Этиология, основные группы аллергенов

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ПРОФИЛАКТИКА

И ЛЕЧЕНИЕ В ПРАКТИКЕ

ВРАЧА СПОРТИВНОЙ МЕДИЦИНЫ

Методическое пособие

Минск 2007

УДК 796.01:61

ББК 75.0

К 68

Рекомендовано к изданию экспертной комиссией НИИ физической культуры и спорта Республики Беларусь, протокол № 8 от 18 декабря 2006 года.

Авторы: Королевич М.П. канд. мед. наук, доцент;

Стаценко Е.А.

Рецензенты:Остапенко В.А. д-р мед. наук, профессор;

Прасмыцкий О.Т. канд. мед. наук, доцент, главный внештатный анестезиолог-реаниматолог Министерства здравоохранения Республики Беларусь

Королевич, М.П. Анафилактический шок: этиология, патогенез, профилактика и лечение в практике врача спортивной медицины: метод. пособие / Королевич М.П., Стаценко Е.А. – Минск, 2007. – 52 с.

Методическое пособие посвящено приобретающей все большую актуальность проблеме нарастания частоты аллергических реакций, в том числе крайней степени их выраженности – анафилактическому шоку. В нем обобщены материалы по изучению анафилактического шока, дан краткий анализ иммунологических и патофизиологических механизмов развития анафилаксии.

Методическое пособие представляет собой практическое руководство по диагностике, лечению и профилактике анафилактического шока. При создании пособия в качестве основных названий лекарственных препаратов были использованы международные непатентованные названия, принятые Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ).

Пособие предназначено для врачей спортивной медицины, слушателей курсов повышения квалификации и студентов медицинских вузов.

© Государственное учреждение

«Научно-исследовательский

институт физической культуры

и спорта Республики Беларусь», 2007

ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

АД – артериальное давление,

АД_ср – среднее артериальное давление,

АКТГ – адренокортикотропный гормон,

АШ – анафилактический шок,

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения,

ИВЛ – искусственная вентиляция легких,

КОС – кислотно-основное состояние,

МОК – минутный объем кровообращения,

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства,

ОПСС – общее периферическое сопротивление сосудов,

ОЦК – объем циркулирующей крови,

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система,

САД – систолическое артериальное давление,

УО – ударный объем,

ЦНС – центральная нервная система,

ЧСС – частота сердечных сокращений,

ШИ – шоковый индекс,

Ag – антиген,

Ig – иммуноглобулин,

IL – интерлейкин,

pH – отрицательный десятичный логарифм концентрации водородных ионов,

R-графия – рентгенография.

ПОНЯТИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Аллергия – специфически измененная реактивность организма, которая возникает в результате предшествующего контакта с чужеродным антигеном (который в данном случае называется аллергеном).

Аллергические реакции немедленного типа развиваются в течение нескольких минут или 1–2 ч после поступления в организм антигена. Помимо анафилактического шока к ним относятся острая крапивница, отек Квинке с вовлечением жизненно важных органов (отек гортани с удушьем, отек мозга), острый бронхоспазм, острая лекарственная гемолитическая анемия, геморрагические фено­мены Артюса, Санарелли–Швартцмана.

Аллергические реакции подострого типа возникают в пределах суток: агранулоцитоз, тромбоцитопения, различные кожные аллергические проявления, иногда лихорадка.

Аллергические реакции замедленного типа развиваются в течение нескольких суток и даже через 1–2 недели после контакта с антигеном: сывороточная болезнь, аллергические васкулиты и пурпуры, воспалительные процессы в суставах, лимфатичес­ких узлах и различных внутренних органах (аллергический гепатит, нефрит, миокардит, энцефалит и др.), панцитопения, системный капилляротоксикоз, лейкопения с агранулоцитозом, реакция отторжения трансплантата.

Анафилаксия(или анафилактические реакции)определяется как немедленная генерализованная реакция, опосредованная взаимодействием антигена с иммуноглобулином (Ig E), фиксированным в тканях. Последующее высвобождение медиаторов приводит к различным системным проявлениям, включая кожные, респираторные, сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные симптомы.

Анафилактоидные реакции клинически могут быть неотличимы от указанных выше, но в них не участвуют антигенспецифические IgE–антитела.

Анафилактоидная реакция – реакция, имеющая сходную клиническую картину с анафилактическими, однако в основе имеет место неиммунный механизм развития: прямое или через активацию белков системы комплемента высвобождение гистамина и других биологически активных веществ под влиянием ксенобиотиков – мышечных релаксантов, декстранов, многих рентгеноконтрастных средств, местных анестетиков, маннита (маннитола), фуросемида, дифенгидрамина (димедрола), морфина, полимиксина (полимиксина В сульфата), содержащих кремофор ЕЛ медикаментозных средств и др. Анафилактоидные реакции и анафилактоидный шок развиваются при первом поступлении в организм чужеродного вещества. Анафилактический шок развивается только в сенсибилизированном к данному аллергену организме.

Антигены – свободные или расположенные на клетках химические вещества, индуцирующие иммунный ответ и этим меняющие иммунологическую реактивность организма.

Гаптены(неполные аллергены) – антигены, способные вступать во взаимодействие с антителами и рецепторами Т- и В-лимфоцитов, но неспособные индуцировать иммунный ответ. Это, фактически, детерминантные группы. Если его связать с носителем (в роли которого могут выступить белки плазмы, кератин кожных покровов), то гаптен становится полным антигеном.

Шок– остро развивающаяся дисфункция кровообращения, приводящая к снижению доставки кислорода и питательных веществ в соответствии с метаболическими потребностями тканей и, в случае пролонгирования, приводящая к синдрому полиорганной недостаточности и смерти. Клиницист на практике может встретиться со следующими основными разновидностями шока: гиповолемический (разновидности гиповолемического: травматический и ожоговый), кардиогенный, сосудистый (разновидности сосудистого: анафилактический и септический).

Шоковый индекс – это отношение частоты сердечных сокращений к величине систолического давления.

Побочное действие лекарств – все виды функциональных и органических проявлений, возникающих вследствие приема медикаментов, не отвечающих задачам лечения:

1. Побочные эффекты прямого действия лекарств, вытекающие из их фармакодинамики.

2. Повреждающее токсическое действие экзогенного и экзо-эндогенного типов.

3. Аллергические реакции немедленного и замедленного типов.

4. Лекарственная устойчивость (рефрактерность, антибиотикоустойчивость и др.).

5. Лекарственная зависимость – синдром отмены, синдром абстиненции (развитие тяжелых нарушений физического состояния при прекращении приема лекарств).

6. Лекарственная идиосинкразия – непредвиденные эффекты, детерминированные генетически, чаще связанные с дефицитом ферментных систем.

Комплемент – это совокупность, система разных видов белковых молекул, которые выполняют сигнальную и регуляторную роль в функционировании разных систем организма.

Крапивница (Urticaria) - аллергическая реакция немедленного типа. Характеризуется остро возникающим отеком сосочкового слоя дермы и протекает с участием иммунологического механизма. В этиологии крапивницы существенную роль играют аллергены – лекарственные, пищевые, пыльцевые, бытовые, бактериальные, грибковые, эпидермальные, яды перепончатокрылых, физические факторы и др. В организм они могут поступать путем инъекции, через желудочно-кишечный тракт, ингаляционным путем и при наружном воздействии на кожу и слизистые оболочки.

Отек Квинке (Oedema Qinkae) – ангионевротический ограниченный отек кожи, также относится к атопической форме лекарственной болезни. Морфологически это экви­валент крапивницы, однако, в отличие от нее, могут поражаться и нижележащие слои кожи, подкожной клетчатки, слизистые. Отек Квинке может быть самостоятельным или сочетаться с другими сыпями. Он развивается в течение нескольких часов и также быстро исчезает, изредка сохраняется в течение 2–3 суток, иногда может рецидивировать. У грудных детей наблюдается редко, женщины страдают в два раза чаще, чем мужчины. Отек характеризуется расширением, вплоть до пареза, капилляров с нарушением проницаемости их стенки.

Синдром Стивенса–Джонсона(синонимы: многоотверстный эрозивный эктодерматоз, дерматостоматит, слизисто-кожно-глазной синдром)– одно из проявлений непереносимости лекарств, который характеризуется поражением кожи и слизистых оболочек, локализующихся в основном вокруг естественных отверстий. Реакция на повторное введение лекарств, выраженная эозинофилия в крови, уртикарный тип высыпаний, обнаружение у части больных аутоагглютининов свидетельствуют в пользу аллергической природы данного синдрома. Некоторые авторы придают значение локальной инфекции, а также предшествующим острым бактериальным или вирусным инфекциям.

Синдром Лайелла («синдром обожженной кожи», буллезный дерматит) – крайне тяжелая форма поражения кожи, токсический эпидермальный некролизис, тотальная зудящая эритема с быстрым развитием пузырей в поверхностных слоях эпидермиса и последующей десквамацией по типу ожога II–III степени. В основе развития аллергической реакции часто лежит повышенная чувствительность организма к различным лекарственным средствам.

Терминальное состояние – переходное состояние от жизни к смерти. К терминальным состояниям относятся преагония, агония и клиническая смерть.

Умирание – процесс угасания функций организма, которое представляет собой ряд последовательных, постепенных закономерных нарушений функций и систем организма (преагония ® агония ® клиническая смерть). Именно эта последовательность и постепенность выключения функций дает время и обусловливает возможность для вмешательства с целью восстановления жизни.

ВВЕДЕНИЕ

Многие вещества, встречающиеся в повседневной жизни, могут вызывать системные аллергические реакции. Несмотря на все более углубленное понимание патофизиологии аллергии и анафилаксии в частности, неотложная помощь остается неизменной на протяжении многих лет.

Самый важный фактор риска развития аллергических реакций – наследственная предрасположенность. Однако даже за одно поколение количество людей, страдающих аллергией, значительно увеличилось. Поскольку изменения в генетическом наборе человека не могут произойти так быстро, это подтверждает, что рост частоты аллергических заболеваний обусловлен в том числе другими факторами, среди которых первостепенную роль играет рост промышленного производства, гиподинамия, ухудшение экологической обстановки, переход на продукты питания, содержащие синтетические компоненты, широкое применение в сельском хозяйстве удобрений, искусственных кормов, содержащих фармакологические препараты, ожирение.

В последнее десятилетие все чаще выявляются аллергические реакции, обусловленные приемом различных лекарственных средств (лекарственная аллергия). По разным данным медикаментозная аллергия составляет до 70 % побочных реакций, регистрируемых при лекарственной терапии. Любое лекарственное средство может вызвать аллергическую реакцию.

Параллельно с ростом общей частоты аллергических реакций различных степеней тяжести, увеличивается и частота анафилаксии, как наиболее тяжелой формы реакций гиперчувствительности. Анафилаксия может задействовать несколько систем организма и потенциально опасна для жизни в связи с возможностью развития анафилактического шока. При попадании в организм человека антигена и его взаимодействии с иммуноглобулином E, фиксированным в тканях, происходит высвобождение медиаторов, ответственных за множественные проявления, включая кожные, респираторные, сердечно-сосудистые и желудочно-кишечные симптомы. Иногда указанные изменения достигают такой степени выраженности, что диагностируется терминальное состояние именуемое анафилактическим шоком, летальность от которого составляет по данным разных авторов до 25 %.

Анафилактоидные реакции клинически могут быть неотличимы от анафилактических, но в них не участвуют антигенспецифические IgE–антитела.

ЭТИОЛОГИЯ, ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ АЛЛЕРГЕНОВ

Общеизвестно, что наследуется не конкретное проявление аллергии, а предрасположенность к аллергическим реакциям и заболеваниям. При этом имеется повышенная иммунокомпетентность, в частности, повышенная функция лимфоидной системы, ответственной за клеточную (Т-система) и гуморальную реактивность – выработку иммуноглобулинов (В-система).

Анафилактический шок (АШ) и анафилактоидные реакции чаще всего осложняют лекарственную терапию, диагностические вмешательства, укусы пчел, ос и других перепончатокрылых. Частыми причинными факторами, вызывающими АШ, являются введение препаратов группы пенициллина, метамизола (анальгина), витаминов группы В, кокарбоксилазы, прокаина (новокаина), папаверина, иммунных сывороток, укусы перепончатокрылых.

Частота АШ велика и сохраняет тенденцию к росту.

Этиологическими факторами могут быть биологические экстракты и ферменты, содержащие различные примеси в виде высокомолекулярных компонентов, трудноотделимых от основного действующего лечебного начала. Анафилактические реакции описаны при использовании препаратов инсулина, препаратов гормонов гипофиза (передней доли – кортикотропин (АКТГ), задней доли – окситоцин, демокситоцин, питуитрин, десмопрессин, терлипрессин), препараты паращитовидной железы (паратиреоидин, кальцитонин), ферментных (трипсин кристаллический, химотрипсин кристаллический) и коферментных (кокарбоксилаза) препаратов, гепарина и других лекарственных средств.

Реже АШ возникает при использовании аллергенов для диагностики и лечения аллергических заболеваний, проведении курсов активной иммунизации бактериальными и вирусными вакцинами (противогриппозной, коклюшной, тифозной вакциной, столбнячным и дифтерийным анатоксином).

Описаны случаи анафилактических реакций на прием пищевых продуктов (рыбы, яиц, молока, орехов, моллюсков и т. д.).

Аллергические реакции, в частности АШ, могут быть вызваны ужалением медоносной пчелой, осой, шмелем, шершнем (чаще встречаются реакции на ужаление пчелами и на укусы осами и реже – на ужаление шмелями и шершнями. Более вероятно, что аллергическая активность связана с ферментами, гиалуронидазой и фосфолипазой А, составляющей 20 % твердой части яда.

Внедрение в медицинскую практику новых лекарственных средств, особенно на протяжении последних 20–30 лет, сопровождается постоянным ростом числа сообщений о случаях анафилактических реакций, вызванных небелковыми соединениями. Аллергическая реакция развивается чаще при применении лекарственных средств с высокой молекулярной массой и сложной химической структурой, возможно развитие аллергии на метаболиты лекарственных средств, которые также могут выступить в роли гаптенов. Реже аллергическая реакция возникает на лекарственные средства, химическая формула которых имеет стероидную структуру: глюкокортикоиды, сердечные гликозиды, антибиотики на основе стероидной структуры – фузиданы (фузидин-натрий).

Анафилаксия, вызванная физическим усилием, представляет собой синдром, при котором анафилаксия развивается вследствие интенсивных физических нагрузок. Выраженность симптомов может варьировать от легкой крапивницы до тяжелого отека гортани и гипотензии. В некоторых случаях употребление ряда пищевых продуктов, к которым у человека отмечается аллергия, является необходимым условием развития анафилаксии после физических нагрузок. Из пищевых продуктов наиболее частой причиной аллергии являются морепродукты, а иногда их употребление за 6 часов и менее до физических нагрузок может способствовать развитию анафилактической реакции. У большинства пациентов системные реакции на физические нагрузки носят интермиттирующий характер, несмотря на одинаковый характер физических нагрузок.

Идиопатическая анафилаксия диагностируется у пациентов с неустановленной внешней причиной анафилаксии. Патогенез идиопатической анафилаксии неизвестен.

Лекарственный анафилактический шок. В генезе приобретенной лекарственной аллергии определенное значение имеет то, что лекарственные средства обладают свойствами либо полноценных антигенов, либо гаптенов, образующих полноценные антигены при связывании с сывороточными или тканевыми белками организма. Во многих случаях антигенными свойствами обладают продукты метаболизма лекарств в организме.

Развитию медикаментозной сенсибилизации способствует повторное применение одних и тех же или близких по химической структуре и антигенным свойствам препаратов. В то же время известно, что аллергические реакции могут возникать у детей, ранее не лечившихся лекарствами, в результате проникновения последних в организм ребенка через плаценту, с молоком матери или пищевыми продуктами, которые на этапах сельскохозяйственного производства обрабатывались различными препаратами – это случаи так называемой скрытой сенсибилизации, которая может сохраняться всю жизнь. Сенсибилизация к лекарствам сохраняется, как правило, в течение длительного времени. Нередко она имеет поливалентный характер, т. е. аллергические реакции возникают у больного на разные препараты. Возможна перекрестная аллергия (повышенная склонность к аллергии на препараты группы пенициллина и антибиотики цефалоспоринового ряда наблюдается у больных грибковыми заболеваниями).

АШ может развиться после применения самых разнообразных лекарств, в том числе даже антигистаминных и кортикостероидных средств. Наиболее часто лекарственная аллергия и шок возникает при введении антибиотиков, прежде всего группы пенициллина, сывороток, вакцин, ферментных препаратов и других прививочных материалов, препаратов крови и ее компонентов, в том числе и гамма-глобулина, а также местных анестетиков из группы сложных эфиров (прокаин), диуретиков (маннит, гидрохлортиазид), аминофиллина (эуфиллина), ацетилсалициловой кислоты, сульфаниламидов, витаминов группы В и особенно при одновременном применении нескольких лекарственных средств.