Форма опросного лист (анкеты) пользователя

Уважаемые жильцы!

Администрацией планируется в вашем доме улучшить работу системы отопления и горячего водоснабжения.

Просим вас оказать содействие в проведении обследования вашего дома и заполнить настоящую анкету.

Номер квартиры указывать не требуется, анкета является анонимной.

Ваши ответы помогут улучшить теплоснабжение в вашем доме уже в будущем году, а впоследствии постепенно решить эту проблему и для других домов.

Анкету просьба передать в ________________________________

Рис.

	Количество комнат в вашей квартире
	Этаж
	Количество постоянно проживающих
	Домашние животные: кошка собака другое
	Фактическая температура воздуха в квартире зимой	...°С
	Желаемая вами температура воздуха в квартире зимой	...°С
	Используете ли вы дополнительные меры для повышения температуры воздуха зимой:
	заклейка притворов окон	ДА НЕТ
	включение электроотопительных приборов	ДА НЕТ
	увеличение числа секций отопительных батарей	ДА НЕТ
	обогрев газовой плитой	ДА НЕТ
	наполнение ванны горячей водой для отопления:
	часто иногда никогда
	другое (напишите)
	Хорошо ли работает система вытяжной вентиляции из кухни, ванной, туалета	ДА НЕТ
	Курят ли в вашей семье	ДА НЕТ
	Как часто вы пользуетесь форточками зимой для проветривания квартиры: постоянно преимущественно ночью во время сна для проветривания после приготовления пищи, курения очень редко никогда
	Бывают ли случаи, когда вашу квартиру перетапливают: иногда осенью иногда весной никогда другое
	Пользуетесь ли вы кранами на отопительных приборах для регулирования отопления:
	часто иногда никогда это невозможно
	Много ли у вас в квартире электрических приборов, которыми вы обычно пользуетесь:
	телевизор радиоприемник магнитофон электрочайник стиральная машина холодильник печь СВЧ другое
	Были ли за последние 2 года перерывы зимой:
	в отоплении в горячей воде
	Сколько раз за последний год болели вы и члены вашей семьи заболеваниями, которые вы связываете с низкой температурой воздуха в квартире зимой:
	не болели болели 1-2 раза болели раз (сколько?)
	Отключают ли у вас горячую воду: весной летом осенью
	Если ДА, то на какой срок: неделя 2 недели месяц более месяца
	Устраивает ли вас температура горячей воды: ДА НЕТ
	Устраивает ли вас напор горячей воды: ДА НЕТ
	Напор горячей воды колеблется в течение суток: утро день вечер
	Вы или члены вашей семьи обращались с просьбами или жалобами
	по вопросам: отопления: ДА НЕТ
	горячего водоснабжения: ДА НЕТ