Глава 9 санитарная профилактика

чНаправлена на предупреждение инфицирования МБТздоровых

людей, организацию противотуберкулезных мероприятий. Основная задача санитарной профилактики — ограничить и по возможности сделать безопасным контакт больного туберкулезом с окружающими его здоровыми людьми в быту, на работе, в общественных местах.

Очаг туберкулеза — место пребывания источника МБТ вместе с окружа­ющими его людьми и обстановкой в тех пределах пространства и времени, в которых возможно возникновение новых заражений и заболеваний.

Территориальный очаг туберкулеза — это квартира, в которой проживает больной, лестничная клетка, подъезд этого дома и группа близлежащих домов, объединенных общим двором.

Очаги туберкулеза имеют пространственные границы (жилище, место работы, учебы, воспитания, лечения; группы людей, с которыми больной общается постоянно или временно) и временные границы (весь период общения с источником МБТи продолжительность инкубации у контактных).

Источниками микобактерий туберкулезаявляются больные люди и животные, выделяющие во внешнюю среду возбудителей человечес­кого вида (антропонозный туберкулез) или бычьего вида (зоонозный туберкулез). Если заболевание вызвано нетуберкулезными микобак-териями, его относят к микобактериозам.

По степени эпидемической опасности источники микобактерий туберкулеза неоднородны. Целесообразно выделять несколько кате­горий больных, в окружении которых должен проводиться комплекс противоэпидемических мероприятий.

Основную, наиболее опасную для окружающих и многочисленную категорию источников инфекции составляют больные активным туберкулезом органов дыхания, у которых выделение возбудителя установлено любым из обязательных при обследовании методов (бак­териоскопия, посев).

Источниками инфекции являются и больные активным туберку­лезом органов дыхания без установленного указанными методами бактериовыделения. Ввиду выделения незначительного количества микобактерий они опасны в основном для высоковосприимчивых детей, подростков и других лиц со сниженным иммунитетом.

Глава 9. Санитарная профилактика

Очаги туберкулеза формируют также больные внелегочными лока­лизациями процесса, которые выделяют возбудителя через свищевые ходы, с мочой, испражнениями, выделениями из полости матки и влагалища и менструальной кровью. Эти больные представляют меньшую эпидемическую опасность для окружающих, чем больные туберкулезом органов дыхания.

Животные создают особую категорию источников микобактерий. Эпидемические очаги туберкулеза имеют пространственные и вре­менные границы. В пространственные границы антропонозного очага входят жилище больного, место его работы, обучения, воспитания, лечения, а также коллективы и группы людей, с которыми он общает­ся постоянно, периодически или временно. Очагом может оказаться квартира, дом, общежитие, учреждение социального обеспечения, детское учреждение, лечебно-профилактическое учреждение, подраз­деление предприятия, весь небольшой населенный пункт (деревня, поселок), если его жители тесно общаются между собой.

Опасность больного туберкулезом как источника инфекции и риск возникновения в очагах новых заболеваний зависят от следующих основных факторов:

• локализации процесса у больного, так как поражение органов
дыхания формирует наиболее мощный аэрогенный механизм
передачи возбудителя, сопровождающийся интенсивным обсе­
менением очага;

• массивности выделения больным микобактерий, их жизнеспо­
собности, лекарственной устойчивости и вирулентности;

• качества выполнения больным и контактными противоэпиде­
мического режима;

• наличия в окружении больного детей, подростков, беременных
¹ женщин и других лиц с повышенной восприимчивостью к тубер­
кулезной инфекции;

• характера жилища (общежитие, коммунальная, отдельная квартира,
индивидуальный дом, учреждение закрытого типа), определяющего
возможность изоляции больного, теснота общения с контактными,
их количество, а также уровня санитарно-коммунального благоуст­
ройства жилища (горячее и холодное водоснабжение и т.д.);

• социального статуса больного, влияющего на невыполнение
режима терапии и противоэпидемического режима в очаге.

Конкретное сочетание указанных факторов и различный уровень их выраженности и определяют степень эпидемической опасности очага.

Туберкулез у детей и подростков

Глава 9. Санитарная профилактика

В различных коллективах и группах населения вследствие интен­сивной миграции населения при значительном количестве невыяв-ленных источников инфекции могут возникнуть групповые заболе­вания туберкулезом, то есть вспышки.

Вспышкойназывается ограниченное по масштабам и времени возникновение группы этиологически однородных заболеваний, объединенных общими источниками, путями передачи и усло­виями заражения. Они могут возникать в детских коллективах, по месту работы, учебы, в учреждениях социального обеспече­ния, лечебно-профилактических учреждениях с продолжительным пребыванием больных (психиатрические и другие учреждения), в небольших относительно изолированных населенных пунк­тах, где имеются условия для частого и тесного общения людей. Очаги туберкулеза со вспышечным характером эпидемического процесса требуют особенно глубокого, комиссионного изучения специалистами фтизиатрической и противоэпидемической служб и разработки с участием администрации учреждения и админист­рации населенного пункта плана мероприятий по их локализации и ликвидации.

Если эпидемический процесс с групповыми заболеваниями тубер­кулезом принимает в границах очага затяжной характер, такой тип процесса относят к эндемическому. В этих случаях в населенном пун­кте или коллективе имеются устойчивые условия, способствующие развитию эпидемического процесса, поэтому требуется комиссион­ное обследование очага специалистами. В разработке и реализации плана противотуберкулезных мероприятий в подобных очагах, кроме фтизиатров и эпидемиологов, обязательно участвует администрация территории или учреждения

Очаги туберкулеза по своей эпидемиологической характеристике крайне неоднородны. В зависимости от риска возникновения новых заболеваний их следует разделить на 5 групп: очаги с наибольшим риском заражения туберкулеза, с меньшим риском, минимальным и потенциальным риском. Особое место среди них составляют очаги зоонозного типа.

К первой группе относят очаги, сформированные больными туберкуле­зом органов дыхания, у которых установлено выделение микобактерий туберкулеза (МВТ). В этих очагах сочетаются все или большая часть неблагоприятных факторов: проживают дети и подростки, имеют место грубые нарушения больным противоэпидемического режима, тяжелые

бытовые условия. Такие условия чаще всего встречаются в общежити­ях, коммунальных квартирах, учреждениях закрытого типа, в которых невозможно выделить для больного отдельную комнату. Это социально отягощенные очаги. Среди них необходимо выделять «территориальные» очаги туберкулеза. Территориальный очаг туберкулеза — это квартира, в которой проживает больной туберкулезом органов дыхания с обильным бактериовыделением (МВТ определяются методом бактериоскопии мазка мокроты или дают сплошной рост при посеве на питательные среды), лестничная клетка и подъезд этого дома и группа близлежащих домов, объединенных общим двором.

Во вторую группу включают очаги, в которых проживают больные туберкулезом органов дыхания, выделяющие МВТ, но проживающие в отдельных квартирах без детей и подростков, где больной соблюда­ет санитарно-гигиенический режим. Это социально благополучные очаги.

К третьей группе относят очаги, где проживают больные актив­ным туберкулезом органов дыхания без установленного при взятии на учет выделения МВТ, но проживающие с детьми и подростками. Эту группу очагов формируют также больные с внелегочными лока­лизациями туберкулеза с выделением МВТ и без выделения МВТс наличием язв и свищей.

Четвертая группа формируется из очагов, в которых у больных активным туберкулезом органов дыхания установлено прекращение выделения МВТ в результате лечения (условные бактериовыделите-ли); проживающие здесь дети и подростки и не имеют отягощающих факторов. К этой же группе относят очаги, где больной, выделяющий МВТ, выбыл (умер). Это контрольная группа очагов.

Пятую группу составляют очаги зоонозного происхождения.

Принадлежность очага туберкулеза к той или иной группе опре­деляет участковый фтизиатр при обязательном участии врача-эпи­демиолога. Этот порядок сохраняется при переводе очага из одной эпидемиологической группы в другую в случае изменения в очаге условий, повышающих или понижающих риск заражения или забо­левания. Целью противоэпидемических мероприятий в очагах тубер­кулеза является предупреждение новых случаев инфицирования МВТ и заболеваний в окружении больного. Важным является также привитие больному таких навыков, которые снижают его опасностькак источника инфекции для окружающих не только в очаге поместу жительства, но и за его пределами. «>*

Туберкулез у детей и подростков

Глава 9. Санитарная профилактика

Работа в очагах. Вработе в очаге туберкулеза можно выделить 3 периода:

1) первичное обследование и проведение первичных мероприятий;

2) динамическое наблюдение за очагом;

3) подготовка к снятию с учета и исключение его из числа очагов
туберкулеза.

Основную часть противоэпидемической работы в очагах осущест­вляет фтизиатрическая служба. В обязанности фтизиатрической службы по разделу работы в очагах входят:

• эпидемиологическое обследование очага, оценка риска зара­
жения в очаге в соответствии с факторами риска (раздел 2 и

• приложение 1), разработка плана мероприятий, динамическое , наблюдение за очагом; первичное обследование очага антропо-(, нозного туберкулеза целесообразно проводить со специалистом территориального центра Госсанэпиднадзора, а очага зоонозного ,;, туберкулеза — специалистами фтизиатрической, санитарно-эпидемиологической и ветеринарной служб;

• госпитализация и лечение больного;

• изоляция больного в пределах очага, если он не госпитализирован,
и изоляция детей;

• заказ и организация заключительной дезинфекции, организа­
ция текущей дезинфекции и обучение ее методам больного и
контактных;

• первичное обследование контактных;

• наблюдение за контактными и их динамическое обследование
,..;. (проведение флюорографического обследования, проб манту,

бактериологического обследования, общих клинических ана­лизов);

• проведение профилактического лечения, ревакцинация БЦЖ
неинфицированных контактных;

• работа с больным и контактными по обучению их здоровому
образу жизни и гигиеническим навыкам;

• представление документов на улучшение жилищных условий в
отдел учета и распределения жилой площади территориального
управления административного района (города);

• определение условий, при которых очаг может быть снят с эпиде­
миологического учета;

• заполнение и динамическое ведение карты, отражающей харак­
теристику очага и проводимых в нем мероприятий.

В небольших населенных пунктах, отдаленных от диспансера, эти мероприятия выполняют специалисты участковой амбулаторно-поликлинической сети при методической помощи фтизиатра диспан­сера и эпидемиолога центра Госсанэпиднадзора.

Первичное посещение очага по месту жительства больного про­водят участковый фтизиатр и эпидемиолог не позднее 3 дней от момента его регистрации. При этом уточняют место жительства, про­фессию больного, возможность его проживания по другим адресам; выявляют контакты в семье, квартире, с другими родственниками и лицами. Крайне важно уточнить сведения о месте работы (обуче­ния), в том числе по совместительству (адрес, район и т.д.), где также формируется очаг. При посещении очага заполняют карту эпидеми­ологического обследования и наблюдения за туберкулезным очагом по единой форме для противотуберкулезных диспансеров и центров Госсанэпиднадзора (приложение 2). В очаге детально оценивают усло­вия быта, уровень санитарно-гигиенических навыков членов семьи и других контактных. Со всеми контактными проводят беседу о состо­янии их здоровья, сроках и содержании их обследования, характере дальнейшего наблюдения, обсуждают план оздоровительных мероп­риятий. Детально рассматривают вопросы противоэпидемических мероприятий. Врач отвечает на все вопросы. Разрабатывают план оздоровления очага.

Содержание обследования, бесед и рекомендаций должно обязательно отвечать требованиям медицинской этики. Это особенно важно при воз­вращении больного из стационара.

В ходе первичного эпидемиологического обследования очага следует решить вопрос о максимально возможной изоляции больного в домаш­них условиях — выделить больному отдельную комнату или часть ее, отгороженную ширмой, кровать, вешалку, полотенце, посуду, белье.

Не позднее 3 дней после установления диагноза туберкулеза, под­лежащего регистрации в центре Госсанэпиднадзора, противотуберку­лезный диспансер сообщает о больном по месту его работы или учебы, в детское дошкольное учреждение, школу, поликлинику, женскую кон­сультацию, а также в районное жилищно-эксплуатационное управле­ние для исключения вселения в квартиру больного новых жильцов или вселения в коммунальные квартиры больных туберкулезом. В поли­клиниках и женских консультациях проводят обмен информацией о больных, маркировку историй болезни больных и лиц, находящихся в контакте с больным. Женские консультации сообщают в противоту-

Туберкулез у детей и подростков

Глава 9. Санитарная профилактика

беркулезные диспансеры информацию о беременных, состоящих на учете в ПТД, включая контактных с больными.

Детям, подросткам и взрослым, находящимся в контакте с бактери­овыделителями, проводят профилактическое лечение. Дети и подрос­тки, не инфицированные туберкулезом и инфицированные более года без дополнительных медико-социальных факторов риска из семейных, родственных, квартирных контактов с бациллярными больными или животными, а также с бактериовыделителями, выявленными в детских и подростковых учреждениях, получают 3-месячный курс одним про­тивотуберкулезным препаратом. По окончании курса лечения, если сохраняется отрицательная реакция на туберкулин (2 ТЕ ППД-Л), дети могут быть выписаны под наблюдение диспансера. Если выявляется «вираж» туберкулиновых проб или гиперергическая чувствительность к туберкулину, лечение должно быть продолжено до 6 мес двумя проти­вотуберкулезными препаратами (с учетом лекарственной устойчивости выделяемых бактериовыделителем МБТ) с проведением углубленного рентгено-томографического обследования органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, анализа мочи на БК и др. по показани­ям. Дети и подростки с гиперергической реакцией на туберкулин или (и) «виражом» туберкулиновых проб, или с нарастанием чувствитель­ности на туберкулин более 6 мм, находящиеся в контакте с больным туберкулезом, выделяющим МБТ, должны получать контролируемую превентивную терапию двумя противотуберкулезными препаратами с учетом лекарственной чувствительности микобактерий, при наличии дополнительных медико-социальных факторов риска — в санаторных условиях или амбулаторно (при отсутствии факторов риска).

Новорожденному ребенку, мать которого больна активной формой туберкулеза, независимо от выделения МБТ при рождении делают прививку БЦЖ в родильном доме. При этом необходимо полностью изолировать ребенка от больной матери не менее чем на 8 нед, для чего новорожденного помещают в специализированное отделение выха­живания или (по показаниям) выписывают его домой к родственни­кам. Перед выпиской обследуют будущее окружение новорожденного и проводят дезинфекцию всех помещений. Мать на этот период госпитализируют для лечения. Ребенка переводят на искусственное вскармливание. Если новорожденный был в тесном контакте с боль­ной матерью до введения вакцины БЦЖ (рождение ребенка вне меди­цинского учреждения и др.), вакцинация против туберкулеза не про­водится. Ему назначают курс химиопрофилактики на 3 мес, и только

после этого при отрицательной реакции на туберкулиновую пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л прививают вакциной БЦЖ-М. Если туберкулез у матери новорожденного установлен позднее и не был известен туб­диспансеру, профилактическое лечение ребенку проводят независимо от сроков введения вакцины БЦЖ.

Контроль и выдачу лекарственных средств среди контактных осу­ществляет медицинский персонал детских учреждений и здравпунк­тов по месту работы или учебы контактных, для чего противотубер­кулезный диспансер передает туда препараты и процедурные листы. В отношении неработающих взрослых лиц и детей, не посещающих детские учреждения, профилактические мероприятия обеспечивает противотуберкулезный диспансер.

В карте эпидемиологического обследования и наблюдения за оча­гом против фамилии контактного лица указывают название, дату начала и окончания курса и общее количество принятых противоту­беркулезных препаратов.

При возникновении очагов с двумя и более случаями туберкулеза необходимо установить причину очаговости, взаимосвязь и очеред­ность их возникновения, проанализировать сроки заболевания и сопоставить с изменениями в легких на рентгенограмме у каждого больного, определить их давность, изучить плотность популяции и чувствительность МБТ к противотуберкулезным препаратам.

К контактным лицам следует относить всех тех, кто в течение 6 мес до выявления больного общался с ним, обязательно учитывают кон­тактных, которые на момент выявления больного уже не работают или не посещают эти учреждения. Сведения о всех контактных передают в поликлинику и противотуберкулезный диспансер по месту жительства для привлечения к обследованию. Эту работу особенно тщательно про­водят в родильных домах, отделениях для недоношенных и ослабленных детей, а также в домах ребенка. Проводимый комплекс противоэпиде­мических мероприятий включает: отстранение больного от работы, его лечение, проведение дезинфекционных мероприятий, обследование и наблюдение за контактными и проведение им превентивной терапии. В показанных случаях осуществляют ревакцинацию БЦЖ.

При установлении диагноза активного туберкулеза у больных, находящихся на лечении в соматических и психоневрологических ста­ционарах, первичный комплекс противоэпидемических мероприятий осуществляется персоналом этих учреждений. Диагноз туберкулеза обязательно должен быть подтвержден и зарегистрирован фтизиатром.

Туберкулез у детей и подростков

Не позднее 3 дней фтизиатром и эпидемиологом проводят углубленное эпидемиологическое обследование.

Очаги туберкулеза, расположенные на территориях с небольшой плот­ностью населения, имеют свои специфические особенности, которые ^щ необходимо учитывать при обследовании очагов и их оздоровлении.

В современных социальных условиях наиболее пристального вни­мания требует определение границ очага. На территориях с низкой плотностью населения следует считать правомерным введение таких понятий, как единый Поселковый или сельский очаг и единое эпиде­миологическое пространство.

Единый поселковый (сельский) очаг — это небольшой поселок, село или деревня, насчитывающие до 400—500 человек, имеющие единую социальную и коммунально-бытовую структуру, где проживает один или несколько больных туберкулезом на 100 жителей. В этих условиях больные тесно общаются в повседневной жизни с другими его жите­лями, в том числе с детьми.

Поселки, расположенные на значительном отдалении от других территориальных образований (сотни и тысячи километров), в силу нерегулярных транспортных связей оказавшиеся изолированными в эпидемиологическом плане, определяются как «изоляты». В них, даже при появлении одного бактериовыделителя, формируются контакты очень высокой плотности. В число контактных здесь должны входить все жители поселка, насчитывающие иногда более тысячи человек. Поселки (села)-изоляты часто встречаются на Крайнем Севере, что отражает специфику расселения его жителей, а также — на отдален­ных территориях Сибири и Дальнего Востока. Подобные условия могут встречаться и на Европейской территории РФ в тех случаях, когда деревня удалена от крупных населенных пунктов.

Для сельских поселений Северо-Запада и Центра России характерен другой вариант: наличие большого числа мелких населенных пунктов (сел, деревень), расположенных на небольшом расстоянии друг от друга (2-3 км) и тесно связанных общностью производственной и бытовой сферы деятельности (магазины, почта, центральная усадьба колхоза, совхоза и т.д.). В этих случаях применяется понятие «единое эпидемио­логическое пространство», которое должно быть полностью охвачено противоэпидемическими мероприятиями. Такие территории могут включать местные муниципальные образования, крупный совхоз, предприятие по переработке сельскохозяйственных продуктов, в ряде случаев — относящихся к отдельным районам.

\ 9, Санитарная профилактика

В очагах туберкулеза зоонозного происхождения источником инфек­ции являются больные животные, из организма которых выделяются микобактерии с молоком, фекалиями и другими выделениями. При пора­жении коров возбудитель туберкулеза всегда выделяется с молоком.

Диагноз туберкулеза у животных ставят на основании комплексного метода диагностики — анализа эпизоотологических данных, клиничес­ких признаков и результатов аллергического (туберкулиновые пробы), серологического (РСК с туберкулезным антигеном), патологоанато-мического, гистологического, бактериологического и биологического исследований. О всех случаях подтвержденного диагноза туберкулеза у животных ветеринарная служба сообщает в центры Госсанэпиднадзора. При возникновениитуберкулезауживотныххозяйство (ферму) объяв­ляют неблагополучными, решением администрации района устанавли­вают карантин и составляют план мероприятий по локализации болезни. План противоэпидемических мероприятий составляется комиссионно с обязательным участием специалистов центров Госсанэпиднадзора, фтизиатрической службы и утверждается администрацией района.

Результаты динамического наблюдения за очагом и проведения в нем необходимых противоэпидемических мероприятий фиксируют в днев­нике наблюдения за очагом карты эпидемиологического обследования. Во всех случаях должны выполняться требования, предъявляемые к снятию больного с учета бактериовыделителей. Оно запускается после эффективного основного курса химиотерапии, но не ранее чем через 12 мес после прекращения бактериовыделения, доказанного не менее чем двумя последовательными отрицательными бактериоскопическими и культуральными исследованиями с промежутком 2—3 мес и заживлени­ем полости распада, подтвержденного томографическим обследованием.

Задержка бактериовыделителей на эпидемиологическом учете на 6—12 мес сверх указанного срока необходима при наличии отягоща­ющих факторов: неблагоприятные условия быта, алкоголизм, нарко­мания, психические заболевания у больного, наличие в очаге детей, подростков, беременных женщин, неудовлетворительное выполнение противоэпидемического режима.

Наблюдение за контактными осуществляют в течение всего срока выделения МВТ, а также в течение года после снятия бактериовыделите­ля с эпидемиологического учета или выезда в течение 2 лет после смерти больного. Эти требования касаются также больных, ранее не известных диспансеру, у которых деструктивный туберкулез обнаружен только на вскрытии.

130_______________________________ Туберкулез у детей и подростков

Очаги в детских, учебных, лечебных учреждениях, на промыш­ленных предприятиях и в других учреждениях снимают с учета через год после прекращения выделения МБТ, обоснованного как указано выше, при выполнении всех намеченных планом противоэпидеми­ческих мероприятий.

Лиц, находящихся в контакте с больными животными, наблюдают до оздоровления хозяйства от туберкулеза.

Лиц, находящихся в периодическом контакте с больным, выделя­ющим МБТ, обследуют не реже раза в 6 мес. При кратковременных и случайных контактах родственников больного и других лиц обсле­дуют после установления контакта, затем через 6 мес и год после прекращения контакта. Внеочередные обследования проводят по показаниям: ухудшении состояния здоровья после гриппа или в связи с другими заболеваниями.

Детей в возрасте до 3 лет из контакта с больными активным тубер­кулезом наблюдают до снятия с учета, детей старшего возраста и; подростков — до перевода больного в III группу диспансерного учета. Наблюдению подлежат также дети из семей животноводов, работаю­щих на неблагополучных по туберкулезу фермах.

Если у детей окончание наблюдения приходится на препубертат-ный возраст (12-13 лет), то срок наблюдения продлевают до 15-летнеп возраста. Лиц, контактирующих с больными животными, наблюдаю' в течение года после полного оздоровления хозяйства от туберкулеза.

При наблюдении за Поселковым очагом все жители Поселка ил! нескольких мелких населенных пунктов (единое эпидемиологически пространство), кроме текущего медицинского наблюдения, подлежа¹: ежегодному обследованию: дети—двукратно с помощью туберкулиноди-агностики; с 15-летнего возраста (при отсутствии противопоказаний) -методом флюорографии. Жителей, имеющих противопоказания к про ведению регламентированного обследования или не прошедших его ш другим причинам, а также относящихся к группам риска, обследую: дополнительными методами (бактериологическим, иммунофермент-^ ным). В течение не менее 2 лет все население такого очага подлежит ежегодной двукратной химиопрофилактике (по регламенту IV группы диспансерного учета).

При констатации в Поселке очага с групповыми заболеваниями туберкулезом поселок (или территория) остается под усиленным наблюдением на срок не менее 5 лет после ликвидации последнего случая заболевания.