Добровольное страхование медицинских расходов

Объектом добровольного страхования медицинских расходов являются не противоречащие законодательству Республики Беларусь имущественные интересы страхователя (застрахованного лица), связанные с расходами в связи с обращением в организации здравоохранения за медицинскими услугами, включенными в страховую медицинскую программу.

Страховым случаем является факт понесенных расходов в связи с обращением застрахованного лица во время действия договора страхования в организации здравоохранения при остром или хроническом заболевании, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением лечебной, консультативной, диагностической и профилактической помощи, требующей оказания медицинских услуг в пределах их перечня, предусмотренного страховой медицинской программой.

Застрахованное лицо в соответствии с договором страхования имеет право на получение медицинских услуг, предусмотренных страховой медицинской программой.

Медицинские услуги застрахованным лицам оказываются по следующим видам страховых медицинских программ:

а) Базовая страховая медицинская программа:

АВ - амбулаторно-поликлиническая для взрослых

АД - амбулаторно-поликлиническая для детей

СВ - стационарная для взрослых

СД - стационарная для детей.

б) Комплексная страховая медицинская программа:

КВ - для взрослых

КД - для детей

Указанная программа включает амбулаторно-поликлиническую и стационарную базовые страховые медицинские программы.

в) Индивидуальная страховая медицинская программа:

Разрабатывается на основе базовых страховых медицинских программ с включением дополнительных медицинских услуг, предусмотренных правилами страхования, в том числе по ведению беременности и родов, санаторно – курортному (реабилитационному) лечению в условиях санатория (реабилитационного центра), медикаментозному обеспечению, стоматологическому лечению, кроме экстренной стоматологической помощи при острых: пульпите, периодонтите, периостите, перикоронарите, остеомиелите.

Страховщик может устанавливать в пределах страховой суммы по договору страхования отдельную страховую сумму (лимит ответственности) в отношении включенных в индивидуальную страховую медицинскую программу дополнительных медицинских услуг.

Лимит ответственности по санаторно – курортному (реабилитационному) лечению устанавливается страховщиком в размере стоимости медицинских услуг в соответствии с программой санаторно – курортной организации (реабилитационного центра), но не более 40,0% стоимости санаторной путевки.

Страховщик в соответствии с медицинским заключением, страховой медицинской программой и с профилем заболевания застрахованного лица самостоятельно принимает решение о санатории (реабилитационном центре), в котором будут предоставляться застрахованному лицу услуги по санаторно – курортному (реабилитационному) лечению.

г) «Семейный полис».

д). На основе базовых страховых медицинских программ страховщик может разрабатывать и узкоспециализированные базовые страховые медицинские программы, такие как «Гинекология», «Урология», «Эндокринология», «Офтальмология», «Отоларингология». При этом при расчете страховой премии, подлежащей уплате по договору страхования, к базовым страховым тарифам применяется корректировочный коэффициент.

Страховые медицинские программы для детей предусматриваются для лиц в возрасте от 1 (одного) месяца до 18 лет, страховые медицинские программы для взрослых предусматриваются для лиц в возрасте от 18 лет до 75 лет.

Договор страхования по «Семейному полису» заключается при предъявлении страхователем документов, подтверждающих, что лица, принимаемые на страхование, являются членами семьи страхователя. При этом страхователю выдается страховой полис с пометкой «Семейный» и список застрахованных членов семьи, который составляется в двух экземплярах для каждой из сторон договора страхования и является его неотъемлемой частью. Каждому застрахованному члену семьи выдается карточка застрахованного лица.

Страховой суммойпо договору страхования является установленная договором страхования денежная сумма, в пределах которой страховщик обязан произвести оплату медицинских услуг при обращении застрахованных лиц в организации здравоохранения в соответствии с выбранной страхователем страховой медицинской программой, если страховой случай произошел в течение срока действия договора страхования.

Страховая сумма по договору страхования устанавливается по соглашению сторон в долларах США, евро, белорусских рублях.

Страховая сумма устанавливается отдельно по каждой страховой медицинской программе. Если договором страхования предусматриваются дополнительные медицинские услуги, то страховщик вправе в пределах страховой суммы устанавливать предельную отдельную страховую сумму (лимит ответственности) по включенным дополнительным медицинским услугам. При страховании группы лиц страховая сумма устанавливается отдельно в отношении каждого застрахованного лица.

Минимальный размер страховой суммыустанавливается в следующих размерах в зависимости от валюты страховой суммы:

Для страхователей - физических лиц: 1 000 долларов США, 750 евро, 6 000 000 белорусских рублей;

Для страхователей - юридических лиц: 500 долларов США, 350 евро, 3 000 000 белорусских рублей.

Страховая сумма может быть увеличена по соглашению сторон путем внесения изменений в договор страхования с уплатой дополнительной страховой премии в порядке, предусмотренном настоящими Правилами. Внесение изменений по договору, заключенному на срок менее 1 года, не предусматривается настоящими Правилами.

Если страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю произведена страховая выплата, то последующая выплата производится в пределах разницы между страховой суммой по договору страхования и произведенной страховой выплатой.

Размер страховой премии по выбранной страховой медицинской программе определяется исходя из страховой суммы, страхового тарифа.

Страховой тариф определяется путем умножения базового годового страхового тарифа по выбранной страховой медицинской программе на соответствующие ему корректировочные коэффициенты, определяемые в зависимости от факторов, влияющих на степень риска.

Значение факторов, используемых при расчете страхового тарифа, оценивается страховщиком по результатам анализа декларации о состоянии здоровья застрахованного лица, оформляемой отдельным документом Договор страхования заключается на основании письменного заявления страхователя. Заявление о страховании составляется в двух экземплярах. Первый экземпляр заявления со всеми прилагаемыми к нему документами остается у страховщика, второй после исчисления страховой премии по договору передается страхователю. После заключения договора страхования заявление становится его неотъемлемой частью.

При страховании группы лиц страхователь – физическое лицо предоставляет заявление, страхователь – юридическое лицо, индивидуальный предприниматель предоставляет страховщику заявление и список застрахованных лиц.

Условия, содержащиеся в правилах страхования, в том числе не включенные в текст страхового полиса, обязательны для страховщика и страхователя.

В случае заключения договора страхования группы лиц, страхователем может выступать как каждый член группы в отдельности, так и руководитель (старший) группы, назначенный членами группы, о чем делается отметка в заявлении страхователя.

Договор страхования группы лиц заключается одновременно в отношении всех членов группы и на одинаковый срок.

Страхователь в течение действия договора страхования может обратиться к страховщику с заявлением о внесении изменений и (или) дополнений в договор страхования.

В договор страхования могут быть внесены следующие изменения и дополнения:

§ замена застрахованных лиц ;

§ увеличение количества застрахованных лиц;

§ уменьшение количества застрахованных лиц;

• увеличение страховой суммы по договору страхования, изменение страховой медицинской программы, включение в страховую медицинскую программу дополнительных медицинских услуг Страховщик производит расчет страховой премии, подлежащей доплате страхователем, которая рассчитывается за период со дня внесения изменений в договор страхования и до последнего дня действия договора страхования.

При включении в страховую медицинскую программу дополнительных медицинских услуг доплата страховой премии производится страхователем единовременно при внесении соответствующих изменений (дополнений) в договор страхования.

Физическое лицо, в пользу которого заключается договор страхования, обязано заполнить декларацию о состоянии здоровья застрахованного лица, для детей до 18 лет декларация заполняется родителями или законными представителями.

Указанные страхователем (застрахованным лицом) при заполнении заявления и декларации о состоянии здоровья застрахованного лица данные являются существенными обстоятельствами, влияющими на определение степени страхового риска.

По результатам декларации застрахованное лицо относится к одной из четырех групп здоровья:

первая группа здоровья Д-1: практически здоровые лица с отсутствием жалоб, наследственных и хронических заболеваний в анамнезе; редкими (не чаще одного раза за год) острыми заболеваниями;

вторая группа здоровья Д-2: лица с наличием хронических заболеваний в стадии стойкой ремиссии с редкими обострениями без нарушения функций органов и систем; наличием в анамнезе острых заболеваний не чаще двух раз в год;

третья группа здоровья Д-3: лица, страдающие хроническими заболеваниями в стадии компенсации (с нарушениями функций органов и систем не выше 1 степени) с редкими обострениями (не чаще одного раза в год); наличием в анамнезе частых (более двух раз в год) острых заболеваний; работавшие или работающие на производстве с вредными условиями труда; проживавшие или проживающие на территории, подвергшейся радиоактивному загрязнению; курящие (более 20 сигарет в день); употребляющие алкоголь чаще 1 раза в неделю;

четвертая группа Д-4: лица с наличием хронических заболеваний в стадии обострения с умеренным (не выше 2-ой степени) нарушением функций органов (систем), высокий риск острых заболеваний.

По результатам декларации о состоянии здоровья застрахованного лица страховщик вправе потребовать у страхователя (застрахованного лица) дополнительную медицинскую документацию.

Договор страхования заключается:

• в отношении граждан Республики Беларусь сроком 1 год;
• в отношении иностранных граждан, лиц без гражданства на срок пребывания в Республике Беларусь, но не более, чем на 1 год;
• в отношении граждан Республики Беларусь, выезжающих за пределы Республики Беларусь на срок пребывания за границей, но не более, чем на 1 год.

В случае обращения застрахованного лица в организацию здравоохранения медицинские услуги оказываются ему на основании документа, удостоверяющего личность застрахованного лица, страхового полиса (карточки застрахованного лица), а также в соответствии с режимом функционирования организации здравоохранения.

Организация здравоохранения оказывает медицинские услуги застрахованному лицу в соответствии со страховой медицинской программой. На каждое застрахованное лицо в организациях здравоохранения оформляется медицинская документация установленного образца.

Для получения страховой выплаты выгодоприобретатель после оказания медицинских услуг застрахованному лицу предоставляет страховщику следующие документы:

§ счет-фактуру с указанием суммы расходов, понесенных по оказанию застрахованному лицу медицинских услуг;

§ акт приемки – передачи оказанных медицинских услуг (реестр отпущенных медицинских препаратов) или справку – счет;

§ выписной эпикриз при оказании стационарной (или санаторной) помощи;

§ иные документы, относительно оказания медицинских услуг застрахованному лицу.

При оказании медицинских услуг нескольким застрахованным лицам выгодоприобретатель может предоставлять сводные платежные документы, акты, счета, справки.

По решению страховщика (когда оказываются медицинские услуги большого объема и (или) стоимости) страховая выплата может осуществляться страховщиком до окончания оказания медицинских услуг застрахованному лицу.

В случае возникновения споров по вопросу оплаты размера (объема), вида медицинских расходов, качества медицинских услуг заинтересованная сторона (страхователь, застрахованное лицо, организация здравоохранения) имеет право потребовать проведения экспертизы. Экспертиза проводится за счет ее инициатора.

На основании представленных документов, страховщик в течение 10 рабочих дней принимает решение о признании или непризнании заявленного случая страховым либо об отказе в осуществлении страховой выплаты. Решение о признании заявленного случая страховым оформляется путем составления акта о страховом случае.

Страховая выплата производится выгодоприобретателю после составления акта о страховом случае в сроки, установленные договором о сотрудничестве, заключенным между страховщиком и выгодоприобретателем. Страховая выплата выгодоприобретателю на территории Республики Беларусь производится в белорусских рублях, выгодоприобретателю за границей Республики Беларусь - в валюте, установленной договором о сотрудничестве.

По согласованию со страховщиком страховая выплата может быть произведена застрахованному лицу (его законному представителю), понесшему расходы в связи с оказанием ему медицинских услуг при наступлении страхового случая.

Для решения вопроса о страховой выплате по расходам, оплаченным страхователем (застрахованным лицом) самостоятельно, страхователь (застрахованное лицо) должен в течении 10 рабочих дней после оплаты предоставить следующие документы:

§ заявление о страховом случае;

§ оригинал документа, подтверждающего факт обращения за медицинской помощью и содержащего дату обращения, сроки оказания медицинских услуг, диагноз заболевания, перечень оказанных медицинских услуг, их стоимость;

§ оригинал документа, подтверждающего оплату медицинских услуг.

Страховая выплата страхователю (застрахованному лицу), оплатившему по согласованию со страховщиком медицинские расходы самостоятельно, выплачивается в белорусских рублях в течение 10 дней со дня подписания акта о страховом случае.

Тема №8.2