Осмотр и пальпация грудной клетки
Анамнез жизни (Anamnesis vitae)
Перенесенные заболевания:корь, острые респираторные заболевания, ангина.
С 1993 года страдает язвенной болезнью 12п.кишки. Последнее обострение в июне 2015 года по данным ЭГДС, лечилась гомеопатическими средствами, контрольная ЭГДС не проводилась.
Операции, травмы:аппендэктомия. Травмы отсутствуют.
Вредные привычки:отсутствуют.
Профессиональный анамнез:профессиональных вредностей нет.
Семейный анамнез:наследственность не отягощена.
Гинекологический анамнез:менструации с 15 лет, установились сразу, регулярные. Беременностей 1, родов 1. Аборты и выкидыши отрицает.
Роды в 1991 году, в срок, девочкой, рост 48 см, вес 3600 гр. Беременность протекала без осложнений. Ребенок здоров.
Гинекологические заболевания отрицает.
Гинекологические операции отсутствуют.
Аллергологический анамнез:непереносимость пищевых продуктов, лекарственных препаратов, парфюмерных изделий, запахов растений не отмечается.
Эпидемиологический анамнез:тифы, малярию, туберкулез, ВИЧ-инфекцию, венерические заболевания отрицает. В эпид. районы не выезжала. Операции по переливанию крови – отрицает. Контакты с инфекционными и лихорадящими больными отрицает.
Анамнез заболевания (Anamnesis morbi)
Считает себя больной с 23.09.2015 г., когда резко повысилась температура тела до 38,5 0С, появился кашель – сухой в первой половине дня, с отделением мокроты грязно-белого цвета во второй половине дня. Лечилась самостоятельно гомеопатическими средствами (последние 10 лет наблюдается у гомеопата). Лечение не дало положительного эффекта.
30.09.2015 г. при повторном обращении к гомеопату был назначен другой препарат, после приема которого состояние пациентки ухудшилось – температура не спадала, кашель усиливался и появились колющие боли в грудной клетке, что заставило ее 04.10.2015 г. обратиться в клинику «Семейная», где была проведена рентгенография грудной клетки и выявлена пневмония. Больной была рекомендована госпитализация. Бригадой скорой помощи она была доставлена в ГКБ №61 для обследования и лечения.
Заключение:
На I этапе диагностического поиска выявлены следующие синдромы:
· Синдром общих воспалительных изменений, на что указывает общая слабость, повышение температуры тела до 38 0С, недомогание.
· Болевой синдром, проявляющийся колющими болями в грудной клетке, связанными с кашлем и усиливающимися на вдохе; обусловлен вовлечением в патологический процесс плевры.
· Интоксикационный синдром, характеризующийся общей слабостью, одышкой, недомоганием, головными болями.
Основываясь на полученных сведениях, можно предположить внебольничную пневмонию. Характер и объем поражения на данном этапе определить нельзя.
Состояние больного (Status praesens)
Общее состояние пациентки тяжелое. Температура тела 38,0 0С. Сознание ясное; положение больной активное; выражение лица спокойное. Телосложение нормостеническое; рост 165 см, масса тела 63 кг.
ИМТ=23 кг/м2
Sat O2 = 92%
Кожные покровы
Окраска кожных покровов бледная. Кожные покровы чистые, повышенной влажности, склеры белые. Видимые слизистые оболочки влажные, розовой окраски. Волосяной покров развит умеренно, оволосение по женскому типу. Ногти не изменены.
Подкожная клетчатка
Подкожная клетчатка развита достаточно, распределена равномерно.
Лимфатическая система
При осмотре лимфатические узлы не видны. Периферические лимфатические узлы (шейные, околоушные, подчелюстные, яремные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые) не увеличены, не пальпируются, в месте проекции болезненности нет.
Мышечная система
Общее развитие мышечной системы - умеренное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная. Гиперкинетических расстройств не выявлено.
Костная система
При исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформаций, а также болезненности при ощупывании и поколачивании не отмечается.
Суставы
При осмотре суставов: изменения конфигурации (припухлость, утолщения) нет. Объём активных и пассивных движений сохранен. Размеры суставов не изменены. При пальпации суставов припухлостей, деформаций и изменений околосуставных тканей не выявлено. Походка нормальная. Простейшие бытовые действия руками (умыться, причесаться, застегивать пуговицы) выполняет. Болезненности при активных и пассивных движениях нет.
Система органов дыхания
Исследование верхних дыхательных путей
Дыхание через нос немного затруднено. Ощущения сухости в носу нет. Наблюдаются выделения из носовых ходов, слизистого характера. Носовые кровотечения отсутствуют. Обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух (самостоятельных, а также при ощупывании и поколачивании) не отмечается.
Боли, при разговоре и глотании, в гортани не отмечается. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. При осмотре гортань нормальной формы, при пальпации области гортани болезненности не определяется.
Осмотр и пальпация грудной клетки
Грудная клетка нормостенического типа, симметричная, без деформаций. Над- и подключичные ямки обозначены слабо. Ключицы и лопатки располагаются на одном уровне, лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тип дыхания - преимущественно брюшной. Частота дыхания – 25 в минуту. Ритм дыхания правильный.
При пальпации грудной клетки болезненности не отмечается. Эластичность грудной клетки не снижена. Голосовое дрожание немного усилено в нижних отделах правого легкого.
Перкуссия легких
Сравнительная перкуссия
Отмечается притупление перкуторного звука в нижних отделах правого легкого.
Топографическая перкуссия
1.Высота стояния верхушек:
Высота стояния верхушек легких спереди на 3,5 см выше ключицы справа и 4 см - слева. Высота стояния верхушек легких сзади на уровне остистого отростка VII шейного позвонка справа и на 0,5 см выше - слева.
2.Ширина полей Кренига: справа - 7 см, слева - 7,5 см
3.Расположение нижних границ легких:
| Топографические линии | Правое легкое | Левое легкое |
| Окологрудинная | 7 межреберье | - |
| Среднеключичная | 7ребро | - |
| Передняя подмышечная | 8 ребро | 8 ребро |
| Средняя подмышечная | 9 ребро | 9 ребро |
| Задняя подмышечная | 10 ребро | 10 ребро |
| Лопаточная | 11 ребро | 11 ребро |
| Околопозвоночная | остистый отросток 12 ребра | остистый отросток 12 ребра |
4.Подвижность нижних границ легких, в см:
| Топографические линии | Справа | Слева | ||||
| на вдохе | на выдохе | суммарно | на вдохе | на выдохе | суммарно | |
| Среднеключичная | 1,5 | 1,5 | - | - | - | |
| Средняя подмышечная | ||||||
| Лопаточная | 1,5 | 1,5 | 1,5 | 1,5 |
Аускультация легких
При аускультации над легкими определяется жесткое дыхание, которое ослаблено в нижних отделах правого легкого. Выслушиваются побочные дыхательные шумы - сухие и влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония незначительно усилена в нижних отделах правого легкого.