Использование окружающих в качестве ориентира

Когда пациент принимает в расчет убеждения других людей, он психологически дистанцируется от своих собственных дисфункциональных убеждений. Пациент начинает видеть противоречие между тем, что он принимает за прав или считает правильным в отношении себя, и своими суждениями относительно других людей. Представляем четыре примера использования этой техники

Пример 1

Т: Салли, в прошлый раз, когда мы обсуждали ваше понимание успешности, вы сказали, что у вашей кузины Эмили другое убеждение.

П: Да.

Т: Расскажите в двух словах, в чем оно заключается?

П: Она не считает, что должна во всем добиваться успеха.

Т: Как вы думаете, она права?

П: О, да.

Т: Вы думаете, она ни на что не способна?

П: Нет, конечно. Она плохо учится, но в целом с ней все в порядке.

Т: А скажите, можно ли применить убеждение Эмили к вам: "Даже если я достигаю во всем успеха, я по-прежнему в порядке"?

П: Гм...

Т: Отличается ли Эмили чем-то от вас, что позволяет ей чувствовать себя порядке, даже если она не добивается успеха?

П: (Задумывается.) Нет, наверное. Просто раньше я не думала об этом таким образом.

Т: Насколько вы сейчас уверены в том, что если не добиваетесь в успеха, вы ни на что не способны?

П: Меньше, где-то на 60%.

Т: А насколько вы сейчас доверяете новому убеждению "Даже не достигаю во всем успеха, я по-прежнему в порядке"?

П: Больше. Может быть, на 70%.

Т: Отлично! Предлагаю вам записать это новое убеждение и состава сок поддерживающих его доказательств.

Здесь терапевт может представить бланк по работе с глубинными убеждениями (см. главу 11), который можно применять как для работы с глубинными, так и с промежуточными убеждениями.

196 Глава 10

Пример 2

Чтобы помочь пациенту изменить промежуточное или глубинное убежде­ние, терапевт предлагает ему вспомнить кого-нибудь, кто обладает таким же самым дисфункциональным убеждением. Пациент сначала распознает иска­жение в убеждении другого человека и затем применяет это открытие к себе самому. Эта техника перекликается с одним из вопросов бланка по работе с дисфункциональными мыслями (РДМ): "Что я мог бы посоветовать (другу), который находится в такой же ситуации?"

Т: Знаете ли вы кого-нибудь, у кого есть убеждение, подобное вашему: "Если я не буду упорно трудиться, меня постигнет неудача"?

П: Уверена, что моя школьная подруга Донна убеждена в этом, как и я. Она с утра до ночи только и делает, что учится.

Т: Как вы думаете, насколько это убеждение истинно в отношении вашей подруги?

П: Не очень-то. Она очень умная. Ее нельзя назвать неудачницей.

Т: Может быть, она полагает, будто любая оценка, помимо отличной, озна­чает полный провал?

П: Уверена, что так оно и есть.

Т: А вы согласны с ней, что оценка "В" (соответствует оценке "хорошо". - Примеч. ред.) свидетельствует о ее поражении?

П: Конечно, нет.

Т: Как вы расценили бы такую ситуацию?

П: Она получила "В". Хорошая оценка, не лучшая, но определенно не провал.

Т: Какую идею вы могли бы предложить Донне взамен?

П: Нужно быть настойчивой и стремиться к тому, чтобы учиться на "от­лично", но если это не удается - не беда. И это не означает, что ты потерпела поражение.

Т: Подходит ли эта идея вам?

П: Гм... Думаю, подходит.

Т: Сформулируйте, пожалуйста, это убеждение еще раз.

П: Даже если мне не удается учиться на "отлично", это не провал. Хотя я по-прежнему думаю, что должна упорно трудиться.

Т: Конечно. Вполне понятно и похвально стремление к этому. Однако не следует думать, что если вы не выполните что-то на "отлично", вы потерпите поражение. Вы со мной согласны?

Выявление и изменение промежуточных изменений 197

Пример 3

Терапевт также может предложить пациенту разыграть ролевую игру, в ко­торой пациент должен убедить другого человека в том, что суждение, которое они оба разделяют, необоснованно и вредно для этого воображаемого собесед­ника.

Т: Салли, вы говорили, что ваша соседка по комнате уверена, как и вы, в том, что ей не следует обращаться за помощью к преподавателю, потому что он может подумать, будто она не подготовилась или плохо соображает?

П: Да.

Т: Вы согласны с ней?

П: Нет. Наверное, она ошибается. Но даже если преподаватель начнет кри­тиковать ее, он будет не прав.

Т: Давайте попробуем разыграть ролевую игру? Я буду вашей соседкой но комнате, а вы будете давать мне совет. Постарайтесь исправить мое искажен­ное мышление.

П: Хорошо.

Т: Я начинаю. Салли, я не разобралась в этой теме. Что мне делать?

П: Обратись к преподавателю.

Т: Ты что?! Он подумает, что я дура и что попусту отнимаю у него время.

П: Но это же его работа - консультировать студентов!

Т: Ему не понравится, что его беспокоят понапрасну.

П: Знаешь ли, это то, за что он получает зарплату! Кроме того, хороший преподаватель всегда рад помочь студентам. Если он нагрубит тебе или будет нетерпелив, это будет свидетельствовать о его качествах, а вовсе не о твоих.

Т: Но даже если он согласится помочь мне, он поймет, что я ничего не смыс­лю в этой теме.

П: Ничего страшного. Ты не обязана знать все. Именно поэтому ты и обратишься к нему.

Т: А если он подумает, будто я полная дура?

П: Во-первых, если бы ты была полной дурой, ты бы не пришла к нему на консультацию. Во-вторых, если он полагает, что ты должна знать все, он ошибается. Если бы ты знала все, тебе не нужно было бы учиться в колледж!

Т: Все равно мне кажется, что не надо к нему обращаться...

П: Нет, надо! Это самый разумный шаг. А ты вовсе не дура.

198 Глава 10

Т: Ну ладно. Ты меня убедила. А теперь, уже вне игры, скажите мне, Салли, не следует ли вам прислушаться к совету, который вы только что дали своей подруге?

Пример 4

Наконец, многие пациенты могут взглянуть на свое убеждение со стороны, используя в качестве ориентира своих детей (или предположив, что у них есть дети).

Т: Салли, значит, вы на 80% убеждены в том, что если не достигнете успеха, то потерпите полное поражение?

П: Да.

Т: Скажите, а можете ли вы представить, что у вас есть дочь? Ей десять лет, она учится в пятом классе и однажды возвращается домой очень огорченная, потому что ее подруга получила "А", а она всего лишь "С" ("А" соответствует оценке "отлично", а "С" - "удовлетворительно". - Примеч. ред.).Хотели бы вы, чтобы она считала это полным провалом?

П: Конечно, нет.

Т: Объясните, почему. ...Какую идею вы хотели бы предложить ей взамен? (Пациентка отвечает.) Как то, что вы только что сказали, можно отнести к вам самой?

Действия "как если бы..."

Изменения убеждений обычно влекут соответствующие изменения в поведе­нии пациентов. В свою очередь, изменения в поведении способствуют изме­нениям убеждений. Если убеждение не укоренилось, пациентам зачастую уда­ется без особого труда, даже без значительного когнитивного вмешательства, изменить соответствующее поведение. (Однако во многих других случаях для того, чтобы пациент согласился и был способен изменить свое поведение, не­обходима предварительная кропотливая работа с убеждениями.) Тем не менее, зачастую требуется лишь незначительная коррекция дисфункциональной идеи, а не полный отказ от нее. По мере изменения соответствующего поведения убеждение теряет свою силу (следовательно, пациенту легче придерживаться новой модели поведения, что еще больше ослабляет убеждение, и т.д.)

Т: Салли, насколько вы сейчас уверены в том, что просить о помощи - зна­чит быть слабой?

П: Не сильно. Где-то на 50%.

Выявление и изменение промежуточных изменений 199

Т: Это хорошо. Намного меньше, чем в начале нашей работы. А не хотите ли попробовать поступать так, будто вы вовсе не верите в эту идею?

П: Кажется, я понимаю, что вы имеете в виду.

Т: Если бы вы не верили в то, что, обращаясь за помощью, вы демонстриру­ете свою слабость, если бы вы верили, что обращаться за помощью - хорошо, что бы вы могли сделать на этой неделе?

П: Мы уже говорили о том, что мне надо было бы обратиться к помощнику преподавателя. Думаю, что если бы я действительно была уверена, что обра­щаться за помощью хорошо, я бы решилась на это.

Т: Что-нибудь еще?

П: Я бы попросила кого-нибудь из студентов помочь мне разобраться с те­мами по экономике... Попросила бы конспект...

Т: Неплохо. А что хорошего может произойти, если вы сделаете все это?

П: (Улыбается.) Я получу помощь, которая мне нужна.

Т: Как вы думаете, вы готовы действовать на следующей неделе так, будто уверены в том, что обращаться за помощью — допустимо и хорошо?

П: Может быть.

Т: Сейчас мы выясним, какие мысли могут помешать вам, но сначала, закрепите старое и новое убеждения, а также то, что вам предстоит выполнить. "Действовать так, как будто я уверена в своем новом убеждении, даже если на самом деле я не полностью уверена в нем".

Обратите внимание, что техника действия "как если бы..." применима к из­менению глубинных убеждений, как и предыдущие техники, направленные на изменение промежуточных убеждений.

Самораскрытие

Применяя в подходящий момент технику самораскрытия, терапевт помогает пациентам посмотреть на собственные проблемы и убеждения под иным углом. Самораскрытие, конечно же, должно быть искренним.

Т: Знаете, Салли, когда я учился в колледже, мне тоже было сложно об­ращаться к преподавателям за помощью. Я думал, как и вы, что покажу свое невежество. И, признаться, когда я делал над собой усилие и решался на этот "подвиг", результаты бывали неоднозначными. Иногда преподаватели охотно соглашались помочь. Но несколько раз со мной обошлись довольно резко и просто посоветовали перечитать главу учебника или конспект. Однако мож­но сделать вывод: временные трудности в учебе не свидетельствуют о полной

200 Глава 10

неспособности. И преподаватель, который повел себя грубо... Знаете, такой его поступок позволяет судить о нем, но не о студенте. Что вы думаете по этому поводу?

Подведем итог всему сказанному в этой главе. Терапевт помогает пациенту выявить промежуточные убеждения, распознавая убеждение, о котором паци­ент сообщает как об автоматической мысли, предлагая часть предположения, применяя технику падающей стрелы, находя общие темы в автоматических мыслях пациента и/или анализируя заполненный пациентом тест на выяв­ление убеждений. Затем терапевт определяет, насколько существенно данное убеждение, оценивая степень уверенности в нем пациента, а также насколь­ко сильно влияет оно на жизнь пациента. Затем терапевт решает, следует ли начать изменение убеждения на текущей сессии или отложить его на потом. Начиная работу по изменению убеждения, терапевт разъясняет пациенту при­роду убеждений, переводит правила и отношения в форму предположений и помогает оценить преимущества и недостатки данного убеждения. Терапевт мысленно формулирует новое, более функциональное убеждение и подводит пациента к формированию и принятию этого нового убеждения путем приме­нения многих техник, включая сократический диалог, поведенческие экспери­менты, построение когнитивного континуума, рационально-эмотивную роле­вую игру, использование окружающих в качестве ориентира, поведение "как если бы..." и технику самораскрытия. Эти техники зачастую более убедитель­ны, чем стандартный сократический диалог, используемый в работе с автома­тическими мыслями. Имеет смысл применять именно их, поскольку убежде­ния более прочны и менее податливы изменениям, чем автоматические мысли. Эти же техники можно использовать для изменения глубинных убеждений.

Глава 11

ГЛУБИННЫЕ УБЕЖДЕНИЯ

Как подчеркивается в главе 2, глубинные убеждения - это ключевые пред­ставления человека о себе. Некоторые авторы называют эти убеждения схемами. А. Бек (Beck, 1964) различает схемы и глубинные убеждения, по­лагая, что схемы - это когнитивные структуры сознания, включающие в себя глубинные убеждения. Он утверждает, что негативные глубинные убеждения делятся на две категории: связанные с беспомощностью и связанные с неприя­тием. Некоторым пациентам свойственны глубинные убеждения только одной категории, у других присутствуют глубинные убеждения обеих категорий.

Глубинные убеждения формируются в детстве, когда ребенок взаимодей­ствует со значимыми людьми и приобретает жизненный опыт. Большую часть времени люди могут поддерживать позитивные глубинные убеждения (напри­мер, "Я контролирую ситуацию", "Я справлюсь", "Я способный", "Я привле­кательный", "Меня ценят"). Негативные глубинные убеждения, как правило, актуализируются только во время переживания психологического дистресса (однако некоторые пациенты, страдающие расстройствами личности, могут находиться под непрерывным влиянием негативных глубинных убеждений). Зачастую глубинные убеждения, которые пациент принимает за "правду себе, в отличие от автоматических мыслей не осознаются и не озвучиваются им полностью до тех пор, пока терапевт не снимет много "шелухи", выясняя значение для пациента его мыслей, как показано выше на примере использова­ния техники падающей стрелы.

Важно отметить, что у пациента могут присутствовать негативные глубинные убеждения не только в отношении себя, но и в отношении других людей и мира в целом: "Никому нельзя доверять", "Все хотят меня обидеть», «Этот мир - поганое местечко". С подобными укоренившимися, обобщенными идеями необходимо работать как же тщательно, как и с глубинными убеждение пациента в отношении себя.

Как описано выше, Салли чаще всего воспринимала себя способной и ощущала принятие со стороны близких людей. Но когда у нее началась депрессия,

202 Глава 11

активизировались "дремлющие" ранее убеждения "Я ни на что не способна", никчемна". Поскольку терапевт стремится не только улучшить состояние Салли и избавить ее от симптомов депрессии, но и предупредить возникновение рецидива в будущем, он проводит работу с этими глубинными убеждениями.

Негативные глубинные убеждения - это обобщенные, укоренившиеся и непреложные для пациента суждения, наличие которых он сам, впрочем, зачастую не осознает. Пациент с готовностью воспринимает информацию, которая утверждает активизировавшееся убеждение, но отрицает (или искажает) сведения, которые ему противоречат. Например, до начала депрессии само-восприятие Салли было реалистичным и позитивным; она вполне осознавала свои сильные и слабые стороны. Но из-за депрессии пациентка почти поверила то, что она никчемна, и игнорировала все доказательства обратного (такие как хорошая успеваемость по некоторым предметам), или преуменьшала их значимость: "Я сдала экзамен по английской литературе не потому, что способная; просто этот предмет мне легко дается". Зато она охотно воспринимала доводы в поддержку своего негативного убеждения и часто обобщала их: плохо написала контрольную по экономике, а это лишний раз доказывает, что я ни на что не способна".

В этой книге мы постоянно подчеркиваем, что с первой сессии терапевт начинает формулировать модель концептуализации пациента (включающую его глубинные убеждения). Он выполняет это мысленно или в письменной форме, но не на виду у пациента). На определенном этапе терапии терапевт излагает модель концептуализации пациенту, представляя ее как свою "гипотезу", которую необходимо подтвердить, опровергнуть или откорректировать.

Чтобы решить, когда и какими аспектами модели концептуализации де­яться с пациентом, терапевт принимает во внимание следующее:

• устойчив ли терапевтический альянс;

• доверяет ли пациент когнитивной модели;

• активизировались ли во время данной терапевтической сессии глубинные убеждения пациента;

• научился ли пациент распознавать и различать компоненты сво­его внутреннего мира и т.д.

Итак, хотя терапевт концептуализирует глубинные убеждения пациента с самого начала терапии, он тщательно продумывает, когда и каким образом представить их пациенту, а также определяет, когда и как начинать процесс изменения этих структур. Обычно, прежде чем перейти к работе с глубинными убеждениями, терапевт обучает пациента выявлять и оценивать автоматические

Глубинные убеждения 203

мысли и промежуточные убеждения, а также формулировать на них адаптив­ные ответы.

Иногда у терапевта возникает искушение оценить глубинное убеждение в самом начале терапии, особенно если пациент выражает его как свою авто­матическую мысль. В этом случае работа с глубинным убеждением окажется непродуктивной. Но иногда приходится определять податливость глубинного убеждения изменениям еще до того, как проведено достаточно работы с автома­тическими мыслями и промежуточными убеждениями.

Выявить и изменить глубинные убеждения некоторых пациентов довольно просто, например, глубинные убеждения пациентов, имеющих диагнозы Оси 1, чьи позитивные глубинные убеждения-"противовесы" (которые уравнове­шивают негативные глубинные убеждения) были активны большую часть их жизни. С другими пациентами эта задача может оказаться крайне трудоемкой. В целом:

• глубинные убеждения легче актуализируются ("всплывают на поверх-ность"), когда пациенты испытывают значительный эмо­циональный дистресс;

• намного труднее изменить негативные глубинные убеждения па­циентов, страдающих расстройствами личности (Beck и др., 1990; Young, 1990). У таких пациентов наблюдается дефицит позитив­ных убеждений, а множество негативных глубинных убеждений, которые взаимосвязаны и поддерживают друг друга, подобны прочной сети.

Для выявления и изменения глубинных убеждений пациента терапевт на протяжении курса терапии осуществляет следующий процесс (каждый этап подробно описан далее в этой главе).

1. Во время работы над автоматическими мыслями пациента мысленно определяет, из какой категории глубинных убеждений ("беспомощ­ность" или "неприятие") они могли возникнуть.

2. Определяет (и мысленно формулирует) глубинное убеждение пациен­та, применяя те же техники, что и для выявления промежуточных убеж­дений (см. главу 10).

3. Представляет свою гипотезу о глубинном убеждении (убеждениях) па­циенту, просит его подтвердить или опровергнуть эти предположения; уточняет свою гипотезу по мере того, как пациент предоставляет допол­нительные сведения о текущих ситуациях, детских воспоминаниях и своих типичных реакциях на них.

204 Глава 11

4. Разъясняет пациенту природу глубинных убеждений в целом и выяв­ленного глубинного убеждения в частности; помогает пациенту опреде­лить степень влияния данного глубинного убеждения на его жизнь.

5. Вместе с пациентом оценивает и изменяет глубинное убеждение:

• исследует уходящие в детство корни глубинного убеждения;

• определяет, чем оно поддерживалось и какова его взаимосвязь с текущими трудностями пациента;

• отслеживает действие глубинного убеждения в настоящем;

• помогает пациенту сформулировать новую, более адаптивную идею;

• применяет рациональные методы, чтобы ослабить старое глубинное убеждение и усилить новую идею;

• закрепляет воздействие, используя эмпирические или эмотивные техники, когда пациент больше не доверяет своему негативному глубинному убеждению "умом", но эмоционально по-прежнему остается под его влиянием.