Терапевтический лекарственный мониторинг
Терапевтическим лекарственным мониторингом называют обеспечение оптимального терапевтического эффекта лекарства путем управления его концентрацией в сыворотке крови. Терапевтический лекарственный мониторинг исходит из положения о том, что оптимальное действие лекарства реализуется в том случае, если его уровень в крови находится в диапазоне терапевтических концентраций.
Прежде чем перейти к обсуждению принципов терапевтического лекарственного мониторинга следует остановиться на вопросе об уместности его применения:
| Мониторинг неприемлем | Мониторинг необходим |
| · Если лекарство можно дозировать путем четкого измерения его эффекта: [ Гипотензивные средства дозируют мониторируя уровень АД; [ Сахаропонижающие средства при диабете дозируют мониторируя уровень глюкозы крови. · Если концентрация лекарства не коррелирует с его эффектом. Например, в том случае, если лекарственное средство необратимо инактивирует фермент или рецептор. При этом лекарство может быть уже выведено, но его эффект сохраняется. Так действуют некоторые противоопухолевые средства. · Если при заболевании возможно непредсказуемое изменение параметров фармакокинетики. Например, при инфаркте миокарда изменяется уровень кислого a1-гликопротеина и доля связанных с ним оснóвных лекарств. | · Если концентрация лекарства четко коррелирует с его фармакологическим эффектом, который трудно измерить количественно с высокой точностью. · Если желаемое действие лекарства связано с подавлением спорадических приступов болезни (приступы судорог, аритмии). · Если диапазон между терапевтическим и токсическим уровнем лекарства узкий (например, у дигоксина он отличается всего в 2 раза). · Чтобы проверить добросовестность соблюдения пациентом врачебных назначений. |
Терапевтический лекарственный мониторинг включает в себя контроль за терапевтической концентрацией лекарства в крови и коррекцию нагрузочной и поддерживающей доз в зависимости от полученных данных о концентрации лекарства.
1. Контроль за терапевтической концентрацией лекарства. Если лекарственное средство имеет короткий период полуэлиминации, то необходимо определить концентрацию лекарственного средства дважды – на ее пике (т.е. через 5-10 мин после введения в вену) и на ее минимуме (т.е. непосредственно перед следующей инъекцией). Если лекарство имеет длительный период полуэлиминации (более 6-8 ч), то можно ограничиться единичным измерением концентрации перед очередным введением лекарства (т.е. в области ее минимума).
2. Коррекция нагрузочной дозы лекарства. Если после введения пациенту нагрузочной дозы ожидаемая терапевтическая концентрация (Cтер, ожид) не была достигнута, то необходимо рассчитать дополнительную нагрузочную дозу, которая составляет:
3. Коррекция поддерживающей дозы лекарства. Для коррекции поддерживающей дозы, если желаемую терапевтическую концентрацию не удается удерживать, используют соотношение:
, отсюда .
4. Коррекция дозы лекарства в зависимости от степени нарушения функции органов элиминации. Заболевания почек или сниженный сердечный выброс обычно приводят к уменьшению клиренса лекарств, которые выводятся почками. При коррекции дозы обычно исходят из предположения, что степень снижения экскреции лекарства пропорциональна степени снижения клиренса креатинина:
, тогда .
Данный подход непригоден, если лекарство элиминируется почечным и внепочечным путями. В этом случае следует учитывать долю лекарства, которое элиминируется внепочечным путем:
Например, элиминация амоксициллина на 10% осуществляется печенью и на 90% - почечным путем. Если у пациента клиренс креатинина составляет 25 мл/мин (снижен на ¾) то искомая доза лекарства для него:
.
В общем случае, процесс терапевтического лекарственного мониторинга должен включать в себя последовательное выполнение следующих этапов:
1. Выбрать целевую концентрацию лекарства (обычно она указана в справочной литературе).
2. На основании данных о Vd и Cl рассчитать поддерживающую и нагрузочную дозы лекарства, после чего ввести их.
3. Зарегистрировать реакцию пациента и определить концентрацию лекарства в плазме крови.
4. Если реакция пациента или уровень лекарства у него в организме отличаются от ожидаемых, пересчитать показатели Vd и Cl и повторить этапы 2 и 3 с учетом данных пересмотра.