Клиническое интервью как процедура сбора информации

Уже давно клиническое интервьюирование считается естественным, простым и удобным методом сбора информации. Интервью, в широком смысле того слова, используют во всех сферах нашего общества. Например, когда отец хочет узнать у своей дочери-школьницы, что она делала в школе, он использует определенный формат интервью. Скорее всего, он сядет напротив спросит: "Чем ты сегодня занималась в школе?" или "Ты узнала сегодня то-то новое?" В данной ситуации такой подход к интервью как технике сбора информации, скорее всего, с треском провалится (девочка ответит: Ничем" или "Ничего", затем включит телевизор или побежит к подружкам).

Однако клиническое интервьюирование — не единственный метод сбора информации о человеке. В некоторых случаях психиатры предпочитают [257] анкетирование, измерение физиологических параметров, проведение ролевой игры, непосредственное наблюдение за поведением клиентов в естественной обстановке. Например, для определения склонности к самоубийству используется Suicidal Behaviors Questionnaire ("Опросник для выявления суицидального поведения") (Osman, Bagge & Gutierrez, 2001), для выявления сексуальных отклонений применяется плетизмограф[7]. Вернемся к отцу, который хочет узнать, чем занималась в школе его дочь, — он может позвонить ее учительнице или даже попросить дочь заполнить небольшую анкету.

Несмотря на то, что существуют альтернативы клиническому интервьюированию, для большинства специалистов в сфере охраны психического здоровья оно представляет собой естественный и незаменимый инструмент сбора информации. Многие из нас не выбрали бы свою нынешнюю работу, если бы она не давала возможности того личного контакта и душевной близости с клиентами, которые возможны благодаря клиническому интервью. Однако до сих пор не утратил актуальности поставленный учеными вопрос: "Можно ли считать клиническое интервью надежным и действенным методом получения информации?" Как вы можете догадаться, ответ на этот вопрос сложен и зависит от типа информации, которую вы пытаетесь получить.

В 1954 году известный психолог Пол Мил опубликовал, как он потом говорил, "маленькую неудобную книгу" под названием Clinical versus Statistical Prediction ("Клинический прогноз против статистического") (Meehl, 1954, 1986). Эта книга выражала довольно спорное на то время мнение о том, что тесты и анкеты точнее определяют особенности человеческого поведения и психики, чем клиническое интервьюирование и клиническая интуиция. Современная научная литература по психодиагностике и прогнозированию поддерживает революционные взгляды Мила (Garb, 1998; Karon, 2000). Статистические и компьютерные модели лучше справляются с задачей объективного анализа большого объема данных и точного прогнозирования, чем клиницисты. Неприятный для нас научный факт [258] состоит в том, что клинические интервьюеры более склонны к субъективности, предвзятости, самоуверенности и другим свойственным человеку слабостям, чем статистические или компьютерные модели.

Однако, как и во многих других сферах, человеческий контакт или человеческий разум незаменимы. Это особенно касается тех случаев, когда необходимо найти взаимопонимание, получить глубоко личную информацию и предложить творческую гипотезу относительно конкретного клиента. Чисто механические или компьютерные модели не могут справиться с этими функциями. Как пишет Б. Кэрон, "богатые качественные данные, получаемые посредством интервью, составляют то, что клиницисты подразумевают под клиническими данными — данными, которые могут относиться к неограниченному количеству измерений и которые человеческий разум может проанализировать и решить, что именно из них имеет значение" (Karon, 2000, р. 231) и "субъективная клиническая интерпретация качественных клинических данных необходима для понимания человеческой личности во всем ее многообразии и богатстве" (ibid., р. 232).

Клиническое интервью как техника сбора информации в XXI веке может временно оказаться в немилости, несмотря на его многочисленные преимущества. Это было бы печально, потому что в качестве "широко раскинутой сети" для сбора потенциально важной информации клиническое интервью остается вполне жизнеспособным, даже предпочтительным методом. Конечно, клиницисту следует быть внимательным, чтобы избежать неадекватных выводов, поскольку именно в этой области, как показывают исследования, мы более всего склонны ошибаться. Однако как метод сбора информации широчайшего спектра и выработки гипотез о человеческой личности и поведении правильно проведенное клиническое интервью остается незаменимым.

Наконец, со всем уважением к П. Милу (Meehl, 1954, 1986) и его исследованиям в области клинического и статистического подходов к диагностированию, необходимо сказать, что вряд ли стоит искусственно разделять эти подходы как конфликтующие. Вместо этого, как вы уже, наверное, догадались, мы предлагаем использовать и клинические, и статистические подходы к диагностированию для получения надежных и валидных данных. Соответственно, специалисты, скорее всего, будут проводить клиническое интервьюирование, анкетирование, обращаться за информацией к родителям, учителям или другим людям из окружения клиентов, чтобы использовать все возможности для получения потенциально значимых данных. Кроме того, как говорится в следующем разделе, современные подходы к диагностическому интервьюированию используют многие высокоструктурированные [259] и стандартизированные процедуры. Это делается отчасти для того, чтобы решить проблему субъективности, изначально присущую методу клинического интервьюирования. Мы вернемся к вопросу научности клинического интервьюирования в главе 10.

РЕЗЮМЕ

Теоретики и практики разработали различные модели для описания структуры клинического интервью — слагаемых его действий и их временных характеристик. В этой главе для освещения событий типичного интервью и задач клинициста используется модель С. Шея (Shea, 1998).

Вступительная часть начинается с первого контакта клиента и интервьюера. Для интервьюера очень важно планировать первый контакт с потенциальным клиентом. Некоторые специалисты при первой встрече с клиентом используют стандартные процедуры, которые могут быть восприняты как искусственные или отстраненные. Поэтому рекомендуется найти золотую середину между стандартизацией и гибкостью. Во вступительной части терапист должен объяснить клиенту ключевые аспекты интервью — принцип конфиденциальности и задачи.

Все теоретические школы отмечают важность установления эмоционального контакта с клиентом. Существует множество стратегий, или техник, для установления взаимопонимания. Некоторые из них направлены на преодоление страха клиента перед терапией с помощью объяснения, ободрения, вежливого предисловия, беседы и гибкости.

Начало интервью отсчитывается с того момента, когда терапист впервые задает клиенту открытый вопрос о его состоянии. Начало обычно состоит из нескольких действий, включая вводный вопрос интервьюера, отклик клиента, оценку интервьюером возможностей последнего к самовыражению. О завершении начала интервью говорят тогда, когда терапист адекватно выслушал самостоятельные попытки клиента изложить причины своего обращения за профессиональной помощью.

Основная часть интервью направлена прежде всего на сбор информации. Сбор информации зависит частично от цели интервьюера и частично от того, какой клинический материал обнаружится во время интервью. Важный компонент клинического интервьюирования, который входит в его основную часть, — диагностика и оценка психических и эмоциональных проблем или расстройств клиента.

Заключительная часть интервью подразумевает переход от сбора информации к деятельности, подготавливающей клиента к окончанию встречи. [260]

Часто и клиент, и интервьюер чувствуют напряжение на этом этапе интервью, поскольку время заканчивается, но еще остается возможность получить больше информации или обсудить какие-то чувства. Интервьюер должен обобщить самые важные проблемы, которые были затронуты во время интервью, дать клиенту надежду на то, что изменения к лучшему возможны, и предоставить клиенту определенные полномочия, позволив ему задать вопросы или оценить встречу.

Окончание интервью иногда вскрывает важные конфликты, связанные с расставанием, — как у клиента, так и у интервьюера. В конце интервью клиенты могут выражать гнев, разочарование, облегчение и другие сильные эмоциональные реакции. Эти реакции могут отражать неразрешенные конфликты клиента, связанные с предыдущими ситуациями расставания с важными для него людьми. Интервьюеру необходимо заранее спланировать эффективное окончание клинического интервью.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Данная глава включает различные темы, сведенные вместе для объяснения структуры и последовательности клинического интервью. Приведенные ниже источники помогут вам глубже понять принципы структурирования и оценки при проведении клинического интервью.

American Psychiatric Association. (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed., text rev.). Washington, DC: Author. Каждый специалист в области психического здоровья должен ознакомиться с "Диагностическим и статистическим руководством по психическим расстройствам" (DSM-IV-TR) — стандартом классификации в психиатрии.

Foley, R., & Sharf, В. F. (1981). The five interviewing techniques most frequently overlooked by primary care physicians. Behavioral Medicine, 8, 2631. Статья "Пять методик интервьюирования, которыми чаще всего пренебрегают лечащие врачи" описывает временную структурную модель клинического интервью. Авторы обсуждают критерии эффективного интервьюирования клиентов, которые они считают самыми важными.

Meehl, Р. Е. (1954). Clinical versus statistical prediction: A theoretical analysis and a review of the evidence. Northvale, NJ: Jason Aronson, Inc. Хотя "Клинический прогноз против статистического: теоретический анализ и обзор случаев" — работа 50-летней давности, приведенное в ней сравнение преимуществ клинического и статистического прогнозирования до сих пор уместно и интересно. В 1986 году Мил утверждал, что 90% того, что он написал в 1954 году, до сих пор актуально.

Othmer, Е., & Othmer, S. С. (1994). The clinical interview using DSM-IV (Vol. 1: Fundamentals). Washington, DC: American Psychiatric Press. В главе 2 книги "Клиническое интервью с использованием DSM-IV' обсуждаются стратегии установления эмоционального контакта с пациентом.

Shea, S. С. (1998). Psychiatric interviewing: The art of understanding. Philadelphia: W. B. Saunders. Вторая глава книги "Психиатрическое интервьюирование: искусство понимания" называется "Динамическая структура клинического интервью". Глава включает глубокое описание временной структуры, типичной для большинства диагностических интервью.

Smail, D. (1997). Illusion & reality: the meaning of anxiety. London: Constable and Company. Работа Д. Смейла "Иллюзия и реальность: значение тревожности", хотя и несколько противоречива, подчеркивает важность изучения роли общества и наших современных политических систем в возникновении и усугублении психических расстройств.

[1] Принятое в англоязычных странах обращение к незамужней женщине. — Прим. ред.

[2] Принятое в англоязычных странах обращение к замужней женщине. — Прим. ред.

[3] В отечественной культуре принято обращение по имени и отчеству. Впрочем, в данном случае это относится именно к ситуации обращения при первой встрече. После первого знакомства с клиентом многие психологи-консультанты и психотерапевты предлагают перейти на обращение по имени (и, естественно, на "вы "). — Прим. ред.

[4] Весьма неудачный вводный вопрос — на него и в англоязычной, и в нашей культуре принято отвечать стандартно: "Спасибо, хорошо ". — Прим. ред.

[5] Концепция локуса контроля разработана Дж. Роттером. Локус контроля означает группу субъективных мнений или убеждений относительно связи между поведением и его последствиями в форме наград или наказаний. — Прим. ред.

[6] Невротическая анорексия — отсутствие аппетита, возникающее при неврозах в связи с перевозбуждением коры головного мозга, чаще психогенно. — Прим. ред.

[7] Плетизмограф — прибор для регистрации малейших изменений объема органов (пальца, конечностей, ушной раковины и проч.) животных и человека, зависящих от состояния кровеносных сосудов; может использоваться также для измерения изменений в объеме полового члена. В последнем случае плетизмограф представляет собой пластичный чехольчик, наполненный ртутью, который надевается на пенис испытуемого. Чехольчик соединяется проводами с блоком, снабженным видеоэкраном и устройством записи данных. Любые изменения в размере пениса, даже те, которые не ощущаются самим испытуемым, фиксируются и записываются, в то время как сам испытуемый смотрит сексуально возбуждающие видеофильмы (картинки или слайды) либо слушает кассеты с описанием сцен наподобие совращения малолетних. Специальное программное обеспечение позволяет создать таблицу, где будет представлена "степень возбуждения, соответствующая каждому стимулу". — Прим. ред.