Тема: Возмещение ущерба в порядке обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

Понятие несчастного случая на производстве и профессионального заболевания. Круг лиц, подлежащих обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Несчастный случай на производстве- это событие, в результате которого застрахованное лицо получило увечье или иное повреждение здоровья при исполнении им обязанностей по трудовому договору и в иных установленных законом случаях как на территории страхователя, так и за ее пределами либо во время следования к месту работы или возвращения с места работы на транспорте, предоставленном страхователем, и которое повлекло необходимость перевода застрахованного на другую работу, временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности либо его смерть.

Это определение из Федерального закона от 24 июля 1998 года № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».

Более развернутое определение можно обнаружить в Трудовом кодексе РФ (ст. 227).

Несчастный случай - событие, в результате которого пострадавшими были получены:

- телесные повреждения (травмы), в том числе нанесенные другим лицом;

- тепловой удар;

- ожог;

- обморожение;

- утопление;

- поражение электрическим током, молнией, излучением;

- укусы и другие телесные повреждения, нанесенные животными и насекомыми;

- повреждения вследствие взрывов, аварий, разрушения зданий, сооружений и конструкций, стихийных бедствий и других чрезвычайных обстоятельств;

- иные повреждения здоровья, обусловленные воздействием внешних факторов, повлекшие за собой необходимость перевода пострадавших на другую работу, временную или стойкую утрату ими трудоспособности либо смерть пострадавших.

Указанные события, для того чтобы считаться несчастным случаем на производстве, должны произойти при исполнении пострадавшим лицом трудовых обязанностей или выполнении какой-либо работы по поручению работодателя (его представителя), а также при осуществлении иных правомерных действий, обусловленных трудовыми отношениями с работодателем либо совершаемых в его интересах:

- в течение рабочего времени на территории работодателя либо в ином месте выполнения работы, в том числе во время установленных перерывов, а также в течение времени, необходимого для приведения в порядок орудий производства и одежды, выполнения других предусмотренных правилами внутреннего трудового распорядка действий перед началом и после окончания работы, или при выполнении работы за пределами установленной для работника продолжительности рабочего времени, в выходные и нерабочие праздничные дни;

- при следовании к месту выполнения работы или с работы на транспортном средстве, предоставленном работодателем (его представителем), либо на личном транспортном средстве в случае использования личного транспортного средства в производственных (служебных) целях по распоряжению работодателя (его представителя) или по соглашению сторон трудового договора;

- при следовании к месту служебной командировки и обратно, во время служебных поездок на общественном или служебном транспорте, а также при следовании по распоряжению работодателя (его представителя) к месту выполнения работы (поручения) и обратно, в том числе пешком;

- при следовании на транспортном средстве в качестве сменщика во время междусменного отдыха (водитель-сменщик на транспортном средстве, проводник или механик рефрижераторной секции в поезде, член бригады почтового вагона и другие);

- при работе вахтовым методом во время междусменного отдыха, а также при нахождении на судне (воздушном, морском, речном) в свободное от вахты и судовых работ время;

- при осуществлении иных правомерных действий, обусловленных трудовыми отношениями с работодателем либо совершаемых в его интересах, в том числе действий, направленных на предотвращение катастрофы, аварии или несчастного случая.

Действовавшее до 1 января 2007 года правовое регулирование (Положение о порядке обеспечения пособиями по государственному социальному страхованию, утв. Постановлением Президиума ВЦСПС от 12.11.84 № 13-6) содержало такое понятие как «трудовое увечье», фактически отождествляемое с в пути на работу или с работы (в том числе и на общественном транспорте), при несчастным случаем на производстве. В частности, временная нетрудоспособность считалась наступившей в результате трудового увечья, если несчастный случай произошел выполнении государственных или общественных обязанностей и др. В настоящее время круг ситуаций, попадающих под определение «несчастный случай на производстве», четко очерчен Федеральным законом от 24 июля 1998 года №125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», а обеспечение во всех остальных случаях наступления у работника временной нетрудоспособности регулируется Федеральным законом от 29 декабря 2006 года №255-ФЗ «Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию» и иными нормативными актами.

Профессиональное заболевание - это хроническое или острое заболевание застрахованного лица, являющееся результатом воздействия вредного (вредных) производственного (производственных) фактора (факторов) и повлекшее временную или стойкую утрату профессиональной трудоспособности.

Под острым профессиональным заболеванием (отравлением) понимается заболевание, являющееся, как правило, результатом однократного (в течение не более одного рабочего дня, одной рабочей смены) воздействия на работника вредного производственного фактора (факторов), повлекшее временную или стойкую утрату профессиональной трудоспособности.

Под хроническим профессиональным заболеванием (отравлением) понимается заболевание, являющееся результатом длительного воздействия на работника вредного производственного фактора (факторов), повлекшее временную или стойкую утрату профессиональной трудоспособности. (1)

Таким образом, Федеральный закон от 24 июля 1998 года №125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» и Постановление Правительства РФ от 15.12.2000 г. №967 Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний связывают профессиональное заболевание у застрахованного в качестве страхового случая, который влечет возникновение обязательств страховщика осуществлять обеспечение по страхованию, с двумя видами заболевания:

1) возникающими внезапно и протекающими остро;

2) проявляющимися периодически, по истечении определенного срока трудовой деятельности в виде хронической патологии, формирующейся медленно в зависимости от длительности и меры воздействия на организм вредного патогенного фактора.

Возникновение как острого, так и хронического профессионального заболевания возможно лишь при условиях труда, которые характеризуются наличием на рабочем месте вредных производственных факторов, превышающих гигиенические нормативы и способных оказывать неблагоприятное воздействие на здоровье работника (застрахованного). (2)

Разъяснение понятия «вредный производственный фактор» дано в Трудовом кодексе РФ (ст. 209) – это: производственный фактор, воздействие которого на работника может привести к его заболеванию.

Не все вредные производственные факторы могут вызвать профессиональное заболевание, а лишь те из них, которые характеризуются определенным уровнем содержания вредного вещества на рабочем месте, интенсивностью и длительностью его воздействия на работающего в условиях производства.

Констатация сведений о вредных производственных факторах и выводы в отношении их возможности при однократном или длительном воздействии вызвать профессиональное заболевание должны согласовываться с положениями Руководства по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса Р 2.2.2006-05, утвержденного Роспотребнадзором 29 июля 2005 года.

Факт утраты трудоспособности из-за несчастного случая или профзаболевания устанавливается и подтверждается медицинской организацией в соответствии с Порядком выдачи листков нетрудоспособности, утвержденном Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 1 августа 2007 г. №514.

(1) Положение о расследовании и учете профессиональных заболеваний (утв. Постановлением Правительства РФ от 15 декабря 2000 г. № 967).

(2) Письмо ФСС РФ от 29 апреля 2005 г. № 02-18/06-3810 «Обзор по вопросам экспертизы страховых случаев в связи с профессиональным заболеванием».

ФЗ Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производств

Статья 5. Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний

1. Обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний подлежат:

физические лица, выполняющие работу на основании трудового договора, заключенного со страхователем;

(в ред. Федерального закона от 08.12.2010 N 348-ФЗ)

физические лица, осужденные к лишению свободы и привлекаемые к труду страхователем.

Физические лица, выполняющие работу на основании гражданско-правового договора, подлежат обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, если в соответствии с указанным договором страхователь обязан уплачивать страховщику страховые взносы.

2. Действие настоящего Федерального закона распространяется на граждан Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства, если иное не предусмотрено федеральными законами или международными договорами Российской Федерации.

Об утверждении Положения об осуществлении обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний лиц, имеющих право на его получение и выехавших на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации

В соответствии с Федеральным законом Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 31, ст. 3803) Правительство Российской Федерации постановляет:
Утвердить прилагаемое Положение об осуществлении обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний лиц, имеющих право на его получение и выехавших на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации.

Председатель Правительства
Российской Федерации
М. КАСЬЯНОВ

Утверждено
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 17 июля 2000 N 529

П О Л О Ж Е Н И Е
об осуществлении обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний лиц, имеющих право на его получение и выехавших на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации

1. Настоящее Положение в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" определяет порядок осуществления обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (далее именуется - обеспечение по страхованию) застрахованного либо лиц, имеющих право на его получение в случае смерти застрахованного, выехавших на постоянное место жительства за пределы Российской федерации (далее именуются - пострадавшие).

2. Настоящее Положение применяется, если международными договорами Российской федерации не предусмотрен иной порядок обеспечения по страхованию пострадавших.

3. Финансирование расходов, связанных с обеспечением по страхованию пострадавших, производится Фондом социального страхования Российской Федерации (далее именуется - страховщик).

4. Обеспечение по страхованию пострадавших осуществляется страховщиком в виде:
а) единовременной страховой выплаты;
б) ежемесячных страховых выплат;
в) оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию пострадавшего в связи с повреждением его здоровья.

5. Ежемесячные страховые выплаты производятся с месяца, следующего за месяцем выезда пострадавшего на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации.

6. Единовременная страховая выплата в случае ее неполучения пострадавшим до отъезда за пределы Российской Федерации производится одновременно с первой ежемесячной страховой выплатой за пределами Российской Федерации.

7. Оплата дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию пострадавшего в связи с повреждением его здоровья производится одновременно с очередной ежемесячной страховой выплатой в порядке и на условиях, установленных для пострадавших, проживающих на территории Российской Федерации.

8. Обеспечение по страхованию производится по выбору пострадавшего путем:
а) перечисления денежных сумм на счет пострадавшего в кредитной организации на территории Российской Федерации;
б) перечисления денежных сумм на счет пострадавшего в кредитной организации в стране его постоянного проживания за пределами Российской Федерации;
в) перевода по почте денежных сумм пострадавшему в страну его постоянного проживания, если с ней заключено соглашение по обмену почтовыми денежными переводами.

9. Перечисление обеспечения по страхованию на счет пострадавшего в кредитной организации на территории Российской Федерации осуществляется в рублях.

Перечисление (перевод) обеспечения по страхованию за пределы Российской Федерации осуществляется в иностранной валюте по официальному курсу, установленному Центральным банком Российской Федерации на день совершения операции.

10. Для осуществления обеспечения по страхованию пострадавший представляет страховщику:
а) заявление по установленной страховщиком форме с указанием способа перечисления (перевода) обеспечения по страхованию;
б) справку дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации о постоянном месте жительства пострадавшего за границей.

11. Обеспечение по страхованию осуществляется при условии представления страховщику в декабре каждого года свидетельства, удостоверяющего факт нахождения пострадавшего в живых, выдаваемого в соответствии с законодательством Российской Федерации. В случае непоступления указанного свидетельства в установленный срок обеспечение по страхованию приостанавливается.
Вместо указанного свидетельства пострадавший может представить документ, подтверждающий факт нахождения пострадавшего в живых, выданный в соответствии с законодательством иностранного государства и легализованный в установленном порядке, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации.
Если этот документ написан на иностранном языке, к нему должен быть приложен перевод на русский язык, нотариально заверенный в соответствии с законодательством Российской Федерации.

12. Пострадавший, если степень утраты профессиональной трудоспособности не установлена ему бессрочно, подлежит переосвидетельствованию в порядке и сроки, установленные законодательством Российской Федерации.

13. Сообщение о приостановлении осуществления обеспечения по страхованию, об изменении его размера или прекращении его выплаты (с указанием причин) направляется пострадавшему в 10-дневный срок со дня принятия страховщиком соответствующего решения.

14. Пострадавшему, которому обеспечение по страхованию не было назначено до его выезда на постоянное место жительства за пределы Российской Федерации, указанное обеспечение назначается на основании документов (их заверенных копий), подтверждающих право пострадавшего на обеспечение по страхованию, а также документов, указанных в пункте 10 настоящего Положения.
Документы представляются страховщику через дипломатическое представительство или консульское учреждение Российской Федерации в стране постоянного проживания пострадавшего либо иным возможным способом.

15. Пострадавшему, возвратившемуся для постоянного проживания в Российскую Федерацию и не получавшему назначенных страховых выплат, обеспечение по страхованию осуществляется на общих основаниях в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Страхование выезжающих за рубеж граждан (туристов) — сложный, комплексный вид страхования. Его правовыми основами являются Требования принимающей страны по финансовому обеспечению выезжающих в страну иностранцев на весь период пребывания с учетом всех возможных неблагоприятных случайностей.

Основное содержание такого страхования представляет компенсации медицинских расходов, которые могут возникнуть в заграничной поездке вследствие внезапного заболевания или несчастного случая. Этим оно тесно смыкается с обыкновенных» страхованием от несчастного случая (в части возмещения медицинских расходов). В отличие от медицинского страхования возмещению здесь подлежат только те расходы, которые возникают вследствие внезапного заболевания или несчастного случая. Отличие же от обыкновенного страхования от несчастного случая заключается в территории действия полиса. Если речь идет об обыкновенном страховании от несчастного случая или медицинском страховании, то ответственность страховщика ограничивается, как правило, страной постоянного проживания застрахованного. В страховании граждан, выезжающих за рубеж, напротив, покрытие распространяется на зарубежные государства и не действует на территории страны постоянного проживания.

Помимо компенсации медицинских расходов такое страхование может включать и другие гарантии, причем некоторые из них (такие, как предоставление юридической помощи или помощи на дорогах) выходят за рамки личного страхования. Хотя эти гарантии могут носить частный характер, сам факт их наличия придает страхованию граждан, выезжающих за рубеж, комплексный характер.

При страховании граждан, выезжающих за рубеж, страховыми случаями обычно признаются:

§ получение платной медицинской помощи при несчастном случае и в случаях острого заболевания или обострения хронического заболевания, без оказания которой возникла бы угроза расстройства здоровья или смерть застрахованного;

§ непредвиденная внезапная утрата трудоспособности;

§ утеря багажа, денег, документов не по вине застрахованного;

§ непредвиденные расходы, необходимость которых вызвана возникновением общегражданской и автогражданской ответственности;

§ отказ от использования билетов и даже от поездки по объективным причинам;

§ неисполнение договорных обязательств туриста или турагента.

Организация страхования граждан, выезжающих за рубеж, возможна в двух формах: компенсационной и сервисной.

При компенсационной форме элемент страхования неотложной помощи отсутствует, а застрахованный в поездке не только самостоятельно оплачивает медицинские услуги, но и берет на себя их организацию. По возвращении на родину он на основании представленных документов (счета, рецепты и пр.) получает от страховщика компенсацию тех расходов, которые включены в страховое покрытие.

Преимущественное развитие получило страхование граждан, выезжающих за рубеж, в сервисной форме. Если рассматривать эту систему с позиции клиента, она выглядит следующим образом. Перед поездкой клиент заключает с российской страховой компанией договор страхования, который, как правило, гарантирует ему оплату оговоренных медицинских расходов, а также оказание соответствующих услуг. В страховом полисе указаны телефоны оперативных (сервисных) центров, по которым застрахованный обязан сообщить о факте болезни или несчастного случая. С этого момента организацией и оплатой помощи застрахованному занимается исключительно оперативный центр.

Для успешного функционирования системы необходимы как минимум два условии:

1. связь с оперативным центром должна быть доступна в течение 24 часов в сутки, включая выходные и праздничные дни;

2. в распоряжении оперативного центра должна быть разветвленная и отлаженная сеть поставщиков услуг, действующая на территории большинства стран и способная обеспечить застрахованному весь комплекс услуг от первичной госпитализации до возвращения на родину.

В отличие от других видов рискового страхования страховой тариф по страхованию граждан, выезжающих за рубеж, часто выражается в абсолютной страховой премии в расчете на один день поездки.

Основными факторами, влияющими на величину тарифа, являются:

§ возраст застрахованного;

§ страна поездки;

§ продолжительность поездки;

§ цель поездки;

§ лимит ответственности страховщика;

§ применение лимитов и франшиз;

§ способ продаж.

Для средних условий поездки в Европу и лимита ответственности страховщика, составляющего 15—20 тыс. долл., страховой тариф не превысит 2 долл. в день.