ребенка или его физического состояние.
Поясните:
Да
Нет
13. Родитель/опекун не хочет или не может удовлетворить потребности
Ребенка в срочной и профессиональной медицинской помощи, необхо-
Димой ему (ребенку) в силу его физического или психологического со-
Стояния.
Поясните:
Да
Нет
Существуют подозрения в сексуальном насилии или эксплуатации
Ребенка, и обстоятельства дела говорят о том, что существует текущая
Угроза причинения серьезного вреда ребенку.
Поясните:
Да
Нет
Другие Факторы Безопасности (Укажите)
Поясните:
Да
Нет
Если необходимо, опишите план действий для дальнейшей оценки любой
Неизвестной на данный момент информации, касающейся факторов безопасности.
Секция 3: Ист
Орическая информация
Укажите, имели ли место факты жестокого обращения и/или неудовлетворения
основных жизненных потребностей по отношению к ребёнку со стороны родителя
или иного лица, имеющего доступ к ребёнку. Укажите, имели ли место по отноше-
Нию к другим детям в семье жестокое обращение или его основные жизненные по-
Требности не удовлетворялись.
Внимательно рассмотрите историю семьи; свяжитесь с другими службами, прове-