Фонды обязательного медицинского страхования

В эпоху СССР здравоохранение полностью финансировалось за счет средств государственного и республиканских бюджетов. В новое время финансирование российского здравоохранения осуществлялось за счет таких денежных потоков как

1) медицинское страхование;

2) финансирование за счет и бюджетов публичных образований;

3) платежи частных лиц (платные медицинские услуги).

Однако, специфика медицинских услуг доказывает использование в финансировании этого социального блага, в первую очередь, страхового метода перераспределения ресурсов. Медицинское вмешательство может быть вызвано как причинами приобретенного заболевания, обладающего признаком случайности, так и врожденного заболевания, сопровождающего человека на протяжении всей жизни, что обуславливает непериодичность финансирования здравоохранения. Кроме того, терапия, как процесс восстановления жизнедеятельности человека, может восприниматься последним с разной степенью эффективности и как следствие - обладать различными качественными и стоимостными характеристиками. По этой причине между пациентом и медицинским учреждением должен находиться посредник (страховая компания), который, с одной стороны, берет на себя роль контролера качества и защищает финансовые интересы пациента, а с другой - согласует с медицинской организацией стоимость терапии наиболее распространенных заболеваний, делая тем самым медицинские услуги минимально-затратными.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является разновидностью социального страхования с той особенностью, что в этой сфере защищаются интересы физических лиц, получая бесплатную помощь, оказываемую им медицинскими организациями в оговоренных объемах. Для целей осуществления этого вида страхования Постановлением Верховного Совета РФ № 4543-1 от 24.02.1993г. были созданы Федеральный и Территориальные фонды ОМС.

Первоначально в качестве страховщика выступал не только ФФОМС, но и существующие в субъектах РФ ТФОМС, каждый из которых при наличии собственного бюджета обладал функциями администратора доходов в области сбора части страховых взносов.

Основные функции в области медицинского страхования возлагались на Территориальные фонды ОМС. Эти организации получали средства на формирование бюджетов за счет страховых взносов, рассчитанных по тарифу 2% от ФОТ, и непосредственно обеспечивали реализацию Закона РФ от 28.06.1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в РФ» в субъекте РФ. ТФОМС сотрудничали с действующими страховыми медицинскими организациями, целью которых являлось перечисление оплаты стоимости медицинских услуг, предоставляемых уполномоченными медицинскими организациями в соответствии с Территориальными программами ОМС. Необходимость включения страховых медицинских организаций в систему ОМС была обусловлена тем, что система ОМС дополняется механизмом добровольного медицинского страхования (ДМС), носящим коммерческий индивидуальный характер, благодаря чему каждый застрахованный гарантированно получает не только установленный минимум медицинских услуг, закрепленный в программах ОМС, но и дополнительную помощь, выходящую за ее границы.

Напротив, ключевыми задачами ФФОМС являлись:

· аккумулирование денежных средств, предназначенных для обеспечения финансовой устойчивости системы ОМС уплачиваемых страхователями по тарифу в 1,1%;

· выравнивание финансовых условий деятельности ТФОМС в рамках Базовой программы ОМС путем направления им дополнительных средств на выполнение Территориальных программ ОМС;

· финансирование национального проекта «Здоровье»;

· организационно-методическая и научно-исследовательская деятельность и ряд других управленческих полномочий.

В 2010-2011 гг. система ОМС была реформирована. В соответствии с положениями Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» финансирование гарантированного государством объема медицинских услуг стало осуществляться только за счет бюджета ФФОМС, который приобрел статус единоличного страховщика. В эти годы была сделана попытка внедрить механизм одноканального финансирования, в соответствии с которым 100% стоимости медицинской услуги, предоставляемой человеку медицинской организацией, должно компенсироваться из средств ТФОМС за счет субсидии, получаемой из ФФОМС, аккумулирующего все страховые взносы (рис.5.4.1).

Страхователь - работодатель

Страхов-щик ФФОМС

ТФОМС

Страховая медицин-ская организа-ция

Медицин-ская организа-ция ОМС

Страхователь - субъект РФ

Рис. 5.4.1. Формирование одноканального денежного потока в системе ОМС

Подобная модель финансирования способствует более равномерному распределению денежных ресурсов, что создаст предпосылки для эффективного финансирования здравоохранения, приводит к улучшению качества медицинской помощи и обеспечивает ее экстерриториальность.

Одновременно в соответствии с поправками в закон № 212-ФЗ суммарная величина страхового тарифа была увеличена до 5,1% от ФОТ. Как и в случае расчетов страховых взносов в бюджеты ПФР и ФСС, для страхователей - плательщиков взносов в ФФОМС применялись пороговые значения базы для расчетов в размере 568 000 рублей, что делало систему уплаты взносов регрессивной. Но в 2015 году данное пороговое значение в части расчета страховых взносов в ФФОМС было отменено. В отношении неработающего населения страхователем выступают субъекты России, которые уплачивают в бюджет ФФОМС взносы в сумме 18 864 руб. на каждого неработающего застрахованного с учетом применяемых региональных коэффициентов (см. Федеральный закон от 30.11.2011 г. № 354-ФЗ «О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения»).

В результате данных преобразований показатели бюджета ФФОМС за 2012г увеличились на 300% по отношению к аналогичным показателям 2011 года. Однако в результате роста латентной безработицы в 2014-2015 годах бюджет ФФОМС был принят с дефицитом в 43 млрд рублей.

Росту бюджета ФФОМС по сравнению с 2011 годом способствовало и расширение ОМС за счет включения в него т.н. высокотехнологичной помощи (см. Постановление Правительства РФ от 18.10.2013 г. № 932 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов»).

Доходы бюджета ФФОМС в условиях механизма одноканального финансирования образуются за счет:

· страховых взносов страхователей, занимающих в структуре доходов бюджета ФФОМС в 2014 г. 98%, и имеющих тенденцию к росту (см. Федеральный закон от 1.12.2014 г. № 387-ФЗ «О бюджете Федерального фонда ОМС на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов»);

· трансфертов из бюджетов субъектов России;

· трансфертов из федерального бюджета на выполнение федеральных целевых программ в рамках ОМС, и напротив, имеющих тенденции к снижению;

· добровольных взносов юридических и физических лиц;

· доходов от использования временно свободных финансовых средств;

· недоимки по страховым взносам, налоговым платежам;

· начисленным пени и штрафам.

В основе расчета субвенций бюджетам ТФОМС для финансирования территориальных программ ОМС лежит средний подушевой норматив финансирования, составляющий в 2015 г. величину 11 599 рублей (на 12,3% больше, чем в 2014 году). Помимо субвенций из ФФОМС, бюджеты ТФОМС получают из субъектов РФ трансферты на финансовое обеспечение дополнительных видов медицинской помощи, не установленных базовой программой ОМС.

Средства ТФОМС расходуются на реализацию Территориальных программ ОМС и ведение страховыми медицинскими организациями документооборота в этой сфере. Так, ТФОМС предоставляет страховым медицинским организациям целевые средства в соответствии с заявками исходя из количества застрахованных лиц (по данным оформления полисов ОМС) и устанавливаемых региональных подушевых нормативов финансирования, а страховые компании в свою очередь оплачивают медицинским учреждениям расходы на помощь, в рамках Территориальных программ ОМС и в том числе – в порядке выдачи авансов для бесперебойной деятельности.

Медицинские организации, участвующие в системе ОМС, оказывают медицинские услуги в соответствии с имеющимися лицензиями и установленными стандартами и руководствуясь Методическими рекомендациями Минздрава РФ и ФСС РФ от 18.08.2000 г / 21.08.2000 г. №№ 2510/9362-34; 02-08/10-1977П «Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)». Применение данного документа позволяет медицинской организации определиться с соотношением затрат на лечение пациента - объему медицинских услуг в рамках проводимой диагностики и терапии.

На сегодняшний день в системе ОМС преобладают государственные и муниципальные учреждения системы здравоохранения. Помимо страховых платежей из бюджетов ТФОМС деятельность этих организаций финансируется за счет:

1) бюджетных субсидий публично-правового образования - учредителя на выполнение государственного (муниципального) задания;

2) средств от приносящей доход деятельности;

3) ДМС, если учреждение имеет технические или HR ресурсы для оказания медицинских услуг, традиционно выходящих за пределы финансирования ОМС.

Как можно заметить, такую модель финансирования вряд ли можно именовать «одноканальной».

Негосударственные медицинские организации обладая правом на участие в системе ОМС с осторожностью относятся к данному виду финансирования. В 22014 году количество коммерческих медицинских организаций участвующих в ОМС составляло 17% от общего числа медицинских организаций. Незначительность этого показателя объясняется убыточностью для коммерческих медицинских организаций медицинских услуг, оплачиваемых из расчета подушевых нормативов, принятых в системе ОМС.

Данные проблемы, а также аналитические показатели состояния здоровья граждан[76] подпитывают непрекращающиеся дискуссии о механизме финансирования здравоохранения. Так, исследование, проведенные в Первом МГМУ им. И.М.Сеченова[77], показало, что страны с высокой эффективностью страховой модели финансирования здравоохранения, выражаемой в высоком качестве медицинских услуг (Швейцария, Япония, Израиль), характеризуются рядом тождественных параметров, а именно:

· высокий уровень ВВП;

· высокая плотность населения;

· равномерная заселенность территории;

· эффективная транспортная инфраструктура;

· высокий уровень развития культуры потребления социальных услуг.

Напротив страны, в которых названные критерии недостаточны или отсутствуют (Канада, Австралия, Норвегия, Финляндия), используют модель бюджетного финансирования медицинских услуг. США на этом фоне является исключением по причине большой, неравномерно заселенной территорией при высокоразвитом рынке медицинских услуг (в 2007 г. доходы медперсонала США составили 16,2% при условии, что в 2008 г. 15% населения США не имели допуска к страховой медицине). На этом фоне Россия не «вписывается» в перечень стран, в которых страховая медицинская помощь является эффективной. Помимо этого, утверждение о том, что в России существует система ОМС вызывает сомнение по причине того, что:

· страховщик (ФФОМС не формирует и не инвестируют страховые резервы, благодаря чему страховая медицина является дотационной;

· страховой тариф статичен, не учитывает изменений динамики заболеваемости и определяется потребностями в финансировании деятельности медицинских организаций;

· расчет вышеупомянутого «подушевого норматива финансирования» осуществляется благодаря распределению всех застрахованных в субъекте России в 4 половозрастные группы, параметры которых кореллируют с возможностью выполнения ими трудовых функций, и как следствие – с участием в формировании доходов ФФОМС за счет формирования ФОТ, но не учитывают особенности морфологических изменений человеческого организма (см. Приказ Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 г. № 158н «Об утверждении Правил ОМС»).

В обществе все чаще звучит предложение о возврате к модели прямого бюджетного финансирования здравоохранения как наиболее соответствующей реалиям территориального, демографического и экономического положения России. Однако названное предложение остается дискуссионным.

Ключевые понятия

Обязательное социальное страхование, государственные внебюджетные фонды, страхования пенсия, пенсионная формула, выплатной резерв, материнский капитал, электронный больничный лист, класс профессионального риска, обязательное медицинское страхование, подушевой норматив, одноканальное финансирование территориальная программа ОМС.

Вопросы для обсуждения на научно-исследовательском семинаре.

1. Определите место ГВФ в бюджетной системе России.

2. Охарактеризуйте динамику и структуру доходов и расходов бюджетов ГВФ.

3. Назовите ключевые моменты реформы пенсионной системы 2013 г.

4. Поясните, за счет каких факторов рассчитывается величина пенсии по старости в 2015 году.

5. Охарактеризуйте основные пособия, подлежащие уплате за счет ФСС.

6. Какой порядок расчета пособия по временной нетрудоспособности?

7. Определите схему взаимодействия субъектов систем ОМС, ДМС и сферы платных медицинских услуг.

8. Проанализируйте источники финансирования системы здравоохранения на примере России и индустриальных стран.

Задания для самостоятельной работы

1. Оцените перспективы размещения пенсионных накоплений в ПФР / НПФ в условиях извлечения стабильного дохода на протяжении всего срока трудовой деятельности.

2. При помощи пенсионного калькулятора (http://www.pfrf.ru/spec/raschet_pensii) проведите расчет потенциально возможной пенсии лица 1992 г.р. с ежемесячным доходом в 50 000 рублей и сроком дожития в 25 лет.

3. Составьте сравнительную характеристику контрольной деятельности осуществляемой органами управления ПФР/ФСС и контрольными подразделениями ФНС за исполнением страхователями своих обязательств. Определите достоинства и недостатки контрольной деятельности органов управления ПФР/ФСС.

4. Рассчитайте величину пособия по временной нетрудоспособности российского гражданина в условиях: (1) извлечения постоянного дохода; (2) роста дохода застрахованного; (3) снижения дохода до нормативно-допустимого минимума.

5. Проведите исследование системы ОМС на индивидуально-определенном примере в целях выявления противоречий между (1) стоимостью страхового возмещения (2) порядком и сроками финансирования организации системы здравоохранения и (3) качеством предоставленной медицинской услуги.

Список рекомендуемой литературы

1. Федеральный закон от 15.12.2001 г. № 167-ФЗ «Об обязательном пенсионном страховании в РФ».

2. Федеральный закон от 28.12.2013 г. № 400-ФЗ «О страховых пенсиях»

3. Федеральный закон от 28.12.2013 г. № 424-ФЗ «О накопительной пенсии».

4. Федеральный закон от 29.12.2006 г. № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством».

5. Федеральный закон от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании».

6. Федеральный закон от 24.07.2009 г. № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд РФ, Фонд социального страхования РФ, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования».

7. Масгрейв Ричард А., Масгрейв Пегги Б. Государственные финансы: теория и практика. М.: Бизнес-Атлас, 2009.

8. Стендинг, Гай. Прекариат: новый опасный класс. М.: Ад Маргинем Пресс, 2014.

9. Рейтман, Л.И. Страховое дело: учебник. М.: Банковский и биржевой научно-консультационный центр, 1992.

10. Соловьев, А.К. Актуарные расчеты в пенсионном страховании. М.: Финансы и статистика, 2006.

11. Жигас М.Г., Васильева Ю.А. «Проблемы и перспективы функционирования Фонда социального страхования РФ» // Известия УрГЭУ 2011 № 5(37) С. 35-38.