При передозировке сердечных гликозидов

При передозировке сердечных гликозидов наблюдаются выход ионов калия из клетки и, наоборот, увеличение содержания внутрикле­точного кальция. Это приводит к очень характерным для насыщения и интоксикации сердечными гликозидами изменениям конечной части желудочкового комплекса — сегмента RS—Т и зубца Т. Как правило, на­блюдается корытообразное смещение сегмента RS— T ниже изолинии — переход в двухфазный (—+) или отрицательный асимметричный зубец Т (рис. 9.13). Эти изменения ЭКГ обусловлены преимущественно умень­шением содержания внутриклеточного калия. Увеличение концентра­ции кальция в клетке ведет к некоторому укорочению интервала Q— Т.

Рис. 9.13. ЭКГ при насыщении сердечными гликозидами. В отведениях V2—V6 заметно корытообразное смещение сегмента RS—T ниже изолинии

Важными электрокардиографическими признаками передозиров­ки сердечных гликозидов являются разнообразные нарушения ритма сердца. Чаще других аритмий наблюдается желудочковая экстрасис-толия, нередко в виде различных вариантов аллоритмии: бигеминии,

9.8. Синдром ранней реполяризации желудочков 311

тригеминии, квадригеминии и т.д. В некоторых случаях могут наблю­даться пароксизмальная желудочковая тахикардия, предсердная тахи­кардия с атриовентрикулярной блокадой, мерцание (фибрилляция) желудочков и другие аритмии.

Повышение тонуса блуждающего нерва, возникшее под действи­ем сердечных гликозидов, способствует урежению сердечного рит­ма, вплоть до выраженной синусовой брадикардии, и замедлению атриовентрикулярной проводимости. В последнем случае обычно наблюдается атриовентрикулярная блокада I степени [увеличение интервала P—Q(R)], реже II и IIIстепени. Может наблюдаться синд­ром Фредерика — сочетание полной атриовентрикулярной блокады и мерцания предсердий.

Запомните!

Наиболее характерными электрокардиографическими при­знаками насыщения или передозировки сердечных гликозидов являются:

1) корытообразное смещение сегмента RS— Т ниже изолинии,
и двухфазный (—+) или отрицательный асимметричный зубец Т,

2) различные нарушения ритма сердца чаще экстрасистолы,
по типу желудочковой би-, три- или квадригеминии;

3) синусовая брадикардия и замедление атриовентрикулярной
проводимости (или атриовентрикулярная блокада более высокой
степени).

9.8. Синдром ранней реполяризации желудочков

Синдром ранней реполяризации желудочков (РРЖ) встречается как у здоровых, так и у больных с различными заболеваниями сердца. В большинстве случаев синдром РРЖ выявляется в левых грудных от­ведениях (V₄—V₆). Основными электрокардиографическими призна­ками этого синдрома являются (рис. 9.14):

1) подъем сегмента RS—T выше изолинии с выпуклостью, обра­
щенной книзу;

2) высокое расположение на нисходящем колене зубца R точки
соединения (j), иногда представленной в виде зазубрины, или псевдо­
зубца r';

3) уменьшение или исчезновение зубца S в левых грудных отведениях
(поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки с фор­
мированием в отведениях V₅_₆ комплекса QRS типа qR.

312 Глава 9. ЭКГ при некоторых заболеваниях сердца и синдромах

Большинство исследователей считают, что в основе синдрома РРЖ лежат врожденные или приобретенные особенности электрофизиоло­гических свойств сердца, которые обусловливают преждевременную ре-поляризацию субэпикардиальных участков миокарда. На рисунке 9.14 вид­но, что при возникновении такой преждевременной реполяризации от­дельных участков сердечной мышцы в конце деполяризации желудоч­ков возникает новый дополнительный моментный вектор реполяриза­ции, направленный в сторону положительных полюсов левых грудных отведений, что приводит к замедлению быстрого спада нисходящего ко­лена зубца R и в ряде случаев к формированию на этом участке комплек­са QRS зазубрины, или псевдозубца r', направленного вверх. В дальней­шем действие этого вектора ранней реполяризации сказывается и на не­котором (большем, чем в норме) подъеме сегмента RS-T выше изоэле-ктрической линии и формировании высокоамплитудного, иногда заос­тренного, зубца Т. Понятно, что ориентация вектора ранней реполяри­зации в сторону положительных полюсов грудных отведений приводит также к уменьшению и исчезновению отрицательных зубцов S в этих от­ведениях, что является признаком поворота сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки.

Клиническое и электрофизиологическое значение синдрома РРЖ до сих пор не вполне ясно. Однако подъем сегмента RS— Т в грудных отведениях нередко заставляет дифференцировать этот синдром с ос­трым инфарктом миокарда, возникновением ишемии сердечной мышцы или перикардитом. Характерно, что в процессе проведения дозированной физической нагрузки электрокардиографические при­знаки синдрома ранней реполяризации желудочков, в том числе и подъем сегмента RS— Г выше изолинии, уменьшаются.

На рисунке 9.14, б представлена ЭКГ больного с синдромом ран­ней реполяризации желудочков.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Каковы изменения ЭКГ при митральном стенозе? (9.1.1)

2. Какие изменения ЭКГ наблюдаются при недостаточности мит­
рального клапана? (9.1.2)

3. Перечислите электрокардиографические изменения, которые
обнаруживают при сочетанном митральном пороке сердца. (9.1.3)

4. Как изменяется ЭКГ при аортальном стенозе? (9.1.4)

5. Каковы изменения ЭКГ при недостаточности клапана аорты?
(9.1.5)

6. Какие изменения обнаруживаются при недостаточности трех­
створчатого клапана? (9.1.6)

9.8. Синдром ранней реполяризации желудочков 313

7. Назовите электрокардиографические признаки острого легоч­
ного сердца. (9.2)

8. Как изменится ЭКГ при перикардите? (9.3)

9. Какие изменения на ЭКГ возникают при миокардите? (9.4)

10. Какие изменения появляются на ЭКГ у больных алкогольной
миокардиодистрофией? (9.5.1)

11. Как изменится ЭКГ при климактерической и дисгормональной
миокардиодистрофии? (9.5.3)

12. Перечислите изменения ЭКГ, которые наблюдаются при гипо-
калиемии, гипокальциемии, гиперкалиемии, гиперкальциемии. (9.6)

13. Назовите электрокардиографические признаки передозировки
сердечных гликозидов. (9.7)

14. Как изменяется ЭКГ при синдроме ранней реполяризации же­
лудочков? (9.8)

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Болезни органов кровообращения /Под ред. Е.И.Чазова. — М.: Меди­цина, 1997.

Дощицин В.Л. Практическая электрокардиография. — М.: Медици­на, 1987.

Исаков И.И., Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Клиническая электрокардиография. —Л.: Медицина, 1984.

Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Аритмии и блокады сердца: Ат­лас электрокардиограмм. — Л.: Медицина, 1981.

Кушаковский М.С. Аритмии сердца. — СПб.: Гиппократ, 1992.

Де Луна А. Б. Руководство по клинической электрокардиографии. — М.: Медицина, 1993.

Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии. — М.: МИА, 1997.

Руководство по кардиологии / Под ред. Е.И.Чазова. Т. 2. Методы ис­следования сердечно-сосудистой системы. — М.: Медицина, 1992.

Чернов А.З., Кечкер М.И. Электрокардиографический атлас. — М.: Медицина, 1979.

Циммерман Ф. Клиническая электрокардиография. — М.: Бином, 1997.