Фонды обязательного медицинского страхования

ОМС в России законодательно регулируется ФЗ РФ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ.

Фонды обязательного медицинского страхования РФ созданы и функционируют на двух уровнях – федеральном и территориальном.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования РФ (далее – ФФОМС) осуществляет свою деятельность на основании Устава ФФОМС, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 29.07.1998 г. № 857.

ФФОМС реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования. Федеральный фонд является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением.

ФФОМС является юридическим лицом, имеет самостоятельный баланс, обособленное имущество, счета в учреждениях Центрального банка Российской Федерации и других кредитных организациях, печать со своим наименованием, штампы и бланки установленного образца. Основными задачами Федерального фонда являются:

1. финансовое обеспечение прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования;

2. обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

3. аккумулирование финансовых средств Федерального фонда для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

В целях выполнения основных задач ФФОМС:

1. осуществляет выравнивание финансовых условий деятельности ТФОМС в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования;

2. разрабатывает и в установленном порядке вносит предложения о размере взносов на обязательное медицинское страхование;

3. осуществляет в соответствии с установленным порядком аккумулирование финансовых средств ФФОМС;

4. выделяет в установленном порядке средства территориальным ФОМС, в том числе на безвозвратной и возвратной основе, для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;

5. осуществляет совместно с ТФОМС и органами ФНС РФ за своевременным и полным перечислением страховых взносов в ФОМС;

6. осуществляет совместно с территориальными ФОМС контроль за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения соответствующих ревизий и целевых проверок;

7. осуществляет в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования;

8. вносит в установленном порядке предложения по совершенствованию законодательных и иных нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

9. участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования граждан;

10. осуществляет сбор и анализ информации, в том числе о финансовых средствах системы обязательного медицинского страхования, и представляет соответствующие материалы в Правительство Российской Федерации;

11. организует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, подготовку специалистов для системы обязательного медицинского страхования;

12. изучает и обобщает практику применения нормативных правовых актов по вопросам обязательного медицинского страхования;

13. обеспечивает в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, организацию научно-исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования;

14. участвует в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, в международном сотрудничестве по вопросам обязательного медицинского страхования;

15. ежегодно в установленном порядке представляет в Правительство Российской Федерации проекты федеральных законов об утверждении бюджета Федерального фонда на соответствующий год и о его исполнении;

16. осуществляет в соответствии с законодательством Российской Федерации расходы на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами.

Финансовые средства ФФОМС являются федеральной собственностью, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат. Финансовые средства Федерального фонда образуются за счет:

1. части страховых взносов (отчислений) хозяйствующих субъектов и иных организаций на обязательное медицинское страхование в размерах, устанавливаемых федеральным законом;

2. ассигнований из федерального бюджета на выполнение федеральных целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования;

3. добровольных взносов юридических и физических лиц;

4. доходов от использования временно свободных финансовых средств и других видов доходов.

Временно свободные финансовые средства Федерального фонда в целях защиты их от инфляции размещаются в банковских депозитах и могут использоваться для приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг.

Деятельность территориальных фондов обязательного медицинского страхования РФ (далее – ТФОМС) осуществляется в соответствии с Положением «О территориальном фонде обязательного медицинского страхования», утвержденным Постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.1993 г. № 4543-1 (в ред. ФЗ от 05.08.2000 г. № 118-ФЗ).

ТФОМС является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением. Территориальный фонд является юридическим лицом.

Основными задачами Территориального фонда являются:

1. обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;

2. обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан;

3. достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования;

4. обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика:

1) участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации;

2) аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом;

3) получает от органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицинское страхование, необходимую информацию для осуществления обязательного медицинского страхования;

4) осуществляет администрирование доходов бюджета Федерального фонда, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регистрирует и снимает с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;

5) начисляет недоимку по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, штрафы и пени и взыскивает их со страхователей для неработающих граждан в порядке, аналогичном порядку, установленному статьей 18 Федерального закона от 24 июля 2009 года N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования";

6) утверждает для страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

7) предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, страховой медицинской организации и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования;

8) обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с настоящим Федеральным законом;

9) ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

10) вправе предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу;

11) вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу;

12) осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии;

13) собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации;

14) ведет реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации;

15) ведет реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации;

16) ведет региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц;

17) обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа;

18) осуществляет подготовку и переподготовку кадров для осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Финансовые средства Территориального фонда образуются за счет:

· страховых взносов предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности на обязательное медицинское страхование в размерах, устанавливаемых Правительством Российской Федерации, а также средств, предусматриваемых органами исполнительной власти в соответствующих бюджетах на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

· доходов, получаемых от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств Территориального фонда;

· финансовых средств, взыскиваемых со страхователей, медицинских учреждений и других юридических и физических лиц в результате предъявления им регрессных требований;

· добровольных взносов физических и юридических лиц;

· иных поступлений, не запрещенных законодательством Российской Федерации.

Выравнивание финансовых ресурсов, направляемых на проведение обязательного медицинскою страхования, производится путем передачи средств Территориального фонда филиалам до достижения установленного на территории среднедушевого норматива.

Временно свободные финансовые средства Территориального фонда в целях их защиты от инфляции используются для размещения банковских депозитов и приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг.

Финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных полномочий, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Плательщиками страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации.

Страховщиком по обязательному медицинскому страхованию является Федеральный фонд в рамках реализации базовой программыобязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Схема ОМС[9]

Структура системы ОМС Приморского края[10]

Для реализации полномочий территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства.

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере ОМС ‑ страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с законодательством и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией. Страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию, деятельность.

В случае, если на территориях субъектов Российской Федерации отсутствуют страховые медицинские организации, их полномочия осуществляются ТФОМС.

Застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении ОМС путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации и др.

В соответствии с проводимой реформой здравоохранения каждый человек, независимо от прописки, имеет прав выбирать для лечения любое медучреждение, если оно работает в системе ОМС.

Медицинские организации, желающие в 2012 году участвовать в государственной программе ОМС, должны до 1 сент. 2011 года подать заявление в ТФОМС. После подачи заявления ТФОМС включит медучреждение в специальный реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. При этом включенные в реестр медучреждения не имеют права в течение года, в котором они осуществляют деятельность в сфере ОМС, выйти из этого реестра, за исключением случаев ликвидации медучреждения, его банкротства и т.п.

Таким образом, участвовать в ОМС теперь могут не только государственные медицинские учреждения, но также организации любой организационно-правовой формы, а также индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной медицинской практикой.

Медицинские организации имеют право:

1) получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

2) обжаловать заключения страховой медицинской организации и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Медицинские организации обязаны:

1) бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования;

2) вести в соответствии с настоящим Федеральным законом персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

3) предоставлять страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

4) предоставлять отчетность о деятельности в сфере обязательного медицинского страхования в порядке и по формам, которые установлены Федеральным фондом;

5) использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования;

6) размещать на своем официальном сайте в сети Интернет информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи;

7) предоставлять застрахованным лицам, страховым медицинским организациям и территориальному фонду сведения о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи, показателях доступности и качества медицинской помощи;

8) выполнять иные обязанности в соответствии с настоящим Федеральным законом.

Целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет:

1) средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

2) средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Федеральным законом «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2011 год и на плановый период 2012 и 2013 годов» от 08.12.2010 № 333-ФЗ утверждены основные характеристики бюджета ФФОМС на 2011 год:

1) прогнозируемый общий объем доходов бюджета Фонда в сумме 335 968 300,0 тыс. рублей, в том числе за счет межбюджетных трансфертов, получаемых из федерального бюджета в сумме 21 140 700,0 тыс. рублей;

2) общий объем расходов бюджета Фонда в сумме 335 968 300,0 тыс. рублей, в том числе межбюджетные трансферты, предоставляемые бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации в сумме 18 000 000,0 тыс. рублей.

Законом Приморского края «О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Приморского края на 2011 год» от 22.12.2010 г № 720-КЗ утверждены основные характеристики бюджета ТФОМС Приморского края на 2011 год:

1)общий объем доходов бюджета фонда – в сумме 8 241 131,48 тыс. рублей, в том числе за счет межбюджетных трансфертов, получаемых из бюджета ФФМС – в сумме 2 010 961,20 тыс. рублей, из краевого бюджета – в сумме 3 564 009,00тыс. рублей;

2)общий объем расходов бюджета фонда – в сумме 8 241 131,48 тыс. рублей.