Порядок выплаты страхового обеспечения

10.1.Для получения страховой выплаты Страховщику предоставляются Страхователем (Застрахованным), а в случае его смерти - Выгодоприобретателем (наследником), следующие документы:

10.1.1. В случае травматического повреждения:

а) заявление на страховую выплату;

б) договор (выписка из договора с указанием всех существенных условий страхования) или страховой полис;

в) заверенная печатью и подписью справка медицинского учреждения о лечении по поводу травмы или другой подтверждающий документ, в котором должны быть указаны дата и обстоятельства травмы, диагноз, длительность лечения, проведенные лечебно-диагностические (медицинские) мероприятия;

г) документ, удостоверяющий факт временной нетрудоспособности (больничный лист);

д) акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 (в случае получения производственной травмы);

е) документ, удостоверяющий личность получателя страховой выплаты.

10.1.2. В случае инвалидности:

а) заявление на страховую выплату;

б) договор (выписка из договора с указанием всех существенных условий страхования) или страховой полис;

в) заключение бюро медико-социальной экспертизы об установлении группы инвалидности;

г) больничный лист и/или справка об оказании медицинской помощи, заверенная подписью и печатью;

д) акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 (в случае установления потери трудоспособности в результате производственной травмы);

е) выписка из истории болезни, содержащая информацию об имевшихся у Застрахованного в течение 12 месяцев, предшествовавших заключению договора, заболеваниях, о прохождении лечения или нахождении на диспансерном учете, об имевшихся на момент заключения договора хронических, наследственных, профессиональных заболеваниях, а также клинико-лабораторным обоснованием диагноза заболевания, послужившего причиной инвалидности;

ж) документ, удостоверяющий личность получателя страховой выплаты.

10.1.3. В случае смерти Застрахованного:

а) заявление на страховую выплату;

б) договор (выписка из договора с указанием всех существенных условий страхования) или страховой полис;

в) свидетельство о смерти;

г) справка медицинского учреждения о причине смерти;

д) выписка из протокола органа внутренних дел либо акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1 (в случае смерти Застрахованного в результате производственной травмы);

ж) распоряжение Застрахованного о назначении Выгодоприобретателя, если оно было составлено отдельно;

з) свидетельство о вступлении в права наследования (если в договоре (полисе) не указан Выгодоприобретатель);

и) документ, удостоверяющий личность получателя страховой выплаты.

10.1.4. В случае временной утраты трудоспособности:

а) заявление на страховую выплату;

б) договор (выписка из договора с указанием всех существенных условий страхования) или страховой полис;

в) документ, удостоверяющий факт временной нетрудоспособности и ее продолжительности (больничный лист);

д) документ, удостоверяющий личность получателя страховой выплаты.

10.1.5. В случае заболевания:

а) заявление на страховую выплату;

б) договор (выписка из договора с указанием всех существенных условий страхования) или страховой полис;

в) выписка из истории болезни, содержащая информацию об имевшихся у Застрахованного в течение 12 месяцев, предшествовавших заключению договора, заболеваниях, о прохождении лечения или нахождении на диспансерном учете, об имевшихся на момент заключения договора хронических, наследственных, профессиональных заболеваниях, а также клинико-лабораторным обоснованием диагноза заболевания, заявляемого в качестве страхового случая;

г) карта эпидемиологического расследования в случае инфекционного заболевания;

д) документ, удостоверяющий личность получателя страховой выплаты.

10.1.6. В случае госпитализации:

а) заявление на страховую выплату;

б) договор (выписка из договора с указанием всех существенных условий страхования) или страховой полис;

в) выписка из медицинской карты стационарного больного (истории болезни);

г) выписка из истории болезни, содержащая информацию об имевшихся у Застрахованного в течение 12 месяцев, предшествовавших заключению договора, заболеваниях, о прохождении лечения или нахождении на диспансерном учете, об имевшихся на момент заключения договора хронических, наследственных, профессиональных заболеваниях, а также клинико-лабораторным обоснованием диагноза заболевания, послужившего причиной госпитализации;

д) документ, удостоверяющий личность получателя страховой выплаты.

Указанные в п.10.1. документы предоставляются в виде оригиналов. По согласованию со Страховщиком документы могут быть предоставлены в копиях, заверенных выдавшим их органом. Факт предоставления Страхователем (Застрахованным, Выгодоприобретателем) заявления и подтверждающих документов удостоверяется отметкой о получении уполномоченным работником Страховщика.

Заявление на страховую выплату по временной утрате трудоспособности и госпитализации может быть принято Страховщиком только по окончании периода нетрудоспособности или госпитализации, соответственно.

10.2. Если для решения вопроса о выплате страхового обеспечения Страховщику потребуется дополнительная информация, он имеет право требовать от Застрахованного прохождения медицинской экспертизы в указанном им лечебном учреждении.

10.3. Страховщик имеет право затребовать и другие документы, не указанные в п.10.1. Правил, если с учетом конкретных обстоятельств отсутствие таких документов делает невозможным установление факта страхового случая и определение размера страховой выплаты.

10.4. Выплата страхового обеспечения осуществляется в следующих размерах:

10.4.1. Притравматическом повреждении (п.п.3.2.1. Правил) - в зависимости от условий договора страхования: в размере процента от страховой суммы, определяемого по «Таблице размеров страхового обеспечения, подлежащего выплате в связи со страховыми случаями с учетом характера повреждения» или за срок лечения в размере от 0,1% до 1,0% (конкретный процент выплаты определяется Страхователем и указывается сторонами в договоре страхования) от страховой суммы за каждый день временной нетрудоспособности, начиная с 1-го дня, но не более 100 дней по одному страховому случаю и не выше страховой суммы, при условии, что лечение продолжалось непрерывно более 7-ми дней. Если в договоре не указан вариант страховой выплаты (по Таблице или по дням нетрудоспособности), то страховое обеспечение определяется по «Таблице размеров страхового обеспечения, подлежащего выплате в связи со страховыми случаями с учетом характера повреждения».

10.4.2. При постоянной утрате трудоспособности (п.п.3.2.2. Правил) страховое обеспечение выплачивается в следующих размерах от величины страховой суммы: при установлении I группы инвалидности - 100%, II группы - 75%, III группы - 50%, категории «ребенок-инвалид» – 50 %. Договором страхования может быть предусмотрена выплата иного процента от страховой суммы по каждой группе инвалидности. В отношении заемщика кредита, если это особо предусмотрено договором, при установлении II группы инвалидности страховое обеспечение выплачивается в размере 100% страховой суммы.

10.4.3. В случае смерти Застрахованного (п.п.3.2.3. Правил) страховое обеспечение выплачивается в размере 100% страховой суммы.

10.4.4. В случае временной утраты трудоспособности (п.п.3.3.1. Правил) - в размере от 0,1% до 1,0% (конкретный процент выплаты определяется Страхователем и указывается сторонами в договоре страхования) от страховой суммы за каждый день временной нетрудоспособности, начиная с 1-го дня, но не более 100 дней по одному страховому случаю и не выше страховой суммы, при условии, что лечение продолжалось непрерывно более 7-ми дней. Если в договоре не указан процент выплаты, то страховое обеспечение определяется в размере 0,1% от страховой суммы.

10.4.5. В случае заболевания (п.п.3.3.2. Правил) – в размере 100% страховой суммы.

10.4.6. В случае госпитализации (п.п.3.3.3. Правил) - в размере от 0,1% до 1,0% (конкретный процент выплаты определяется Страхователем и указывается сторонами в договоре страхования) от страховой суммы за каждый день госпитализации, начиная с 1-го дня, но не более 100 дней по одному страховому случаю и не выше страховой суммы. Если в договоре не указан процент выплаты, то страховое обеспечение определяется в размере 0,1% от страховой суммы.

10.5. В случае травматического повреждения, постоянной утраты Застрахованным трудоспособности, временной утраты трудоспособности, заболевания, госпитализации выплата страхового обеспечения производится Застрахованному. В случае смерти Застрахованного выплата страхового обеспечения производится Выгодоприобретателю, указанному в договоре страхования; если Выгодоприобретатель не был назначен, страховое обеспечение выплачивается наследникам Застрахованного по закону, при этом, выплата производится в установленной договором страхования пропорции (если пропорция не установлена, сумма выплаты делится равными частями). Если на момент страховой выплаты Застрахованный является несовершеннолетним, страховая выплата производится одному из родителей или другому родственнику, с которым он проживает.

10.6. Если после смерти Застрахованного последовала смерть Выгодоприобретателя, который не получил причитающуюся ему страховую выплату, то страховое обеспечение выплачивается наследникам Выгодоприобретателя, которые должны предоставить Страховщику свидетельство о праве на наследство.

10.7. Выплата страхового обеспечения может быть произведена представителю Застрахованного, Выгодоприобретателя или наследника по доверенности, оформленной в установленном законом порядке.

10.8. Из суммы подлежащего выплате страхового обеспечения Страховщик вправе удержать недополученные на момент страхового случая страховые взносы, в т.ч. срок оплаты которых еще не наступил, если договором страхования предусмотрена оплата страховой премии в рассрочку.

10.9. Страховая выплата может быть произведена:

10.9.1. Путем безналичного перечисления на счет Застрахованного, Выгодоприобретателя или наследника в указанном им кредитном учреждении, при этом, датой выплаты признается дата списания денежных средств с расчетного счета Страховщика (его представителя);

10.9.2. Наличными деньгами, при этом датой выплаты признается дата получения Застрахованным, Выгодоприобретателем или наследником денежных средств из кассы Страховщика (его представителя).

10.10. Страховщик вправе отказать в выплате страхового обеспечения, если:

а) Страхователь сообщил Страховщику заведомо ложные сведения о состоянии здоровья Застрахованного на момент заключения договора страхования;

б) Страхователь (Застрахованный, Выгодоприобретатель) не предоставил Страховщику документы, необходимые для признания наступившего события страховым случаем и определения размера страховой выплаты.

10.11. Решение об отказе в страховой выплате принимается Страховщиком и сообщается Страхователю (Застрахованному, Выгодоприобретателю) в письменной форме с мотивированным обоснованием причин отказа. Отказ Страховщика произвести страховую выплату может быть обжалован Страхователем в судебном порядке.

10.12. При страховании с валютным эквивалентом страховое обеспечение выплачивается в рублях по курсу Центрального банка РФ, установленному для данной валюты на дату выплаты (перечисления). При этом, при расчете страхового обеспечения данное условие применяется в случае, если валютный курс не превышает максимального курса для выплат, под которым понимается курс для данной валюты, установленный Центральным банком РФ на дату оплаты страховой премии (первого ее взноса), увеличенный на 1% (один процент) за каждый месяц (в т.ч. неполный), прошедший с момента оплаты премии. В случае, если курс валюты, установленный Центральным банком РФ, превысит вышеуказанный максимальный курс, размер страхового обеспечения определяется исходя из максимального курса.

ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ

11.1. Споры, возникающие при исполнении условий договора страхования, разрешаются сторонами в процессе переговоров. При недостижении соглашения спор разрешается в порядке, установленном действующим законодательством РФ.

Приложение 1

к Правилам страхования

от несчастных случаев и болезней

Базовые тарифные ставки по страхованию на случай наступления событий, указанных в п.3.2. Правил

(% от страховой суммы)

Таблица 1

Страховые случаи	Тарифная ставка
1. Травматическое повреждение
1.1. Выплата страхового обеспечения по Таблице размеров страхового обеспечения, подлежащего выплате в связи со страховыми случаями с учетом характера повреждения	0,21
1.2. Выплата страхового обеспечения в проценте от страховой суммы за каждый день временной нетрудоспособности	0,15
2. Постоянная полная или частичная утрата трудоспособности с установлением инвалидности	0,31
2.1. Постоянная полная или частичная утрата трудоспособности заемщика кредита с установлением I или II группы инвалидности (страховая выплата при установлении II группы инвалидности производится в размере 100% страховой суммы)	0,26
3. Смерть Застрахованного лица	0,45

Страховщик вправе применить к базовым тарифным ставкам поправочные коэффициенты, учитывающие факторы риска, а именно:

- возраст застрахованного (от 0,5 до 1,3);

- род занятий застрахованного (от 0,7 до 1,5);

- численность застрахованных (от 0,1 до 1,0);

- занятие спортом (от 1,0 до 5,0);

- иные факторы, влияющие на степень риска (от 0,5 до 1,5).

Кроме того, страховщик применяет поправочные коэффициенты к базовым тарифным ставкам при изменении процента выплат по следующим страховым случаям:

а) при травматическом повреждении (если договор заключен на условиях выплаты по дням нетрудоспособности):

- коэффициент 0,7, если процент выплаты по договору определен в диапазоне от 0,1 до 0,5%;

- коэффициент 1,3, если процент выплаты по договору определен в диапазоне от 0,5 до 1,0%;

б) при установлении инвалидности:

- коэффициент 0,7, если установленный по договору процент выплаты меньше процента, установленного Правилами страхования;

- коэффициент 1,2, если установленный по договору процент выплаты больше процента (но не более 100%), установленного Правилами страхования.

Базовые тарифные ставки по страхованию на случай наступления событий, указанных в п.3.3. Правил

(% от страховой суммы)

Таблица 2

Страховые случаи	Тарифная ставка
1. Временная утрата трудоспособности в результате заболевания	3,61
2. Заболевание	8,84
3. Госпитализация в результате заболевания или несчастного случая	2,46

- состояние здоровья застрахованного (от 0,5 до 1,5);

- возраст застрахованного (от 0,7 до 1,3);

- род занятий, условия жизнедеятельности застрахованного (от 0,7 до 1,5);

- численность застрахованных (от 0,1 до 1,0);

- перечень заболеваний, включаемых в договор страхования (от 0,3 до 1,3);

- иные факторы, влияющие на степень риска (от 0,5 до 1,5).

Кроме того, страховщик применяет поправочные коэффициенты к базовым тарифным ставкам при изменении процента выплат по временной утрате трудоспособности и госпитализации:

- коэффициент 0,7, если процент выплаты по договору определен в диапазоне от 0,1 до 0,5%;

- коэффициент 1,3, если процент выплаты по договору определен в диапазоне от 0,5 до 1,0%.

Приложение 2

к Правилам страхования

от несчастных случаев и болезней

Образец

ПОЛИС № ________ от «___» ______20___г.

страхования от несчастных случаев и болезней

Настоящим удостоверяется, что «Национальная страховая группа – «РОСЭНЕРГО» – Страховщик и Страхователь:

Ф.И.О./ наименование организации
Местонахождение (адрес регистрации)
ОГРН ИНН	Паспорт серия №

в соответствии с «Правилами страхования от несчастных случаев и болезней» Страховщика заключили договор страхования имущественных интересов, связанных с причинением вреда жизни и здоровью Застрахованного, которым признается:

Ф.И.О. или ссылка на список Застрахованных
Адрес регистрации	Паспорт серия №
Дата рождения	Род занятий, профессия (должность)

Страховые случаи	Страховая сумма, руб.	Страховая премия, руб.

Итого страховая премия по договору руб.
уплачивается q единовременно q в рассрочку q наличными деньгами q безналичным путем
Первый (единовременный) взнос в сумме ______________________________________ руб. уплачен «___» __________20___г. Второй взнос в сумме _______________________________________________ руб. подлежит уплате до «___» ________20___г.
Срок страхования с 00 час. 00 мин. «___» ________20___г. по 24 час. 00 мин «___» ________20___г.	Время действия страховой защиты
Страховая выплата в случае травматического повреждения qпо Таблице qпо дням нетрудоспособности ____% от страховой суммы за каждый день временной нетрудоспособности

Выгодоприобретатель (Ф.И.О./ наименование организации)

Подпись Застрахованного

Страхователь с условиями договора согласен, полис и Правила страхования получил ________________/_____________________________________/ подпись Ф.И.О. м.п.

Страховщик (адрес, банковские реквизиты, тел.): ________________/_____________________________________/ подпись Ф.И.О. м.п.

Приложение 3

к Правилам страхования

от несчастных случаев и болезней

Образец

от несчастных случаев и болезней

Договор №________-___/НБ-__