Гемартроз левого коленного сустава. Необходимо произвести пункцию сустава, наложить давящую повязку, иммобилизировать конечность, дополнительно рекомендовать холод на сустав

ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ

14. В хирургическое отделение поступил больной с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением. Дефицит ОЦК составляет 35%. В целях восполнения кровопотери показано экстренное переливание крови.

Какой необходимый минимум лабораторных исследований (проб) следует произвести, без которых гемотрансфузия недопустима?

Для исключения возможных посттрансфузионных осложнений, вызываемых антигенной несовместимостью крови донора и реципиента, перед гемотрансфузией необходимо:

а) определить группу крови реципиента и донора;

б) определить резус-принадлежность реципиента и донора;

в) провести пробу на индивидуальную совместимость крови реципиента и донора по системе АВО;

г) провести пробу на индивидуальную совместимость крови реципиента и донора по системе резус;

д) провести биологическую пробу.

15. В целях быстрого восполнения кровопотери больному перелито 1000 мл одногрупной резус-совместимой донорской крови, консервированной натрия цитратом. К концу гемотрансфузии у больного появились беспокойство, бледность кожных покровов, тахикардия, судороги мышц.

Какое осложнение возникло у больного? В чем заключается его профилактика? Какие необходимы лечебные мероприятия?

возникновение нитратной интоксикации, которая может случиться при быстром и массивном переливании крови, консервированной натрия цитратом. При медленном капельном вливании крови этого не происходит, так как цитрат в организме быстро распадается и выводится. Профилактикой цитратной интоксикации является КАПЕЛЬНОЕ (!) вливание крови и внутривенное введение 10 % раствора кальция хлорида (глюконата) по 5 мл на каждые 500 мл цитратной крови. Лечение симптоматическое.

16. Больному перед гемотрансфузией лечащий врач начал проводить биологическую пробу на совместимость

Кровь, взятая из холодильника, в течение ЗО-40 мин была выдержана при комнатной температуре. По предварительным исследованиям она совместима по АВО-системе и резус-фактору.

Внутривенно струйно по 15 мл с интервалом 3 мин введено 45 мл донорской крови. При введении последней порции у больного появились тошноту озноб, боли в пояснице, за грудиной, головокружение, пульс и дыхание участились, снизилось артериальное давление.

Что случилось? Соблюдена ли техника постановки биологической пробы? Ваши действия?

Биологическая проба проведена правильно, согласно «Инструкции по переливанию крови и ее компонентов».

Появившиеся изменения в состоянии больного свидетельствуют об индивидуальной биологической несовместимости исследуемой крови с кровью реципиента.

Переливание крови должно быть немедленно прекращено пережатием системы. Затем система для переливания отсоединяется от стоящей в вене иглы, к которой подсоединяется другая система с солевым раствором, вводятся кальция хлорид или глюконат, адреналин, сердечные препараты. Ни в коем случае нельзя удалять иглу из вены, чтобы не потерять в дальнейшем готового венозного доступа.

17. Больной с массивным скрытым внутренним кровотечением по экстренным показаниям взят в операционную. Под интубационным наркозом начато оперативное вмешательство, направленное на окончательную остановку кровотечения. В целях восполнения кровопотери во время операции возникла необходимость в переливании крови

Как провести биологическую пробу на совместимость больному, находящемуся под наркозом?

При проведении биологической пробы во время хирургической операции, когда больной находится под наркозом, изменение пульса и артериального давления может зависеть не только от переливания крови, но и от оперативного вмешательства, кровопотери, введения лекарственных средств и наркоза. Поэтому после переливания из каждого флакона первых 100 мл крови в сухую чистую пробирку с несколькими каплями гепарина берут 5 мл крови из вены больного и центрифугируют. Наличие розовой окраски плазмы (а также и учащенный пульс, и падение артериального давления) указывает на гемолиз и на то, что перелита несовместимая кровь. Если плазма имеет обычную окраску, то кровь признают совместимой и можно продолжать трансфузию.

18. Больной К., 27 лет, доставлен с ножевым ранением живота спустя 4ч с момента травмы (состояние крайне тяжелое). Пульс нитевидный, 120 ударов в минуту. Артериальное давление - 70/40 мм рт.ст. Произведена экстренная лапаротомня. В брюшной полости много жидкой крови и сгустков. По мере аспирации крови установлен источник кровотечения: сосуды брыжейки тонкой кишки. Произведен гемостаз. Повреждений полых органов не установлено.

Как поступить с собранной кровью?

Необходимо произвести реинфузию собранной крови. До ее осуществления надо выяснить, не произошло ли массивное микробное загрязнение собранной крови при повреждении органов мочевыделительной системы или желудочно-кишечного тракта и нет ли ее выраженного гемолиза. Скрытый гемолиз можно выявить пробой Гемпеля (после центрифугирования порции крови плазма не должна быть окрашена в розовый цвет).

Реинфузии подлежит кровь, излившаяся в раневые и серозные полости и находившаяся в них не более 12 часов. Собранную кровь фильтруют через 8 слоев марли. В качестве стабилизатора используют стандартные гемоконсерванты или гепарин (10 мг в 50 мл изотонического раствора натрия хлорида на 450 мл крови). Собранную кровь перед трансфузией разводят изотоническим раствором натрия хлорида в соотношении 1: 1 и добавляют 1000 ЕД гепарина на 1000 мл крови. Переливание проводят через систему для инфузии с фильтром.

19. Больная И., 31 года, группа крови 0 (I), находилась в районной больнице по поводу неполного позднего выкидыша (беременность 26-27 недель), постгеморрагической анемии и септицемии. Произведено выскабливание полости матки. Ошибочно начато переливание крови группы В (III). После введения 100 мл крови появились боль в пояснице и озноб. Трансфузия прекращена. Через 15 мин состояние больной резко ухудшилось, появились адинамия, резкая бледность кожных покровов, акроцианоз, обильный пот, потрясающий озноб. Пульс - 96 ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление - 75/40 мм рт.ст.

Какое осложнение возникло у больной? Какие лечебные мероприятия следует проводить?

У больной клиническая картина гемотрансфузионного шока II степени.

В экстренном порядке необходимо:

1) ввести сердечно-сосудистые, спазмолитические и антигистаминные средства, кортикостероиды, наладить ингаляцию увлажненного кислорода;

2) перелить реополиглюкин, гемодез, 5 % раствор натрия гидрокарбоната, 10—20 % раствор альбумина, изотонический раствор натрия хлорида;

3) ввести фуросемид, перелить 10—20 % раствор маннитола;

4) произвести двустороннюю околопочечную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому;

5) в последующем может понадобиться обменное переливание крови.

20.Больной С., 43 лет, по поводу неполного выкидыша произведено выскабливание полости матки. Одновременно, в целях купирования анемии, внутривенно перелито 300 мл крови группы В (III), тогда как у нее была определена кровь группы АВ (IV). Через сутки обнаружена олигурия: выделенная моча имела бурую окраску, содержала 1,5%белка и единичные форменные элементы. Мочевина крови - 27 ммоль/л. Гемоглобин - 56 г/л. Состояние больной тяжелое она сонлива, адинамична. Кожные покровы бледные. Жалуется на тошноту, рвоту. От больной исходит уринозный запах. Пульс - 84 удара в минуту. Артериальное давление - 140/85 мм рт.ст. Симптом Пастернацкого слабоположительный с обеих сторон. При контрольной перепроверке у больной оказалась группа крови О(I). Какое осложнение развилось у больной? Ваши действия?

У больной после переливания иногруппной крови развился синдром острой почечной недостаточности. Ей следует ограничить прием жидкостей, назначить бессолевую диету с ограничением белка, внутривенно ввести 10 % раствор глюкозы 400—600 мл с инсулином (1 ЕД инсулина на 4 г сухого вещества глюкозы), раствор натрия бикарбоната, анаболические гормоны (метандростенолон, тестостерона пропионат и др.), витамины С, Р, группы В, никотиновую кислоту, кальция хлорид. При тошноте и рвоте промывают желудок и кишечник. Больная должна быть в экстренном порядке консультирована врачом-специалистом по гемодиализ

ТРАВМАТОЛОГИЯ

21. Мужчина, 26 лет, на работе был прижат бортом машины к эстакаде. Жалуется на боли в области таза, невозможность помочиться. Состояние пострадавшего тяжелое. Кожные покровы бледные. Пульс - 116 ударов в минуту, слабого наполнения. Артериальное давление - 90/55 мм рт.ст. Живот мягкий болезненный над лоном. Притупления перкуторного звука в отлогих местах не отмечается. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Симптом "прилипшей пятки" справа положительный. При легком сдавливании таза с боков больной отмечает усиление болей. Вы - врач скорой помощи.

Ваш предположительный диагноз? Какой объем первой врачебной помощи Вы окажете пострадавшему?

У больного имеются явные признаки перелома костей таза с повреждением мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, анемии и шока.

При переломах костей таза, особенно множественных, в забрюшинное пространство истекает большое количество (1—2 и более литров) крови. Кроме того, раздражение нервных сплетений, узлов и нервных окончаний области таза, боль ведут к развитию шока. Пострадавшему необходимо ввести обезболивающее (промедол, омнопон или морфин). Осторожно уложить его на носилки в положении «лягушки»: под согнутые и разведенные колени подложить валики, сделанные из свернутого одеяла, телогреек и т. д. Это положение обеспечивает расслабление мышц таза, уменьшая боли в области перелома, и препятствует дальнейшему смещению отломков. В машине скорой помощи надо наладить внутривенное вливание противошоковых кровезаменителей (полиглюкин и др.). Больной транспортируется в специализированное (травматологическое) лечебное учреждение.

22. Молодая женщина во время мытья окна выпала из него. Падение произошло с высоты второго этажа,

Жалуется на боли в верхнепоясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при попытке сесть или повернуться на бок. Активные движения в суставах нижних конечностей сохранены. Пальпаторно отмечается болезненность при надавливании на остистый отросток первого поясничного позвонка.

Ваш предварительный диагноз? Какой объем первой помощи необходимо оказать больной?

компрессионный перелом первого поясничного позвонка.

Пострадавшей при возможности надо ввести обезболивающее и организовать доставку в лечебное учреждение, уложив ее на спину или на живот. Если больная лежит лицом вниз, не следует поворачивать ее на спину, а осторожно (существует опасность вторичного повреждения спинного мозга!) приподняв, уложить на мягкие носилки с подложенными под голову руками. Больную можно транспортировать на щите или носилках с твердым покрытием в положении на спине, подложив под поясничный отдел позвоночника реклинирующий валик в целях создания гиперлордоза.

23. Мальчик, 13 лет, играя в хоккей, упал на ладонь отведенной правой руки. Беспокоят боли в нижней трети предплечья. При осмотре отмечаются припухлость в области лучезапястного сустава и дистальной трети предплечья, болезненность, деформация, ограничение пронации-супинации предплечья и движений в лучезапястном суставе. Боли усиливаются в проекции нижней трети лучевой кости при осевой нагрузке на предплечье.

Какой объем первой помощи должен быть оказан пострадавшему? Какие дополнительные диагностические и лечебные мероприятия необходимо выполнить в травматологическом пункте?

перелома в нижней трети лучевой кости правого предплечья. В плане оказания первой помощи необходимо иммобилизировать правую верхнюю конечность, например, шиной Крамера от кончиков пальцев до средней трети плеча при согнутой под прямым углом в локтевом суставе конечности.

В травмотологическом пункте выполняются рентгеноснимки нижней трети правого предплечья (обязательно в двух проекциях!).

При подтверждении перелома лучевой кости со смещением необходимо произвести репозицию отломков и наложить тыльную гипсовую лонгету от середины плеча до фаланг пальцев при согнутом под прямым углом предплечье в среднем между пронацией и супинацией положении.

В первые двое суток в связи с возможным нарастанием отека и нарушением кровоснабжения конечности необходимо наблюдать за ребенком, чтобы вовремя продольно разрезать бинт, фиксирующий лонгету, и раздвинуть ее края.

24. В стационар поступил больной с уточненным диагнозом; закрытый винтообразный перелом обеих костей левой голени в средней трети.

Какой вид лечения рациональнее применить?

ввести в места переломов 20—25 мл 2 % раствора новокаина и выполнить скелетное вытяжение.

25. Больной М., 50 лет, поскользнувшись, упал на ступеньках крыльца, ударился правым бедром.

Жалуется на боли в бедре. Встать не может. Правая нижняя конечность короче левой на 5 см., стопа ротирована кнаружи. Пульс на правой тыльной артерии стопы удовлетворительного наполнения. Бедро увеличено в объеме, деформировано, пальпация его болезненна в средней трети. Здесь же определяется ложная подвижность.

Ваш клинический диагноз? Каковы должны быть действия врача скорой помощи?

закрытого перелома диафиза правого бедра со смещением отломков по длине.

В целях обезболивания и профилактики шока пострадавшему следует ввести подкожно 1—2 мл 1 % раствора морфина, 2 мл 20 % раствора камфоры. Конечность надо шинировать шиной Дитерихса или шинами Крамера. При шинировании бедра необходима иммобилизация всех трех крупных суставов: тазобедренного, коленного и голеностопного. При шинировании шинами Крамера нужно две из них связать между собой, чтобы сделать одну длиной от подмышечной впадины до пятки. Затем подготовленные шины накладывают таким образом: длинную по наружной, а короткую — по внутренней поверхности ноги. Шины плотно прибинтовывают к ноге пострадавшего поверх одежды.

Больного на носилках необходимо доставить в лечебное учреждение.

26. В приемный покой больницы обратился мужчина 67 лет с жалобами на боли в обоих височно-нижнечелюстных суставах, которые появились во время зевоты.

При осмотре рот больного открыт, зубы соприкасаются лишь в области маляров, подбородок выпячивается вперед, щеки уплощены, жевательные мышцы напряжены.

Ваш диагноз? Какую помощь и как необходимо оказать больному?