Наложение грудных электродов
Наложение грудных электродов
• V1— четвертое межреберье по правому краю грудины;
• V2 — четвертое межреберье по левому краю грудины;
• V3 — на середине линии, соединяющей отведения V2 и V4 ;
• V4 — пятое межреберье по левой срединно-ключичной линии;
• V5— на том же горизонтальном уровне, что и V4 по левой передней подмышечной линии;
• V6– по левой средней подмышечной линии на том же горизонтальном уровне, что и V4 и V5.
•V7 - V9 (продолжение грудных отведений на левую половину спины),
•V3R - V6R (зеркальное отражение грудных отведений V3 - V6 на правую половину грудной клетки).
Анализ ЭКГ
Ø Общая схема расшифровки ЭКГ
Ø Проверка правильности регистрации ЭКГ.
Ø Анализ сердечного ритма и проводимости:
l оценка регулярности сердечных сокращений,
l подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС),
l определение источника возбуждения,
l оценка проводимости.
Ø Определение электрической оси сердца.
Ø Анализ предсердного зубца P и интервала P - Q.
Ø Анализ желудочкового комплекса QRST:
l анализ комплекса QRS,
l анализ сегмента RS - T,
l анализ зубца T,
l анализ интервала Q - T.
Ø Электрокардиографическое заключение
Оценка регулярности сердечных сокращений
Регулярность ритма оценивается по интервалам R-R. Если зубцы находятся на равном расстоянии друг от друга, ритм называется регулярным, или правильным. Допускается разброс длительности отдельных интервалов R-R не более ± 10% от средней их длительности. Если ритм синусовый, он обычно является правильным
ЭКГ- диагностика ОИМ
Отведения с патол. Q | Локализация ИМ | Пораженная КА |
V1,V2 | Перегородочная | Передняя межжелудочковая коронарная артерия |
V1-V4 | Передне-перегородочн. | |
V3,V4 | Передняя | |
V1-V6, I, aVL | Передняя стенка | |
V3-V6, I, aVL | Передне-боковая | ОВЛКА, ДВ ПМЖВ |
I, aVL, V6 | Боковая | ОВЛКА, ДВ ПМЖВ |
I, aVL | Верхне-боковая | ОВЛКА, ДВ ПМЖВ |
II, III, aVF, V4-V6 | Нижне-боковая | ОВЛКА |
II, III, aVF | Нижняя | ПКА или ОВЛКА |
Высокие R в V1,V2 | Задняя | ПКА или ОВЛКА |
ST > 1 мм и V3R< V4R | ПЖ | ПКА |
Стадии инфаркта миокарда
ЭКГ диагностика нарушений функции проводимости
Синоаурикулярная блокада -(синоним- синоатриальная )
- Замедление или прекращение проводимости синоатриального соединения, вследствие чего проведение импульса замедляется или прекращается.
Классификация блокад
Неполная:
n I степень (электрокардиографически не выявляется)
n II степень - тип Мобитц
- с периодами Венкебаха (I тип)
- без периодов Венкебаха (II тип)
Полная:
n III степень (трудно выявляется электрокардиографически.
Синоаурикулярные блокады II степени I тип.
ЭКГ-критерии блокады с периодами Венкебаха:
-Паузе Р-Р предшествует прогрессивное укорочение интервалов Р-Р основного синусового ритма
-Пауза Р-Р блокады меньше удвоенной величины продолжительности предшествующего нормального интервала Р-Р
-Нормальный интервал Р-Р после паузы длиннее нормального интервала Р-Р перед паузой
-Частота генерации импульсов постоянная.
Синоаурикулярные блокады II степени IIтип (Мобитц II)
характеризуется периодическим отсутствием возбуждения миокарда импульсами из СА узла без предшествующего увеличения времени синоатриального проведения, что проявляется выпадением зубца Р и комплекса QRSТ на поверхностной ЭКГ. Продолжительность возникающей при этом паузы равна двум нормальным интервалам Р-Р.
CА блокада «высокой степени с указанием соотношения»:
- Длинные паузы кратны 3 и более интервалам Р-Р
- Наличие выскальзывающих сокращений
- При СА блокаде 4:1 и более имеется замещающий ритм (чаще синусового).
Полная – СА блокада III степени:
- Нет четких признаков на ЭКГ
- Редкий «замещающий» ритм
- Нет признаков синусового водителя ритма
- Требуется эндо-ЭФИ с регистрацией внутрипредсердной ЭГ и ЭКГ.
СССУ
Тип 1:
- устойчивая синусовая брадикардия (менее 50 в минуту при бодрствовании)
- устойчивая брадисистолическая форма мерцательной аритмии при отсутствии лечения сердечными гликозидами
Тип 2:
- СА блокада или внезапная остановка СУ более 2 -2,5 секунд
Тип 3:
- Синдром брадикардии- тахикардии - сочетание 1 и 2 с трепетанием,
фибрилляцией предсердий, пароксизмальной тахикардией, экстрасистолией.
Атриовентрикулярной, или предсердно-желудочковой, блокадойназывается расстройство проведения возбуждения от предсердий к желудочкам.
По уровню блокирования проведения различают:
I. Проксимальные блокады:
- предсердные
- узловые
- стволовые
II. Дистальные:
- трифасцикулярная
III. Комбинированные - блокирование на разных уровнях.
АВ – блокада I степени: Интервал P-R более 0,20 с (0,22- 0,48 с)
(исключить норму до 0,22 с)
-Интервал P-R постоянный
-За зубцом Р следует желудочковый комплекс.
АВ – блокада 2 степени I тип:
-Постепенное удлинение PQ до блокады проведения импульса на желудочки с выпадением комплекса QRS
-После выпадения QRS нормализация интервала PQ, первый интервал PQ после блокированного короткий
-Интервал RR с непроведенным зубцом Р, меньше двух интервалов РР
-Перед выпадением QRS – постепенное укорочение интервала PР (би- или тригеминия).
АВ – блокада 2 степени II тип:
-Интервал PR постоянный в двух последовательных RR
-Выпадение комплекса QRS (комплексов)
-Появление зубцов Р, приходящих вовремя
-Интервалы RR, содержащие блокированный Р, равны двум интервалам PP
-Желудочковый ритм неправильный (непроведенные импульсы)
-Желудочковый комплекс не уширен.
АВ – блокада III степени:
-Зубцы Р синусовые
-Число зубцов Р больше числа комплексов QRS
-АВ диссоциация
-Интервалы RR одинаковые
-ЧСЖ меньше 45
-Антероградного проведения нет, в 20%- ретроградное
-Синдром Фредерика.
Два варианта АВ блокады 3-й степени (полной):
Проксимальная:
а) ЧСС около 40 в минуту.
б) Интервал Р—Р одинаков, отличный от интервала R-R.
в) Нет никакой связи зубца Р с комплексом QRS.
г) Комплекс QRS обычной формы, ширина не более 0,12".
д) Имеют место сливные комплексы.
Дистальная:
а) ЧСС около 20—25 в минуту.
б) Интервал Р-Р одинаковый, отличный от интервала R-R.
в) Нет никакой связи зубца Р с комплексом QRS.
г) Комплекс QRS деформирован, уширен более 0,12".
Напоминает по форме блокаду ножек пучка Гиса.
д) Имеют место сливные комплексы.
Синдром (феномен) Фредерика:
Сочетание мерцательной аритмии предсердий с полной атриовентрикулярной блокадой - синдром или феномен Фредерика. Для него характерно сочетание признаков мерцания предсердий (т. е. отсутствие зубцов Р, наличие волн f) с редким правильным ритмом желудочков (т.е. R-R – одинаковы).
Классификация больных АГ по степени ночного снижения АД (СНСАД)
Название группы | Англоязычное название группы | СНСАД, % |
Нормальная СНСАД | Dippers | 10—22 |
Недостаточная СНСАД | Non-dippers | < 10 |
Избыточная СНСАД | Over-dippers | > 22 |
Устойчивое повышение | Night-peakers | < 0 (показатель имеет отрицательное значение) |
1.Нормальная (оптимальная) степень ночного снижения АД (в англоязычной литературе “дипперы”) - 10%<СНСАД<20%
2.Недостаточная степень ночного снижения АД (в англоязычной литературе “нондипперы”) - 0<СНСАД<10%
3. Повышенная степень ночного снижения АД (в англоязычной литературе “овердипперы”) - 20%<СНСАД
4. Устойчивое повышение ночного АД (в англоязычной литературе “найтпикеры”) -СНСАД<0
Критические значения стандартного отклонения (STD) для больных с мягкой и умеренной АГ (Рогоза А. Н. и соавт.)
День | Ночь | |
Систолическое АД | 15 мм рт. ст. | 15 мм рт. ст. |
Диастолическое АД | 14 мм рт. ст. | 12 мм рт. ст |
Критерии АД (мм ртст)
нормальное | Высокое нормальное | АГ 1-й ст. | АГ 3-й ст. | |
120-129/80-84 | 130-139/85-89 | 140-159/90-99 | 160-179/100-109 | ≥180/110 |
Дневник пациента
время | Активность | симптомы |
10.00 | прогулка | Головная боль |
10.45 | Прием коринфара | |
13.00 | обед | |
Пример заключения
Показания к проведению ХМ
• Жалобы, которые могут быть следствием нарушений ритма сердца (сердцебиение, потеря сознания, головокружение).
• Оценка риска появления грозных, опасных для жизни аритмии у пациентов без жалоб при: а) гипертрофическая кардиомиопатия;
б) недавно перенесенный инфаркт миокарда, осложненный СН или нарушениями ритма;
в) синдром удлиненного QT.
• Оценка эффективности антиаритмического лечения или проявления проаритмических эффектов.
• Оценка работы ЭКС:
а) у больных с жалобами, которые позволяют заподозрить аритмию;
б) в случаях индивидуального программирования стимулятора, например, установления верхнего частотного предела при склонности к тахикардии или коррекции частоты ритма с учетом активности больного.
• Оценка недостаточности кровоснабжения сердечной мышцы:
а) при подозрении на вариантную стенокардию типа Принцметала;
б) в исключительных случаях после инфаркта миокарда для определения дальнейшей тактики ведения больного;
в) в исключительных случаях при ишемической болезни сердца для оценки эффективности проводимого лечения.
• Оценка циклической вариабельности синусового ритма у больных:
а) перенесших инфаркт миокарда;
б) с СН ;
в) с подозрением на нарушение функции вегетативной системы, например, при сахарном диабете или синдроме ночного апноэ.
• Оценка суточной динамики интервала QT при подозрении на синдром удлиненного QT.
В соответствии требованиями ГОСТ автоматический анализ должен:
• измерять ЧСС,
• выявлять нарушения ритма с разделением их на желудочковые,
наджелудочковые и паузы,
• измерять смещение сегмента ST.
Анализ ЧСС при ХМ
Оценка результатов ХМ начинается с анализа ЧСС. При ХМ необходимо выделять:
• среднесуточные параметры ЧСС,
• средние значения дневной и ночной
ЧСС и/или RR интервалов,
• примеры максимальной и минимальной ЧСС (возможно отдельно в дневное и ночное время).
Циркадный индекс
Для оценки циркадной изменчивости ЧСС при ХМ используется несколько методов:
• определение разницы между ночным и дневным значением RR интервалов -(Night/day difference) и
• расчет циркадного индекса (ЦИ), как отношения средней дневной к средней ночной ЧСС
У здоровых обследуемых значения ЦИ не имеют существенных половозрастных различий и составляют значения от 1,24 до 1,44 у.е.; в среднем 1,32±0,08.
Резкое снижение ЦИ характерно для больных:
• с выраженным нарушением вегетативного звена регуляции ритма сердца - диабет с тотальной вегетопатией, при длительном приеме b-блокаторов, сердечной недостаточностью и в других группах
• Отмечено прогрессивное снижение ЦИ с возрастом от 20 до 80 лет.
Циркадный профиль ЧСС выражаетсятремя вариантами изменений:
1. Нормальный циркадный профиль ЧСС –
ЦИ 1,24-1,44; среднее - 1,32;
2. Ригидный циркадный профиль ЧСС, признаки “вегетативной денервации” - ЦИ < 1,2;
3. Усиленный циркадный профиль или усиление чувствительности ритма
сердца к симпатическим влияниям – ЦИ > 1,45.
Анализ сегмента ST при ХМ.
Смещение сегмента ST обычно прослеживается с помощью курсоров на линии P-R для определения изоэлектрической линии и на точке J и/или через 60-80 мсек после точки J для выявления смещения сегмента ST.
Ишемия диагностируется как:
- последовательность изменений ЭКГ, включающих в себя горизонтальную или косонисходящую депрессию сегмента ST ≥0.1 мВ с постепенным началом и окончанием, которая длится как минимум 1минуту
Критерии диагностики ишемии миокарда при ХМ:
Депрессия сегмента ST, измеренная на расстоянии 80мс от точки j:
• Не менее 1 мм (0,1mV)
• Продолжительность не менее 1мин
• С интервалом не менее 1 мин от соседнего интервала.
Совместное руководство АСС/АНА выделяет следующие возможные технические причины ложно-негативной или ложно-позитивной детекции и идентификации ишемии миокарда при ЭКГ:
1. Позиционные изменения сегмента ST;
2. Гипервентиляция;
3. Внезапные значительные изменения сегмента ST, индуцированные физическими упражнениями;
4. Вазорегуляторные или индуцированные вагусными пробами (Вальсальвы) изменения сегмента ST;
5. Нарушения внутрижелудочкового проведения;
6. Недиагностированная гипертрофия левого желудочка;
7. Изменения сегмента ST вследствие тахикардии;
8. Ложнопозитивные изменения сегмента ST на фоне мерцательной аритмии;
9. Изменения сегмента ST вследствие электролитных нарушений;
10. Неадекватное формирование отведений для записи;
11. Некорректная калибровка отведений;
12. Неадекватная точность записи
13. Система записи сигнала, изменяющая сегмент ST.
Возрастная динамика продолжительности интервалов QT и QTc при ХМ
Показатели (мсек) | <40лет | 40-60лет | >60лет |
QT | 363±19 | 370±16 | 375±16 |
QTc | 407±16 | 410±15 | 412±14 |
В финальном протоколе результаты анализа QT по данным ХМ должны быть отражены наиболее информативные параметры QT при ХМ:
1. Значения интервала QT на минимальной ЧСС, измеренный «вручную»;
2. Максимальный интервал QT измеренный автоматически.
3. Среднесуточный корригированный интервал QT (QTс).
Альтернация Т зубца при ХМ
Регулярное изменение амплитуды и/или полярности Т зубца от комплекса к комплексу носит «название альтернации Т зубца».Альтернация Т волны является одним из наиболее грозных признаков электрической нестабильности миокарда.
• В последнее время разработаны и клинически успешно применяются методы микровольтной альтернации Т зубца (МАТ), как фактора риска ВСС.
B.Nearinng и R.Verrier разработали новый метод временной оценки МАТ, так называемый ModifiedMoving Average (MMA) метод, который может быть использован, как при ХМ, так при стресс-тестах:
• Значение отрезной точки МАТ выше 65 микровольт (μV) ассоциируется с риском высокой смертности во взрослой популяции.
• Выявление МАТ при ХМ выше 65 μV у взрослых и 55μV у детей можно отражать в заключении по ХМ как проявление признаков электрической нестабильности миокарда и интерпретироваться в контексте общей клинической картины больного, как фактор риска развития жизнеугрожающих аритмий.
ФИНАЛЬНЫЙ ПРОТОКОЛ ПО ХМ.
В заключение дается резюме врача, проводившего исследование,комментирующее отдельные положения протокола, с выделением наиболее значимых с клинической точки зрения параметров, к которым относятся:
1. ЧСС по данным автоматического анализа:
• Указание среднесуточной, средней дневной, средней ночной ЧСС,
распечатка на бумагу эпизода минимальной и максимальной ЧСС, с указанием времени их возникновения и активности пациента. Расчет на основании дневной и ночной ЧСС циркадного индекса.
Анализ ЭКГ
• Указание базового ритма сердца (синусовый, мерцательная аритмия,ритм ЭКС и т.д.)
Наличие других ритмов, их характеристика, продолжительность и условия возникновения и прекращения.
Экстрасистолия
• Тип экстрасистолии - суправентрикулярная, желудочковая,блокированная, абберантная, узловая, с «широким или узким комплексом QRS» если невозможно точно определить источник аритмии;
• «Плотность» экстрасистолии - % эктопических комплексов от общего количества комплексов QRS;
• Частота – единичные (< 0,1% за сутки), редкие (< 1% за сутки), умеренно частые (1-10% за сутки), частые (10-20% за сутки), очень частые (> 20% за сутки);
• Циркадный тип - ночной, дневной, смешанный;
• Характер - парные, групповые, интерполированные, периоды би- и тригемении;
Морфология – мономорфные, полиморфные.
Тахикардии
• Тип - суправентрикулярная, желудочковая, блокированная, абберантная, узловая, с «широким комплексом QRS»;
• Возможный электрофизиологический механизм;
• Количество эпизодов;
• Продолжительность эпизодов (для ЖТ – устойчивая –неустойчивая);
• ЧСС в залпе;
• Особенности начала и окончания (ЧСС, активность, прием препаратов и т.д.);
• Характер активности и симптомы (данным дневника или со слов больного) в момент регистрации аритмии.
Брадиаритмии
• ЧСС (сравнительно с половозрастной нормой);
• Паузы ритма - возможный электрофизиологический механизм (синоатриальные, АВ блокада и т.д.);
• Количество эпизодов;
• Продолжительность пауз;
• Максимальная пауза (распечатать);
• Циркадность пауз;
• Особенности начала и окончания (ЧСС, активность, прием препаратов и т.д.);
• Характер активности и симптомов в момент регистрации аритмии.
Симптоматика
• Время и характер отмеченной в дневнике симптоматики;
• Изменения на ЭКГ в период возникновения симптоматики;
7. Оценка сегмента ST и зубца Т;
Наложение грудных электродов
• V1— четвертое межреберье по правому краю грудины;
• V2 — четвертое межреберье по левому краю грудины;
• V3 — на середине линии, соединяющей отведения V2 и V4 ;
• V4 — пятое межреберье по левой срединно-ключичной линии;
• V5— на том же горизонтальном уровне, что и V4 по левой передней подмышечной линии;
• V6– по левой средней подмышечной линии на том же горизонтальном уровне, что и V4 и V5.
•V7 - V9 (продолжение грудных отведений на левую половину спины),
•V3R - V6R (зеркальное отражение грудных отведений V3 - V6 на правую половину грудной клетки).
Анализ ЭКГ
Ø Общая схема расшифровки ЭКГ
Ø Проверка правильности регистрации ЭКГ.
Ø Анализ сердечного ритма и проводимости:
l оценка регулярности сердечных сокращений,
l подсчет частоты сердечных сокращений (ЧСС),
l определение источника возбуждения,
l оценка проводимости.
Ø Определение электрической оси сердца.
Ø Анализ предсердного зубца P и интервала P - Q.
Ø Анализ желудочкового комплекса QRST:
l анализ комплекса QRS,
l анализ сегмента RS - T,
l анализ зубца T,
l анализ интервала Q - T.
Ø Электрокардиографическое заключение