Естественные Синтетические аналоги (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон

Бронхообструктивный синдром

БОС- состояние, характеризующееся приступами экспираторной одышки (затруднен выдох) вследствие 3 обратимых механизмов

4 механизма бронхообструкции

1. бронхоспазм (острый механизм)

2. дискинезия (продукция густой и вязкой мокроты) – подострый механизм обратимы

3. отечность бронхиальной стенки (подострый)

4. ремоделирование бронхиальной стенки (развитие эмфиземы и пневмофиброза) – необратим

БА-хроническое воспалительное (!!!!) заболевание дыхательной системы с участием многих клеточных элементов, проявляющееся гипереактивностью трахеобронхиального дерева, кашлем, одышкой, хрипами в грудной клетке, купирующееся самостоятельно или под воздействием терапии

В основе 3 (1,2,3) механизма бронхообструкции

ХОБЛ – хроническое воспалительное неуклонно прогрессирующее заболевание трахеобронхиального дерева, проявляющееся кашлем, одышкой и формированием дыхательной и сердечной недостаточности.

В основе 3 (2,3,4) механизма бронхообструкции

Комплексная терапия бронхообструктивного синдрома состоит из применения противовоспалительных препаратов и бронходилятаторов, ЛС дополнительного действия.

Классификация

I. противовоспалительные

1. ГКС

2. мембраностабилизаторы

3. антагонисты лейкотриеновых рецепторов

4. ингибиторы 5-липоксигеназы

5. антагонист фосфолипазы

6. ПНЖК

II. Бронхолитики

1. β-агонисты

2. μ-холинолитики

3. ингибиторы фосфодиэстераз (метилксантины)

III. дополнительная (вспомогательная) группа

1. антиоксиданты (витамины А, Е С, метионин, тиосульфат натрия)

2. Н1-гистаминоблокаторы (при внелегочных проявлениях аллергии)

3. отхаркивающие

4. кетотифен (антиаллергическое действие, блокируя высвобождение гистамина и других медиаторных веществ («медленно реагирующей субстанции анафилаксии», лимфокинов) из тучных клеток, подавляя вызываемое фактором активации тромбоцитов накопление в дыхательных путях эозинофилов)

Кетотифен обладает действием как у интала + антигистаминное действие

Побочное действие сонливость, сухость во рту, обратимая тромбоцитопения

ГКС

Естественные Синтетические аналоги (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон

(гидрокортизон= кортизол, кортизон) бетаметазон и др.)

Механизм действия, фармакологические эффекты (смотри занятие по противовоспалительным препарата)

Методы введения ГКС при БА

1. парентеральный (при приступе, астматическом статусе)
2. системный (пероральный) (гормонозависимая БА)
3. ингаляционный (базовая поддерживающая терапия БА)

преимущества ингаляционных ГКС

Ø адресность доставки препарата – высокое сродство к рецепторам легких

Ø дозы меньше на 2-3 порядка, чем при системном пути введения

Ø начало действия максимально 10-14 день (плановое лечение, профилактика)

Ø высокая безопасность

Разные препараты этой группы обладают различной активностью, поэтому их биоэквивалентные дозы существенно различаются (см. таб. 1), что следует учитывать при замене одного препапата другим. Активность ингГКС зависит в первую очередь от их аффинности к рецепторам и фармакокинетических параметров (см. таб. 2)

Таблица 1

	Средние суточные дозы, мкг
низкие	средние	высокие
Беклометазон	200-500	500-1000	Более 1000
Будесонид	200-400	400-800	Более 800
Флутиказон	100-250	250-500	Более 500
Триамцинолон	400-1000	1000-2000	Более 2000

Таблица 2

	Относительная аффинность к рецепторам	Т ½, ч	Объем распределения, л/кг	Общий клиренс, л/мин	Биодоступность при приеме внутрь, %
Беклометазон	0,5**	?	?	?	?
Будесонид	9,4	2-3	2,7	0,9-1,3	3-13
Флутиказон		8-14	12,1	0,9-1,3	<2
Триамцинолон		1,5	1,3	0,7

За 1 принята афинность дексаметазона

** аффинность активного метаболита беклометазона равна 13

Фармакокинетика

Для ингаляционного применения препараты выпускают в виде аэрозолей, сухой пудры с соответствующими устройствами для их употребления, также в виде растворов или суспензий.

В легких осаждается примерно 10-30% номинальной дозы, остальная ее часть проглатывается и превращается в печени в малоактивные метаболиты. ИнгГКС могут попадать в системный кровоток, минуя печень путем частичной адсорбции в дыхательных путях

Препараты в значительной степени связываются с белками крови, быстро элиминируются из организма, поэтому выраженность системных нежелательных эффектов минимальна. Чем большей липофидльностью обладает ингГКС, тем быстрее и лучше адсорбируется на поверхности эпителия бронхов, дольше задерживается в тканях дыхательных путей, имеет большее сродство и более длительную связь со специфическими рецепторами

Флутиказон> бекламетазон=будесонид>триамцинолон

Побочные эффекты

v ротоглоточный кандидоз (в бронхи попадает только 30%, при этом 70 % в ротовую полость, возникает местный иммунодефицит. Для профилактики – ополаскивание полости рта)

Факторы риска развития кандидоза – нарушение техники использования ингалятора, пожилой возраст, частота ингаляций более 2 рпаз в день, одновременное применение а/б и/или ГКС внутрь.

v дисфония (стероидная миопатия голосовых связок)

v системные побочные эффекты (возникают при длительном приеме, возникают отсрочено, и на 1 месте на ингаляционных формах – артериальная гипертензия). Развитие системных побочных эффектов не повод для отмены препарата, назначают гипотензивные средства.

Средства доставки ингаляционных ГКС

1. аэрозоли (лекарство находится под давлением в крупных каплях синхронизировано со вдохом. Не подходит детям, ослабленным больным)

2. ингаляции (синхронизация со вдохом, подается под давлением в саленьких каплях. Не подходит детям, пожилым и ослабленным больным, также многие стесняются ингаляционного баллончика)

3. спейсеры (масочные устройства, лекарство подается под давлением в виде пудры, не синхронизировано с дыханием)

4. небулайзеры (устройство под давлением подает мелкодисперсную смесь в виде тумана, не синхронизируется с дыханием. Большой аппарат)

Противопоказания

1. гиперчувствительность

2. ТВ легких (активная стадия)

3. грибковые, бактериальные и вирусные инфекции органов дыхания

4. грибковые инфекции кожи

5. опухоли кожи

6. ТВ кожи

7. кожные проявления сифилиса

8. беременность, лактация

Ингаляционные ГКС назначают сразу, т.к. действуют через 10-14 дней и следовательно на фоне системных ГКС/ и их постепенной отмены они принимают «эстафету».