Динамика восстановления речевой функции

Динамика восстановления речевой функции зависит как от фор­мы афазии, нейродинамических факторов работы мозга в целом, ин­теллектуально-характерологических особенностей больного, так и от организации восстановительного обучения: контакт с больным, дози­ровка логопедической нагрузки, адекватность логопедических прие­мов работы и т.д. Коме того, имеет значение этап заболевания. В на­стоящих методических рекомендациях приведены описания типовых результатов восстановления речевой функции у больных с разными формами афазии на трех этапах восстановительного обучения.

АФФЕРЕНТНАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ

Результаты первого этапа обучения

Врезультате работы, как правило, удается затормозить речевой эмбол, если он имел место. Появляются адекватные ситуации, высо-

Часть II ВОССТАНОВЛЕНИЕ НЕРЕЧЕВЫХ ФУНКЦИЙ

С одной стороны, в основе формирования речевой функции ле­жит разнообразная предметная и символическая деятельность чело- I века, с другой — овладение видами неречевой деятельности требует участия речи.

Взаимоотношение нарушения речевой деятельности (афазии) и j неречевых функций (агнозии, апраксии) может быть двояким:

1. Расстройства неречевой функции могут лежать в основе той
или иной формы афазии. Так, например, оральная апраксия обу­
словливает синдром моторной афазии, а нарушение сложных форм
симультанного синтеза — семантическую афазию.

2. Расстройства неречевых функций могут выступать самостоя- ]
тельно или в качестве сочетающихся с афазией, т.е. быть в рядопо- ]
ложенных, а не причинно-следственных отношениях. Их наличие в 1
синдроме определяется размером и местом положения очага.

Поэтому при определенной форме афазии одни неречевые рас-стройстваявляются закономерными, другие— нет (при условии, I что у больного нет другого очага, не связанного с тем, который вы- I звал афазию). Так, расстройства конструктивно-пространственной деятельности или нарушения схемы тела закономерно сочетаются с1 афферентной моторной афазией ввиду близости мозговых зон, от-ветственныхза их реализацию, и при этом не типичны, например, \ для динамической афазии. Или: первичная акалькулия чаще всего сочетается с семантической и реже — с моторными афазиями.

В работе описаны расстройства неречевых функций, наиболее J часто сочетающихся с той или иной формой афазии, а также основ- I ные принципы их преодоления. Кроме того, рассматриваются соци- ] ально-психологические аспекты использования определенных ви- I дов неречевой деятельности. В частности, раскрываются основные ] задачи и содержание занятий, на которых неречевая деятельность 1 используется в конечном счете для наиболее полной социальной I адаптации больных. Оригинальными, не описанными ранее, видами ] этих занятий являются те, которые рассчитаны на использованием предметно-практической деятельности, а также средств невербаль- 1 ной коммуникации. Эти виды работы учитывают тесную связь вер- ] бально-невербальных взаимоотношений в структуре высшей психи- ] ческой деятельности человека, а также демонстрируют стимули- j рующее влияние невербальной деятельности на речевую функцию. I Материал излагается в соответствии с широко известными пред- j ставлениями отечественной и зарубежной нейропсихологии, в част- 1

ности, с теоретическими концепциями А.Р. Лурия, А.Н. Леонтьева, Е.П. Кок, С.Ф. Семенова, F. Silverman, G. Gianotti и др.

ОСНОВНЫЕ ВИДЫ НАРУШЕНИЙ НЕРЕЧЕВЫХ ФУНКЦИЙ

Агнозии (зрительные, слуховые, тактильные)

Зрительные агнозии.

Зрительное восприятие является основным каналом, по которо­му человек получает информацию об окружающем мире. Как и все психические процессы человека зрительное восприятие— прижиз­ненно формируемый активный процесс. В основе зрительной перцеп­ции лежит рефлекторный акт, содержащий афферентные и эффе­рентные звенья. Сформированное восприятие обладает свойствами произвольности, избирательности, предметности, константности, категориальности. Общий принцип работы зрительной системы со­стоит в симультанности анализа и синтеза зрительной информации.

Выделено несколько основных форм зрительного восприятия: предмет, пространство, движение, цвет, символ.

Зрительные агнозии характеризуются нарушением опознания объектов и изображений действительности, воспринимаемых зри­тельно при отсутствии элементарных расстройств зрения. Зритель­ные агнозии являются следствием поражения коркового звена зри­тельного анализатора, преимущественно 18 и 19 полей по Бродма-ну, чаще нарушения в зрительном восприятии обнаруживаются при двусторонних, но иногда и односторонних поражениях височно-затылочных и теменно-затылочных зон мозга.

Наличие различных видов нарушений зрительного гнозиса сви­детельствует о высоко дифференцированном представительстве в зрительной коре различных классов зрительных образов.

В соответствии с формами зрительного восприятия клиниче­ские наблюдения позволили выделить следующие виды зритель­ных агнозий:

а) предметная агнозия;

б) оптико-постранственная агнозия (апрактогнозия);

в) буквенная и цифровая агнозия;

г) агнозия на цвета;

д) агнозия на лица.

Предметная агнозия

Этот вид агнозии характеризуется нарушением узнавания предметов или их изображений, В основе лежат дефекты опознания

формы, контуров предмета. Как правило, предметная агнозия воз- 1 никает при двусторонних поражениях височно-затылочных отделов ] мозга, однако может быть вызвана и односторонним поражением 1 правого или левого полушария.

Двусторонние очаги обусловливают серьезные расстройства предметного гнозиса, больные не узнают даже простых изображе­ний обиходных предметов, путают сходные изображения.

При односторонних височно-затылочных очагах, расположен­ных в правом полушарии, дефекты опознания предметных изобра- | жениЙ проявляются в основном в:

— фрагментарности восприятия образа;

— тенденции к дополнению образа до целого по догадке;

— неспособности выделить индивидуальные характеристики, 1
присущие непосредственно данному, конкретному предмету.

При односторонних очагах, расположенных в задневисочных 1 отделах левого полушария, больные не распознают предметы, изо- J браженные стилизованно, перечеркнутые и наложенные друг на | друга предметы. В целом характер расстройств сходен с правопо-1 лушарными, но, как правило, симптомы нарушений выражены мяг- j че, зачастую необходимы специальные экспериментальные условия I для их выявления. Специфичными для левосторонних поражений являются трудности называния объектов, воспринимаемых оптиче- j ски, т.е. имеет место «оптическая предметная афазия» (по термино- ,1 логии Е.П. Кок). Характерно, что называние тех же предметов, вое- | принимаемых не оптически, а тактильно, на ощупь, может не вызы­вать у больных соответствующих затруднений.

Вариантом оптико-гностических расстройств является симуль- J тайная агнозия (синдром Балинта). Этот вид расстройств характери- 1 зуется сужением объема восприятия до одного объекта. Больные I хорошо воспринимают отдельные предметы, но не в состоянии уви- I деть группу предметов, охватить ситуацию, изображенную на сю- I жетной картинке. Симультанная агнозия возникает при правополу- I тарном или двустороннем поражении затылочных систем мозга.

Оптико-пространственная агнозия

Функция оптико-пространственного гнозиса осуществляется бла- j годаря комплексному взаимодействию нескольких анализаторных сие- 1 тем (зрительной, слуховой, тактильной, вестибулярной). Пространст- 1 венными признаками зрительных изображений являются: величина, I удаленность, направленность, взаиморасположенность объектов.

Расстройства оптико-пространственной деятельности возника- I ют преимущественно при повреждении верхнетеменных и теменно- I

затылочных отделов коры левого или правого полушарий мозга. Особенно грубо указанные расстройства проявляются при симмет­ричных двусторонних очагах указанной локализации. А.Р. Лурия рассматривал о пти ко-пространстве иные нарушения как дефект син­теза информации различной модальности: зрительной, вестибуляр­ной, кинестетической. Как правило, оптико-пространственные на­рушения проявляются в осуществлении многих видов психической деятельности: двигательной, конструктивной, в вербально-логи-ческих операциях речи, в письме, счете. По характеру они различны в зависимости от стороны поражения мозга.

Левололушариые очаги приводят к нарушениям пространствен­но-ориентировочной деятельности, а именно к недостаточности:

— схематических представлений о пространственных соотно­
шениях объектов действительности (больные не в состоянии осу­
ществить поворот фигуры в пространстве, не ориентируются в гео­
графической карте, часах, пространственных играх и т.д.);

— обобщенного восприятия пространственных взаимоотноше­
ний предметов (больные не могут соотнести схематическое изобра­
жение конкретной пространственной ситуации с реальным изобра­
жением);

— различных видов конструктивной деятельности, рисования;

— схемы тела (аутотопоагнозш);

— называния и понимания слов, обозначающих пространствен­
ные взаимоотношения, предлогов с пространственным значени­
ем — «на», «в», «под», «над» и т.д., наречий типа «далеко», «сбоку»,
«внизу» и т.д. На основе этих вербальных трудностей возникает аг-
рамматизм, характерный для больных с семантической афазией
(подробнее см. описание речевых статусов в ч. I);

— идентификации и называния пальцев рук (пальцевая агнозия);

-— функций письма и чтения (в основе— дефект аналитико-синтетических, симультанно осуществляемых действий по звуко-буквенному анализу состава слова).

Правополушарные очаги значительно чаще, чем левополушар-ные, обусловливают:

— симультанную агнозию, при которой больные не способны
оценить смысл сюжетной картинки в связи с фрагментарностью
изображения пространственной ситуации, хотя узнавание отдель­
ных объектов, как правило, остается сохранным;

— нарушение опознания знакомой пространственной ситуации,
неспособность воспроизведения ее по памяти;

— нарушение схемы тела, когда больной не ориентируется в
расположении частей тела, воспринимает их искаженными по вели­
чине, диспропорциональными, особенно в контрлатеральной очагу

поражения левой половине тела. Как следствие нарушения схемы тела и ослабления зрительного контроля возникают трудности по- I строения движения в пространстве, т.е. апрактоагнозш, прояв­ляющаяся в распаде упроченных бытовых навыков.

Наиболее ярким и характерным симптомом оптико-пространст- I венных расстройств, возникающих при поражении правого полуша­рия мозга, является односторонняя пространственная агнозия (ОПА). Феномен игнорирования левой половины пространства при поражении правого полушария мозга возникает столь же часто, как и афазия при поражении левого полушария. Синдром ОПА возникает как результат суммы нескольких составляющих: нарушения схемы ; тела, анозогнозии (...), пространственных и визуальных расстройств. В клиническом опыте синдром ОПА встречается часто представ­ленным полимодально (фиксированный синдром ОПА), но может проявляться и избирательно (редуцированный синдром ОПА).

Феномен фиксированной ОПА характеризуется тем, что боль- 1 ные не воспринимают зрительные, слуховые, тактильные стимулы, I исходящие из левой половины пространства. Редуцированный ва­риант расстройств может распространяться дифференцированно на I каждую из модальностей, испытывать частичную компенсацию за 1 счет сохранных модальностей. Редуцированный синдром наблюда- ' ется при повреждении преимущественно корковых зон больших j полушарий. Феномен фиксированной ОПА является следствием поражений как коры, так и глубинных подкорковых структур мозга. ]

Буквенная агнозия — это нарушение обобщенного восприятия и j называния букв, обусловленное очагом поражения, расположенным в височно-затылочных отделах левого, доминантного по речи по- 1 лушария. Больные с буквенной агнозией путают буквы по оптиче- J ской близости, по зеркальному расположению элементов букв и т.д. | На этой основе возникает первичная оптическая алексия с харак- \ терными для нее литеральными паралексиями, т.е. взаимозаменами сходных по графическому рисунку букв.

Буквенная агнозия может иметь место, хотя и редко, при суб- 1 доминантных височных поражениях. Она возникает здесь как след- \ ствие фрагментарности восприятия образов, в том числе и буквен- j ных. Так, буква «Н» может быть опознана как «М», буква «В» как j неверно представленная буква «Р» и т.д. Вместе с тем буквенную , агнозию, а следовательно и оптическую алексию можно отнести к I числу типично доминантных, т.е. левополушарных симптомов, в отличие, например, от агнозии на лица, которая является типичным ; симптомом суб доминантных, правополушарных поражений. Анало­гичная структура нарушений лежит в основе расстройств цифрового I гнозиса.

Агнозияна лица (прозопагнозия)

Она представляет собой избирательное гностическое расстрой­ство, проявляющееся в трудностях опознания знакомых лиц. В от­дельных случаях при грубом проявлении дефекта больные не узна­ют своих близких, фотографии из семейного альбома, не могут представить, описать знакомое лицо, оценивают людей по случай­ным признакам (родинки, прическа и т.п.), а также по голосу, жес­тикуляции. В редких случаях больные с подобными нарушениями затрудняются в оценке мимики эмоций, выраженных на лице, а также видят их искаженными, в гримасе.

Агнозия на лица обусловлена очагом поражения височно-теменно-затылочных отделов правого, субдоминантного полуша­рия. Ее наличие в синдроме расстройств высших психических функций является важным диагностическим фактором при необхо­димости топической диагностики. Для исследования лицевого гно-зиса рекомендуется подбирать портреты широко известных, «зна­менитых» людей. Прозопагнозия часто сопровождается нарушени­ем топографической памяти, апракто-гностическими дефектами. Феномен остается недостаточно изученным. Разные авторы предла­гают неоднозначные гипотезы его объяснения (например, как част­ный вариант аутотопоагнозии, сенсибилизированный вариант пред­метной и симультанной агнозии, как непосредственный оптико-мнестический дефект).

Агнозия на цвета

Данный вид агнозии обусловлен поражением височно-затылоч­ных отделов как левого, доминантного, так и правого, субдоминант­ного, полушарий. Цветовая агнозия по доминантному типу характе­ризуется нарушением абстрактности, обобщенности при восприятии Цвета. На это впервые указал К. Гольдштейн, связав невозможность больных с агнозией на цвета и с сохранными интеллектуальными способностями в других видах высшей психической деятельности подбирать оттенки цвета для того, чтобы составить из них единую цветовую гамму. Однако, современные данные свидетельствуют не о глобальном снижении «категориальной установки» и обобщения при афазии, а о существовании специфически избирательного рас­стройства, сопровождающегося забыванием названий цветов.

В отличие от нарушений абстрактного, обобщенного воспри­ятия цвета при доминантных синдромах агнозия на цвета по субдо­минантному типу проявляется в элементарном неузнавании цветов, невозможности их идентификации. Нарушение восприятия цвета,

если оно обусловлено не периферическими дефектами цветоощу- 1 щения, является комплексом нескольких факторов: сенсорного, ре- I чевого, мнестического и собственно гностического.