Определение поворотов сердца

вокруг поперечной оси (верхушкой вперед или назад)

Реже на ЭКГ фиксируются повороты сердца вокруг его поперечной оси, происходящие в переднезадней (сагиттальной) плоскости (рис. 4.23). Повороты сердца вокруг поперечной оси принято связывать с отклоне­нием верхушки сердца вперед или назад по отношению к ее обычному положению, что приводит к нарушению обычного пространственного

4.2. Определение поворотов сердца вокруг осей 111

расположения трех моментных векторов деполяризации желудочков в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Повороты сердца вокруг попе­речной оси верхушкой вперед или назад лучше всего фиксируются в трех стандартных отведениях от конечностей. Взгляните на рисунок 4.23. На нем изображена знакомая вам шестиосевая система координат Бейли, повернутая под некоторым углом к наблюдателю, а также простран­ственное расположение трех моментных векторов (0,02 с, 0,04 с и 0,06 с).

В большинстве случаев при нормальном положении сердца (рис. 4.23, а) начальный моментный вектор (0,02 с) ориентирован несколько вверх и вправо, а конечный моментный вектор (0,06 с) — вверх и влево или впра­во. Оба вектора пространственно располагаются под некоторым углом к фронтальной плоскости, причем вектор 0,02 с ориентирован вперед, а вектор 0,06 с — назад. Оба вектора проецируются на отрицательные час­ти осей стандартных отведений, в результате чего в этих отведениях мо­гут фиксироваться относительно небольшие по амплитуде зубцы Q и S. Следует помнить, что зубцы Q и S могут регистрироваться только в од-ном-двух из трех стандартных отведений: в I и II или во II и III.

При поворотах сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед (рис. 4.23, б) начальный моментный вектор (0,02 с) смещается еще больше вверх и несколько вправо, в связи с чем зубец Q начинает ре-

Рис. 4.23. Форма ЭКГ в трех стандартных отведениях:

а — при нормальном положении сердца; б — при повороте сердца вокруг попереч­ной оси верхушкой вперед; в — при повороте сердца вокруг поперечной оси верхуш­кой назад

112 Глава 4. Анализ электрокардиограммы

гистрироваться во всех трех стандартных отведениях и становится более выраженным.

Конечный моментный вектор (0,06 с) отклоняется вниз и назад, вследствие чего он располагается теперь почти перпендикулярно к фронтальной плоскости. Поэтому его проекция на оси всех стандарт­ных отведений приближается к нулю, что приводит к исчезновению зубца S в этих отведениях.

Запомните!

При повороте сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед желудочковый комплекс QRS в стандартных отведениях приобре­тает форму qR₁, qR_II и qR_III

При поворотах сердца вокруг поперечной оси верхушкой назад (рис. 4.23, в) начальный моментный вектор (0,02 с) смещается вперед и вниз так, что его ориентация в пространстве оказывается почти пер­пендикулярной к фронтальной плоскости. Поэтому проекция векто­ра 0,02 с на оси стандартных отведений приближается к нулю, а сами зубцы Q не регистрируются.

Конечный моментный вектор (0,06 с) при этом смещается еще больше вверх и начинает проецироваться на отрицательные части осей всех трех стандартных отведений от конечностей, что ведет к по­явлению достаточно глубоких зубцов S_I S_II и S_III.

Запомните!

При поворотах сердца вокруг поперечной оси верхушкой назад желудочковый комплекс в стандартных отведениях приобретает форму RS_I RS_II, RS_III.

Таким образом, для определения поворотов сердца вокруг попе­речной оси необходимо оценить конфигурацию комплекса QRS в стандартных отведениях от конечностей.

4.3. Анализ предсердного зубца Р

После определения поворотов сердца вокруг переднезадней, про­дольной и поперечной осей переходят к анализу предсердного зубца Р. Анализ зубца Р включает: 1) измерение амплитуды зубца Р; 2) измере­ние длительности зубца Р; 3) определение полярности зубца Р; 4) опре­деление формы зубца Р.

Амплитуда зубца Р измеряется от изолинии до вершины зубца, а его длительность - от начала до окончания зубца, как показано на рисунке

4.4. Анализ желудочкового комплекса QRST 113

Рис. 4.24. Измерение амплитуды и продолжительности зубца Р ЭКГ: А_р — амплитуда зубца Р, t_p — длительность зубца Р

4.24. В норме амплитуда зубца Р не превышает 2,5 мм, а его длительность 0,1 с. Полярность зубца Р в отведениях I, II и III является важнейшим эле­ктрокардиографическим признаком, указывающим на направление дви­жения волны возбуждения по предсердиям и, следовательно, на локали­зацию источника возбуждения (водителя ритма). Как вы помните, при нормальном движении волны возбуждения по предсердиям сверху вниз и влево зубцы P _{I II III} положительные, а при направлении возбуждения снизу вверх — отрицательные. В этом последнем случае водитель ритма расположен в нижних отделах предсердий или в верхней части АВ-узла. При возбуждении, исходящем из средней части правого предсердия, вол­на деполяризации направляется как вверх, так и вниз. Средний вектор Р направлен влево, соответственно зубец P₁ увеличивается, становится больше зубца Р_II, а зубец Р_III становится отрицательным неглубоким.

Большое практическое значение имеет определение формы зубца Р. Расщепленный с двумя вершинами, уширенный зубец Р в «левых» отведениях (I, aVL, V₅, V₆) характерен для больных с митральными пороками сердца и гипертрофией левого предсердия, а заостренные высокоамплитудные зубцы Р в отведениях II, III, aVF наблюдаются при гипертрофии правого предсердия у больных с легочным сердцем (подробнее см. главу 7).

4.4. Анализ желудочкового комплекса QRST

4.4.1. Анализ комплекса QRS

Кроме оценки соотношения зубцов Q, R и S в 12 электрокардиогра­фических отведениях, которое позволяет определить повороты сердца вокруг трех осей, при анализе комплекса QRS следует:

1. Оценить зубец Q: а) измерить его амплитуду и сравнить ее с амп­литудой зубца R в этом же отведении; б) измерить продолжитель­ность зубца Q.