Предменструальный синдром (ПМС)

Нарушение менструальной функции в разные возрастные периоды, нейроэндокринные синдромы в гинекологии. Патологические состояния репродуктивной системы в детском и подростковом возрасте.

План лекции

I. Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)

1. Определение, патогенез

2. Клинические проявления

3. Диагностика

4. Лечение

II. Предменструальный синдром (ПМС)

1. Этиология и патогенез

2. Классификация

3. Клиника

4. Диагностика

5. Лечение

III. Посткастрационный синдром (ПКС)

1. Определение, этиология, патогенез

2. Клиническая картина

3. Диагностика

4. Лечение

IV. Климактерический синдром (КС)

1. Определение, патогенез

2. Классификация

3. Клиника

4. Диагностика

5. Лечение

Индром поликистозных яичников (СПКЯ)

СИНДРОМ ПОЛИКИСТОЗНЫХ ЯИЧНИКОВ (СПКЯ)

СПКЯ – нейроэндокринный синдром, обусловленный патологией структуры и функции яичников, характеризующийся гиперандрогенией. В связи с этим, целесообразно рассмотреть источники андрогенов у женщин. В организме женщины половые гормоны синтезируются в яичниках и коре надпочечников из единой материнской субстанции – холестерола – под влиянием определенных ферментов (энзимов). В яичниках интенсивнее происходит образование половых гормонов – андрогенов, эстрогенов, прогестерона. В коре надпочечников из холестерола образуются глюкокортикоиды и минералокортикоиды, являющиеся основными гормонами надпочечников, и – как и в яичниках – прогестерон, андрогены, эстрогены.

Синтез андрогенов происходит в клетках теки фолликулов определенной стадии зрелости – диаметром 5-8 мм – и в строме. Регулирует синтез андрогенов ЛГ. В превращении андрогенов в эстрогены, так называемом процессе ароматизации андрогенов, участвует энзим (цитохром Р450с17), синтез которого регулируется ФСГ.

При СПКЯ в ткани яичников развиваются гиперпластические процессы: гиперплазия клеток теки фолликула и стромы яичников.

ПАТОГЕНЕЗ гиперандрогении в ПКЯ

Повышение уровня ЛГ в результате нарушения функционирования гипоталамуса и гипофиза, а именно нарушения цирхорального ритма выделения Гн-РГ и гонадотропинов, не связанные с ожирением, формирующиеся в пубертатном возрасте – в период становления гормональной функции репродуктивной системы. Гиперстимуляция ЛГ-ном нарушает фолликулогенез в яичниках, формируется кистозная атрезия фолликулов с гиперплазией клеток теки, стромы и увеличением синтеза андрогенов. В результате дефицита ФСГ, необходимого для синтеза энзимов, ароматизирующих андрогены в эстрогены, происходит накопление яичниковых андрогенов и возникает дефицит Е2.

Важным механизмом яичниковой гиперандрогении является характерная для СПКЯ, развивающегося у лиц с ожирением, инсулинорезистентность. В результате возникает компенсаторная гиперинсулинемия. Поскольку имеется дефект рецепторов инсулина, его действие реализуется через рецепторы ИПФР-І. Инсулин и ИПФР-І также стимулируют выброс ЛГ и усиливают синтез андрогенов (тестостерона) в клетках теки и строме яичников.

Увеличение концентрации свободного биологически активного Т происходит за счет уменьшения образования ПССГ, синтез которых уменьшается вследствие снижения уровня Е2 и гиперинсулинемии.

Определенная роль принадлежит жировой ткани. В адипоцитах происходит синтез андрогенов и превращение (ароматизация) Т в Е2. Таким образом, жировая ткань является источником андрогенов и эстрогенов внегонадного происхождения.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СПКЯ

· Нарушения менструального цикла по типу гипоменструального синдрома – от олигоменореи до аменореи. Поскольку нарушение гормональной функции яичников начинается с пубертатного периода, то и нарушения менструального цикла начинаются с менархе и не имеют тенденции к нормализации. Возраст менархе соответствует таковому в популяции – 12-13 лет.

· Нарушение генеративной функции. Хроническая ановуляция и ановуля- торное бесплодие в результате яичниковой гиперандрогении имеет первичный характер.

· Гирсутизм – оволосение по мужскому типу (на андрогензависимых областях: подбородок, бакенбарды, околососковые поля, внутренняя поверхность бедер, спина, грудина, ягодицы). Гирсутизм развивается постепенно с периода менархе. Степень его развития обусловлена уровнем андрогенов.

· Фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ) имеет место у каждой 3-й женщины, развивается на фоне хронической ановуляции.

· Превышение массы тела, соответствующее 2–3-й степени ожирения отмечается у 70% женщин.

ДИАГНОСТИКА СПКЯ

Своевременный возраст менархе, нарушение менструального цикла с периода менархе по типу олигоменореи, гирсутизм и ожирение с периода менархе у более 50% женщин, первичное бесплодие, хроническая ановуляция.

Гормональная характеристика СПКЯ:повышение уровня ЛГ, снижение концентрации ФСГ, увеличение соотношения ЛГ/ФСГ более 2,5, увеличение уровня общего и свободного Т, гиперинсулинемия, снижение ПССГ в крови.

УЗИявляется золотым стандартом в диагностике СПКЯ. Характерно:

· 2-х стороннее увеличение размеров яичников в 2-6 раз – объем яичников более 9 см^3. Объем яичников определяется по формуле V=0,523(L*S*H) см^3, где V,L,S,H – соответственно объем, длина, ширина, толщина яичника; 0,523 – постоянный коэффициент.

· Увеличение объема яичников за счет гиперплазированной стромы, которая составляет 25% объема.

· Гиперплазия клеток теки с участками лютеинизации.

· Наличие более десяти кистозно-атрезирующихся фолликулов диаметром 5 – 8 – до 10мм, расположенных по периферии под капсулой в виде «ожерелья». Утолщение капсулы яичников.

ЛЕЧЕНИЕ

Пациентки с СПКЯ обращаются к врачу с жалобой на бесплодие. Поэтому целью лечения является восстановление овуляторных циклов.

При СПКЯ с ожирением на 1-м этапе терапии необходима нормализация массы тела.

После нормализации массы тела и при СПКЯ при нормальной массе тела лечение состоит в стимуляции овуляции. Последняя проводится после исключения трубного фактора бесплодия препаратом "Клостильбегит".

«Клостильбегит» («Кломифен цитрат»)относится к нестероидным синтетическим эстрогенам. Механизм его действия основан на блокаде рецепторов Е2. После отмены кломифена по механизму обратной связи происходит усиление секреции гонадотропин-РГ, что нормализует выброс ЛГ и ФСГ и, соответственно, рост и созревание фолликулов в яичнике. Стимуляция овуляции кломифеном назначается с 5-го по 9-й день менструального цикла, по 50 мг в день. При отсутствии овуляции по данным УЗИ и базальной температуры дозу кломифена увеличивают в каждом последующем цикле на 50 мг, достигая 200 мг в день. При отсутствии овуляции при максимальной дозе в течении 3-х – 4-х месяцев пациентку считают резистентной к кломифену.

Критериями эффективности стимуляции овуляции служат:

· восстановление регулярных менструальных циклов с гипертермической базальной температурой в течении 12-14 дней

· уровень прогестерона в середине лютеиновой фазы 15 нг/мл и более

· по данным УЗИ мониторинга фолликулогенеза и состояния эндометрия на 13– 15-й день цикла отмечается:

~ наличие доминантного фолликула диаметром не менее 17-18 мм

~ толщина эндометрия не менее 8-10 мм

При наличии этих показателей овуляция инициируется однократным введением овуляторной дозы 7500-10000 МЕ человеческого хорионического гонадотропина (профази, прегнил), после чего овуляция отмечается через 36-48ч.

При недостаточности лютеиновой фазы необходимо назначать гестагены – препараты прогестерона: «Дуфастон» – 10 мг per os 2 раза в день с 14-го по 25-й день цикла; «Утрожестан» – 200-300 мг per os в сутки в 2 приема с 17-го по 26-й день цикла. В случае наступления беременности продолжают прием утрожестана 100 мг утром и 100 мг вечером до 27 недели беременности.

При резистентности к кломифену назначают гонадотропные препараты – прямые стимуляторы овуляции: «Пергонал», «Хумигон» – менопаузальный гонадотропин, содержащие по 75 МЕ ЛГ и ФСГ, или же препараты ФСГ «Метродин», «Пурегон» – 50, 100, 150 МЕ.

Хирургический метод стимуляции овуляции (клиновидная резекция яичников). Патофизиологические механизмы клиновидной резекции яичников в стимуляции овуляции основаны на уменьшении объема стероидпродуцирующей стромы яичников. В результате нормализуется чувствительность гипофиза к Гн-РГ и восстанавливаются гипоталамо-гипофизарно-яичниковые связи. С внедрением лапароскопии, появилась возможность производить каутеризацию яичников с помощью различных видов энергии (термо-, электро-, лазерной), которая основана на разрушении стромы точечным электродом. Производится от 15 до 25 пунктур в каждом яичнике. В послеоперационном периоде через 3-5 дней наблюдается менструальноподобная реакция, а через 2 недели – овуляция, которая тестируется по базальной температуре. Беременность наступает в течение 6-12 мес. Рецидив клинической симптоматики наступает примерно через 5 лет. Поэтому, после беременности и родов необходима профилактика рецидива СПКЯ применением гестагенов в лютеиновую фазу цикла.

Лечение гирсутизма. Учитывая роль жировой ткани в синтезе андрогенов, непременным условием лечения гирсутизма у женщин с ожирением является нормализация массы тела.

Терапия гиперандрогенизации –антиандрогенный препарат «Андрокур»– по химической структуре прогестаген. Назначают андрокур по 25-50 мг с 5 по 15-й день цикла. Длительность лечения составляет от 6 мес. до 2 лет и более.

Предменструальный синдром (ПМС)