Тромбозы, свищи, пролежни

Острые нарушениякровообращения оказывают неблаго­приятное воздействие на организм, которое тем тяжелее, чем крупнее пораженный сосуд, и острее протекает патологический процесс.

ЭМБОЛИЯ - острая закупорка артерий при переносе то­ком крови различного рода эмболов (твердых частиц, газа). Эмболом может стать пузырек воздуха, капля жира и др. части­цы.

Эмбол фиксируется к стенке сосуда, а дистально и цент­рально от него развивается тромб. Далее развивается спазм периферических сосудов вследствие рефлекторного сокращения стенок.

Наиболее часто и внезапно эмболы поражают конечности. При этом очень редко встречаются продромальные симптомы (боли, парестезии, онемения, судороги) в пораженной конеч­ности.

Клиническая картина при эмболиях начинается, как правило, с острых ишемических болей, и они воспринимаются больными как «удар кнута». Другим симптомом является похолодание и снижение чувствительности. Нарушаются движения в конеч­ности, появляется тяжесть, через некоторое время кожа приоб­ретает «мраморный вид». Иногда у больных развивается кол-лаптоидное состояние или шок.

В поздние сроки появляются пузыри на коже, отслойка эпи­дермиса, с развитием некроза и гангрены ниже уровня закупор­ки сосуда.

Диагностика визуально и пальпаторно (отсутствие пульса на артериях, похолодание кожи, резкая боль при сдавливании тканей конечностей ниже уровня эмболии) подкрепляется дан­ными артериографии и термографии. Сложным является уста­новление, источника эмболии, который может стать в последую­щем дополнительной угрозой повторной эмболии. Дифферен­циальная диагностика проводится с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину: спазм артерий, острый артериит, острый тромбофлебит. Данные специальных методов (ангио­графия, томография) решают эту задачу

По частоте после эмболии конечностей встречаются эмболии бифуркации аорты и подвздошной артерии.

Так, в аорте эмбол встречает первое препятствие в месте ее бифуркации, тем самым закрывает просветы обоих общих подвздошных артерий (так называемый «тромб-наездник»). При этом, являясь неустойчивым, может сначала перекрыть одну из подвздошных артерий.

Вначале клинические проявления развиваются на одной ко­нечности, затем через 15-20 минут на другой. Происходит это потому, что нарастающий около эмбола тромб блокирует и вто­рую артерию. В некоторых случаях описанные явления будут наблюдаться на обеих конечностях. При эмболиях аорты вместе бифуркации пульс не будет, ощущаться на уровне бедренных артерий. Больной при этом отмечает неприятные ощущения в малом тазу, так как прекращается поступление крови к органам малого таза из внутренней подвздошной артерии. Если эмбол был меньших размеров и свободно прошел в одну из подвздош­ных артерий, то следующими местами его остановки могут быть:

1. Деление общей и подвздошной артерий на наружную и внутреннюю все симптомы будут выражены на одной конечнос­ти, до уровня паховой складки)

2. Место отхождения глубокой артерии бедра от бедренной артерии (симптоматика будет выражена до середины бедра, пульс на бедренной артерии определяется, на стопе - нет).

3. Зона деления подколенной артерии на две ее ветви (описан­ные симптомы наблюдаются только на голени и стопе).

Если эмбол из аорты попадает в подключичную артерию то первым местом его остановки будет переход ее в подкрыльцовую, где отходят несколько артериальных ветвей к грудной клетке и плечевому суставу (симптоматика будет характерна по всей верхней конечности, пульс па плечевой артерии не опре­деляется.

Если эмбол меньших размеров и прошел в плечевую арте­рию, то может остановится на месте ее деления на локтевую и лучевую (расстройство кровообращения будет только на пред­плечье, кисти).

Первая помощь заключается в применении обезболивающих средств (морфин, промедол, омнопон) и иммобилизации, с пос­ледующей своевременной доставкой больного в стационар. Так как при тромбозах и эмболиях конечность бывает холодной, то может возникнуть мысль о необходимости согреть ее - что бу­дет большой ошибкой. Если по каким-то, причинам доставка в больницу задерживается, конечность необходимо обложить пу­зырями со льдом, т. е. охлаждать. Это несколько уменьшает бо­ли, и кроме того, холод понижает обмен веществ в тканях, и они дольше могут жить в условиях ишемии. Согревание же конеч­ности, наоборот, повышает обмен веществ и ускоряет их гибель.

Лечение эмболии оперативное в первые 2-4 часа (удаление эмбола, тромба). Консервативное - начинается сразу после госпитализации. Это - противошоковая терапия - введение растворов полиглюкина, реополиглюкина с наркотическими анальгетиками, спазмолитиками. Антикоагулянты прямого дей­ствия (гепарин), фибринолизин - с целью предотвращения об­разования вторичного тромба. Назначают также сердечные средства, гормоны. Если в течение 2 часов консервативная тера­пия не дала результата и сохраняется картина эмболии необ­ходима операция (тромбэктомия, эмболэктомия). В случаях, когда определяются явные признаки гангрены, эмболэктомия бесполезна, необходима ампутация конечности.

Тромбоз - острая закупорка сосуда сгустком крови. Об­разованию тромба способствует нарушение свертывания крови и местные изменения стенки сосуда.

Различия клинической картины тромбоза и эмболии арте­риальных стволов представлены в таблице.

Клинические данные	Тромбозы	Эмболии.
Характер начала заболевания   Этиология     Протяженность расстройства кровообращения	Прогрессирующее начало     Отсутствие эмболического заболевания (атероматоз, склероз, инфекционные за­болевания)   Распространенные и не­резко очерченные признаки расстройства кровообраще­ния	Внезапное начало     Наличие эмболического за­болевания (аортальный, митральный порок, эндо­кардит и др.)   Резко выражены и отчет­ливо ограничены признаки расстройств

Лечение тромбоза в остром периоде в основном консерва­тивное (гепарин, фибринолизин, спазмолитики, ангиопроректоры, агапурин, трентал, сермион и т. д.). Необходимо улучшать реологические свойства крови (реополиглюкин). Реополиглюкин, являясь низкомолекулярным декстраном, обладает выражен­ным гемодинамическим действием, вызывает гемодилюцию (до 25%), способствует дезагрегации эритроцитов и тромбоци­тов. И хотя он не обладает прямым антитромботическим эффек­том, сгусток в его присутствии быстро подвергается лизису. При­чем эффект более выражен в сочетании с гепарином, который вводят не менее 30 ЕД/кг веса внутривенно одномоментно, за­тем продолжают капельное введение в поддерживающих дозиров­ках. Общая суточная доза всреднем достигает 30000 ЕД (по 5 тыс. ЕД на 6 раз в сутки). Зятем с переходом в течение 4-5 дней на уменьшающие дозы, больного переводят на непрямые антикоагулянты (неодикумарин, аспирин по 1 табл. на 2-3 раза в день). Введение препаратов осуществляется строго под конт­ролем гемокоагуляции.

Исследование гемокоагуляции:

1. Время свертывания крови

2. Время рекальц. плазмы

3. Тромбиновая активность

4. Фибриноген плазмы

5. Фибриноген - В

6. Толерантность плазмы к гепарину

7. Время свобод, гепарина

8. Число тромбоцитов

В тяжелых случаях проводят оперативное лечение - тром-бинтимэктомию, протезирование, шунтирование сосуда.

Профилактика тромбозов:

1. Атравматичность операции

2. ЛФК, активный режим

3. Массаж

4. Коррекция биохимического состава крови

5. Коррекция коагуляционной активности крови

6. Борьба со сгущением крови

7. Борьба с воспалительными очагами

Пролежни- некротическое изменение мягких тканей в результате нарушений нервно-трофического характера и мест­ного кровообращения.

Чаще развиваются у спинальных больных, ослабленных при длительном лежании на спине.

Начало - незаметное, исподволь. Появляются боли и дав­ление в пояснице, затем гиперемия. Позже присоединяется цианоз, отслоение эпидермиса, далее - некротические массы отделяются, и образуется глубокая гнойная рана.

Лечение - иссечение некротизираванных тканей. Примене­ние ферментов местно (трипсин, ируксол, карипазим), антибио­тики, УВЧ, УФО. Подкладывание специальной формы резиновых кругов из паралона, резины. Частое переворачивание больных.

Профилактика заключается в тщательном уходе за боль­ным. Следить, чтобы были ровные без складок простыни, сухое белье, необходимо обмывать больного мылом, 70 спиртом, сма­зывать кожу камфорным маслом (спиртом). Под тяжелоболь­ных подкладывать резиновые надутые круги.

Свищи - это отсутствующие в норме узкие каналы, сое­диняющие полые органы, полости с внешней средой или между собой.

Могут быть выстланы:

1. Грануляциями

2. Эпителием

По происхождению разделяются на:

1. Врожденные

2. Приобретенные

а) патологические

б) искусственные

По локализации:

а) наружные

б) внутренние

в) комбинированные

По характеру, отделяемого:

1. Гнойные

2. Мочевые

3. Каловые

4. Слизистые

5. Слюнные

6. Ликворные

Построению:

1. Гранулирующие

2. Эпителизированные

3. Губовидные

Лечение - гранулирующие свищи покрытые грануляциями имеют тенденцию к закрытию, а эпителизированные и губовидные свищи не склонны закрываться самостоятельно, требуют оперативного вмешательства.

Диагностика свища не трудна, можно произвести зондиро­вание, и фистулографию.

Уход за наружными свищами - мероприятия направленные на то, чтобы не было мацерации, воспаления вокруг свища (об­работка цинковой мазью, паста Лассара).